INFECÇÃO

DO TRATO
URINÁRIO
Dr. Daniel Carvalho Ribeiro

Disciplina: Urologia
 Classificação das
Infecções do Trato Urinário
Figure 2.2 shows a summary of the additive parameters that make up an individual class of UTI.

Figure 2.2: Additive parameters of UTI classification and severity assessment

Clinical presentation
Grade of severity
UR: Urethritis
CY: Cystitis
Risk factors ORENUC
1: Low, cystitis
PN: Pyelonephritis Pathogens
2: PN, moderate
US: Urosepsis O: No RF
3: PN, severe, established
MA: Male genital glands R: Recurrent UTI RF
4: US: SIRS Species
E: Extra urogenital RF
5: US: Organ dysfunction
N: Nephropathic RF
6: US: Organ failure Susceptibility grade
U: Urological RF
C: Catheter RF

EAU guidelines on Urological Infections; 2018

Potencial de gravidade
• ITU não-complicada

• ITU complicada

• Sepse

• Prostatite, epidimite, orquite

EAU guidelines on Urological Infections; 2018

Nã o-complicada X Complicada
• Não-complicada
• Cistite ou pielonefrite, em adultos saudáveis, sem
fatores que podem aumentar o risco de complicações
ou falha terapêutica.

• Complicada
• Cistite ou pielonefrite, associada a condição que
aumenta o risco ser adquirida ou haver falha
terapêutica

EAU guidelines on Urological Infections; 2018

ITU Complicada
• Fatores para ITU complicada:

• Presença de sondas (cateteres, splints ou CIL)

• Residuo pós-miccional superior a 100ml
• Uropatia obstrutiva de qualquer etiologia
• Refluxo vesicoureteral
• Derivações urinárias
• Lesões do urotélio por agentes químicos ou radiação
• Peri-operatório, uso recente de Atb, Origem Hospitalar
• IRC e transplante, diabetes e imunodeficiência
• Paciente Idoso
• Sexo masculino
• Itu em Crianças
• Gestação
EAU guidelines on Urological Infections; 2018
Resistência bacteriana
• Espectro microbiano da cistite não-complicada

• E. Coli: 75% - 95%

• Staphylococcus saprophyticus: 5-10%
• Ocasionalmente: Proteus mirabilis e Klebsiella
pneumoniae

Guideline Infec:on Deasease Society of

America (IDSA); Clin Infect Dis. (2011) 52 (5).
Resistência bacteriana
Conhecer os valores estimados de resistência aos
antibióticos

OTIMIZAR A TERAPIA EMPÍRICA

(iniciada antes da obtenção do resultado urocultura)
Resistê ncia bacteriana
estimada para Escherichia coli

• Sulfametoxazol-Trimetoprim: superior a 20% na

maioria das regiões

• Fluorquinolonas: <10%

• Nitrofurantoína e fosfomicina: <10%

Guideline Infection Deasease Society of

America (IDSA); Clin Infect Dis. (2011) 52 (5).
Danos colaterais

• Efeitos ecológicos adversos da terapia antibiótica

• Seleção de organismos resistentes

• Colonização por agentes multi-resistentes

• Principais: cefalosporinas e fluorquinolonas

Guideline Infec:on Deasease Society of

America (IDSA); Clin Infect Dis. (2011) 52 (5).
Danos colaterais
• Quinolonas, sulfametoxazol-trimetoprim,
ampicilina, cefalosporina:
• maior efeito intestinal à bactérias resitentes

• Fosfomicina e nitrofurantoína: menores efeitos

sobre flora bacteriana intestinal normal

Guideline Infec:on Deasease Society of

America (IDSA); Clin Infect Dis. (2011) 52 (5).
Danos colaterais
• Exemplos de padrões observados de resistência de
acordo com antibiótico utilizado:

• Cefalosporinas: Enterococus vancomincina-resitentes;

Klebsiella ESBL; Acinetobacter B-lactamase +;
Clostridium difficile

• Fluorquinolonas: S. aureus metacilina-resistente; Gram

negativo resistente à quinolona (Pseudomonas)

Guideline Infection Deasease Society of

America (IDSA); Clin Infect Dis. (2011) 52 (5).
Danos colaterais
• O que significa ESBL ?

• ESBL à betalactamases de espectro ampliado

• Betalactamases à hidrolizam o anel lactâmico das penicilinas,

cefalosporinas e monobactâmicos (Aztreonam)

• Maiores produtoras à E. coli e Klebsiella

• Tratamento à Carbapenêmicos (imipenem, meropenem),

Acido clavulânico, Sulbactam e Tazobactam

Sousa Jr, M.A.. NwesLab (63): 2004.

Abordagem da ITU de acordo
com o potencial de gravidade
Abordagem da
ITU não-complicada

CISTITE

PIELONEFRITE
Cistite não-complicada

• O diagnóstico é clínico
• disúria, frequência e urgência
• descarga vaginal à suspeitar de DST associada

• Fita urinária é uma alternativa razoável pois tem

baixo falso negativo
• LE e nitrito negativos praticamente descartam ITU

EAU guidelines on Urological Infections; 2013

Cistite nã o-complicada

• Urocultura para todos os quadros suspeitos?

• Urocultura NÃO deve ser realizada de rotina (apenas

suspeita de pielonefrite, ITU repetição ou não
melhora)

EAU guidelines on Urological Infections; 2013

Cistite nã o-complicada

• Exames de imagem para todos os quadros

infecciosos?

• NÃO, sugerido para homens e indivíduos que não

respondem à terapia inicial

EAU guidelines on Urological Infections; 2013

Tratamento da
Cistite não-complicada
• ATB empírico, como escolher?

• Conhecer espectro e susceptibilidade

• Tolerância
• Efeitos adversos / danos colaterias
• Custos
• Disponibilidade
 Cotrimoxazole 160/800 mg bid for 3 days or trimethoprim 200 mg for 5 days should only be
considered as drugs of first choice in areas with known resistance rates for E. coli of < 20% (14,15) (LE: 1b,

Tratamento da
GR: B).

Alternative antibiotics are ciprofloxacin 250 mg bid, ciprofloxacin extended release 500 mg qd, levofloxacin

Cistite nã o-complicada

250 mg qd, norfloxacin 400 mg bid, and ofloxacin 200 mg bid, each as a 3-day course (16) (LE: 1b, GR: B).
However, adverse effects have to be considered (Table 3.1).

Table 3.1: Recommended antimicrobial therapy in acute uncomplicated cystitis in otherwise healthy
premenopausal women

Antibiotics Daily dose Duration of therapy

Fosfomycin trometamol° 3 g SD 1 day
Nitrofurantoin 50 mg q6h 7 days
Nitrofurantoin macrocrystal 100 mg bid 5-7 days
Pivmecillinam* 400 mg bid 3 days
Pivmecillinam* 200 mg bid 7 days
Alternatives
Ciprofloxacin 250 mg bid 3 days
Levofloxacin 250 mg qd 3 days
Norfloxacin 400 mg bid 3 days
Ofloxacin 200 mg bid 3 days
Cefpodoxime proxetil 100 mg bid 3 days
If local resistance pattern is known (E. coli resistance < 20%)
Trimethoprim-sulphamethoxazole 160/800mg bid 3 days
Trimethoprim 200 mg bid 5 days

°not available in all countries.

EAU guidelines on Urological Infections; 2013
*available only in Scandinavia, the Netherlands, Austria, and Canada.
Tratamento da
Cistite não-complicada

ESQUEMAS TERAPÊUTICOS
Tratamento da
Cistite não-complicada

• Nitrofurantoína 100mg 12/12h por 5 dias

• Mínima resistência
• Efeitos colaterais e eficácia comparados com
sulfametoxazol-trimetoprim

Guideline Infection Deasease Society of

America (IDSA); Clin Infect Dis. (2011) 52 (5).
Tratamento da
Cistite não-complicada

• Fosfomicina 3g dose única

• Mínima resistência e efeitos colaterais

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America (IDSA); Clin Infect Dis. (2011) 52 (5).
Tratamento da
Cistite não-complicada

• B-lactâmicos (cefaclor, cefalexina) por 3-7 dias

• Quando outros agentes não podem ser usados

• Menor eficácia e mais efeitos colaterias

Guideline Infection Deasease Society of

America (IDSA); Clin Infect Dis. (2011) 52 (5).
Tratamento da
Cistite não-complicada

• Amoxicilina e ampicilina

• Não usar como empírico devido baixa eficácia

• Alta resitência

Guideline Infection Deasease Society of

America (IDSA); Clin Infect Dis. (2011) 52 (5).
Tratamento da
Cistite nã o-complicada

• Sulfametoxazol-trimetoprim 160/800mg 12/12h por

3 dias

• Em caso de cepa susceptível

• Não recomendado para tratamento empírico

Guideline Infection Deasease Society of

America (IDSA); Clin Infect Dis. (2011) 52 (5).
Tratamento da
Cistite nã o-complicada

• Fluorquinolonas (cipro, norfloxa, levo) por 3 dias

• Deveriam ser reservados para pielonefrites

• Resistência crescente

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America (IDSA); Clin Infect Dis. (2011) 52 (5).
Pielonefrite aguda
não-complicada
• Febre e dor lombar

• Urocultura positiva

• Investigação com imagem para descartar obstrução

ou abcesso (US / CT)

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America (IDSA); Clin Infect Dis. (2011) 52 (5).
Sepse , reconhecer !!!
• Pode estar presente em:
• ITU complicada
• ITU não-complicada

• Reconhecer sinais de sepse (2 ou mais fatores de

SIRS):
• Tempertura >38oC ou <360C
• Frequencia cardíaca > 90bpm
• Frequencia respiratória > 20rpm ou PaCO2 <32mmHg
• Leucograma > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3 ou
>10%bastões

EAU guidelines on Urological Infec:ons; 2013

 Pielonefrite aguda
não-complicada
Table 3.2: Recommended initial empirical antimicrobial therapy in acute uncomplicated pyelonephritis in
otherwise healthy premenopausal women

I. Oral therapy in mild and moderate cases

Antibiotics Daily dose Duration of therapy Reference
Ciprofloxacin1 500-750 mg bid 7-10 days (21)
Levofloxacin1 250-500 mg qd 7-10 days (27)
Levofloxacin 750 mg qd 5 days (22,23)
Alternatives (clinical but not microbiological equivalent efficacy compared with fluoroquinolones):
Cefpodoxime proxetil 200 mg bid 10 days (25)
Ceftibuten 400 mg qd 10 days (24)
Only if the pathogen is known to be susceptible (not for initial empirical therapy):
Trimethoprim-sulphamethoxazole 160/800 mg bid 14 days (21)
Co-amoxiclav2,3 0.5/0.125 g tid 14 days
1lower dose studied, but higher dose recommended by experts.
2not studied as monotherapy for acute uncomplicated pyelonephritis.
3mainly for Gram-positive pathogens.

EAU guidelines on Urological Infections; 2013

II. Initial parenteral therapy in severe cases
Abordagem da
ITU Complicada

CISTITE

PIELONEFRITE
ITU Complicada
• Forma de encarar o problema, dependerá dos
fatores complicadores:

Foram completamente eliminados ?

EAU guidelines on Urological Infections; 2013

 ITU Complicada
1o Passo: Tratamento empı́rico
Table 4.2: Antimicrobial treatment options for empirical therapy

Antibiotics recommended for initial empirical treatment

Fluoroquinolones
Aminopenicillin plus a BLI
Cephalosporin (Groups 2 or 3a)
Aminoglycoside
Antibiotics recommended for empirical treatment in case of initial failure, or for severe cases
Fluoroquinolone (if not used for initial therapy)
Ureidopenicillin (piperacillin) plus BLI
Cephalosporin (Group 3b)
Carbapenem
Combination therapy:
- Aminoglycoside + BLI
- Aminoglycoside + fluoroquinolone
Antibiotics not recommended for empirical treatment
Aminopenicillins, e.g. amoxicillin, ampicillin
Trimethoprim-sulphamethoxazole (only if susceptibility of pathogen is known)
Fosfomycin trometamol
BLI = β-lactam inhibitor EAU guidelines on Urological Infections; 2013
ITU de repetição
ITU na gravidez
Propedêutica na
Infecção Urinária de Repetição

• Deve ser subclassificada:

• Não-resolvida: Não há melhora dos sintomas, não há

negativação da urocultura.

• Persistente: após cultura negativa, mesmo agente, em

curtos intervalos de tempo

• Reinfecção: após cultura negativa, mesmo agente após

longos períodos ou novos agentes.
Campbell-Walsh Urology
Propedêutica na
Infecção Urinária de Repetição

• Anamnese:

• Ingesta hídrica
• ITU relacionada ao coito
• Corrimento vaginal
• Cirurgia vaginal
• Métodos anticonceptivos
• Disfunção miccional
• Litíase

EAU guidelines on Urological Infec:ons; 2013

Propedêutica na
Infecção Urinária de Repetição

• Exame físico:
• Trofismo vaginal
• Alterações anatômicas (divertículo uretral)

• Exames de imagem:
• Não é recomendado de rotina, pois a maioria
apresenta trato urinário normal
• Ponderar de acordo com sintomas e perfil bacteriano

EAU guidelines on Urological Infections; 2013

Propedêutica na
Infecção Urinária de Repetição
• Prevenção (após urocultura estar negaava):

• Mudanças comportamentais

• Medidas não-an&bió&cas

• ATB profiláqco conrnuo ou pós-coito apenas após a

falha das medidas não an&bió&cas e comportamentais
(NE4 GR B)

EAU guidelines on Urological Infections; 2013

Propedêutica na
Infecção Urinária de Repetição
• Medidas não-an&bió&cas:

• Imunoaqvos (Uro-Vaxon) NE1a; GR B

• Cranberry NE1b; GR C

• Probióqcos (lactobacilos) NE4; GR C

• Estrogênio Tópico

EAU guidelines on Urological Infections; 2018

ITU na Gravidez
• Comum

• Quinolonas, tetraciclinas e trimetoprim são contra-indicados

no 1o trimestre

• 20-40% das mulheres com bacteriúria assintomática irão

desenvolver pielonefrite

• Tratamento da bacteriúria assintomática reduz o risco de

pielonefrite (NE 2; GR a)

• BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA DEVE SER TRATADA NA

GRAVIDEZ

EAU guidelines on Urological Infections; 2018

Asymptomatic bacteriuria detected during pregnancy should be eradicate

ITU na Gravidez
(LE: 1a, GR: A). Acute cystitis should be adequately treated. Recommende
Table 3.5.
Tratamento da Cistite
Table 3.5: Treatment regimens for asymptomatic bacteriuria and cysti

Antibiotics Duration of therapy Comm

Nitrofurantoin (Macrobid®) 100 mg q12 h, 3-5 days Avoid
Amoxicillin 500 mg q8 h, 3-5 days Increa
Co-amoxicillin/clavulanate 500 mg q12 h, 3-5 days
Cephalexin (Keflex®) 500 mg q8 h, 3-5 days Increa
Fosfomycin 3 g Single dose
Trimethoprim q12 h, 3-5 days Avoid
G6PD = glucose-6-phosphate dehydrogenase

3.6.5 Duration of therapy EAU guidelines on Urological Infections; 2018

pregnancy, provided symptoms are mild and close follow-up is feasible (45) (LE: 1b, GR: A). Recommen

ITU na Gravidez
parenteral antibiotic regimens are shown in Table 3.6 (45,46). After clinical improvement parenteral thera

Tratamento da Pielonefrite
Table 3.6: Treatment regimens for pyelonephritis in pregnancy

Antibiotics Dose
Ceftriaxone 1-2 g IV or IM q24 h
Aztreonam 1 g IV q8-12 h
Piperacillin-tazobactam 3.375-4.5 g IV q6 h
Cefepime 1 g IV q12 h
Imipenem-cilastatin 500 mg IV q6 h
Ampicillin + 2 g IV q6 h
Gentamicin 3-5 mg/kg/day IV in 3 divided doses

3.6.9 Complicated UTI EAU guidelines on Urological Infec:ons; 2018

ITU na Gravidez
Profilaxia na ITU recorrente

• Cefalexina 125-250mg / Nitrofurantoína 50mg dia

• Profilaxia pós-coito é uma alternativa

EAU guidelines on Urological Infections; 2018