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Abordagem sindrômica

das DSTs

Módulo: Prática na atenção primária


6º Período Medicina Funorte

Wilandell Rocha
Médico de Família e Comunidade
2-2017
• EPIDEMIOLOGIA:

• OMS (2013): mais de um milhão de pessoas adquirem


uma IST diariamente.

• Anualmente:
 500 milhões de pessoas adquirem uma das IST
curáveis (gonorreia, clamídia, sífilis e tricomoníase).
 530 milhões infectadas com o vírus do herpes genital
(HSV-2, do inglês Herpes Simplex Virus tipo 2).
 290 milhões de mulheres infectadas pelo HPV.

• Rápido aumento da resistência da Neisseria


gonorrhoeae aos antibióticos, reduzindo as opções de
tratamento.
• PREVENÇÃO E PROMOÇÃO DE SAÚDE:

• Estratégia de PREVENÇÃO COMBINADA: adoção do


máximo de medidas simultaneamente:

 Informação/educação em saúde de qualidade


 Oferta de preservativo masculino na rede
 Melhor acesso aos serviços de saúde
 Prevenção da transmissão vertical do HIV, sífilis e
hepatites virais
 Vacinação para HBV e HPV**
 Triagem para IST em populações-chave (HSH,
profissionais do sexo, travestis/transexuais e pessoas que
usam drogas).

**Meninas de 9 a 14 anos; meninos de 12 a 13 anos. 2 Doses (0 e 6m).


• PREVENÇÃO E PROMOÇÃO DE SAÚDE:

 Profilaxia pós-exposição ao HIV, quando indicada


 Profilaxia pós-exposição às IST em violência sexual
 Testagem de rotina para diagnóstico de HIV, sífilis e HBV
durante o pré-natal, conforme recomendado pelo MS.
 Tratamento das infecções identificadas.
 Condutas baseadas em fluxogramas/abordagem
sindrômica padronizada.
 Ênfase na adesão ao tratamento.
 Comunicação, diagnóstico e tratamento das parcerias
sexuais (mesmo que assintomáticas).
 Notificação das IST, conforme a Portaria nº 1.271/2014.
• VANTAGENS DA ABORDAGEM SINDRÔMICA:

• Manejo rápido de casos, já no primeiro contato do


paciente com o sistema de saúde.
• Maior cobertura de tratamento, haja visto que é
executado na atenção primária.
• Oportunidade de introdução de medidas
preventivas e de promoção à saúde.
• Inclui a oferta da sorologia para sífilis, hepatites e
para o HIV.
• Redução de morbidade.
• Satisfação da clientela.
• Padronização do tratamento, sistema de
referência e notificação.
• DESVANTAGENS:

• Utilização de antimicrobianos para tratamento de


mais de uma doença em pacientes com apenas uma
patologia ou até sem uma infecção passível de
tratamento:

 Aumento do Custo do tratamento;


 Pressão seletiva para desenvolvimento de cepas
resistentes.
• Úlcera Genital:
• Úlcera Genital:

* Em casos de herpes, tratar sífilis se VDRL ou RPR forem reagentes, o que será visto no retorno.
** Se forem lesões ulcerosas múltiplas e soroprevalência de herpes for igual ou maior que 30% na região, deve-se tratar
herpes concomitantemente à sífilis e cancro mole.
• Úlcera Genital:
1. Herpes
Primeira infecção – Aciclovir* 200 mg/cp – 2 cp VO -
8/8h, por 7 a 10 dias.

Recorrências – Aciclovir 200 mg/cp – 2 cp VO - 8/8h, por


5 a 7 dias.

Tratamento tópico – Aciclovir 5% creme (adjuvante, baixa evidência


científica).

Recorrência ≥ 6 episódios/ano**:
Aciclovir 200 mg/cp – 2 cp VO - 12/12h, por 6 meses, até 2
anos.
* Aciclovir pode ser usado em qualquer trimestre da gestação.
**Investigar fatores sistêmicos: DM, HIV, imunossupressão, uso de corticoides.
• Úlcera Genital:
2. Sífilis e Cancro Mole/Cancroide
1º Opção: Penicilina Benzatina 1.200.000 UI – 2 amp.
IM (uma em cada glúteo) – Dose Única e Azitromicina 500
mg/cp – 2 cp VO – Dose Única
OU Ceftriaxona 500mg – 1 amp IM, DU (substituindo a
azitromicina).
2º Opção: Penicilina Benzatina 1.200.000 UI – 2 amp.
IM (uma em cada glúteo) Dose Única e Ciprofloxacina 500
mg/cp – 1 cp VO 12/12 h – por 3 dias (contra-indicado em
gestantes, nutrizes e menores de 12 anos)

Em caso de alergia às Penicilinas:


Eritromicina (estearato) 500 mg/cp – 1 cp VO – 6/6 h – por
15 dias
• Úlcera Genital:
3. Donovanose* e LGV**

1ª Opção: Doxiciclina 100 mg/cp – 1 cp VO – 12/12 h até


cura clínica (no mínimo por 3 semanas)

2ª Opção: Sulfametoxazol / trimetroprim (800 mg + 160


mg) – 1 cp VO – 12/12h até cura clínica (no mínimo por 3
semanas)
OU
Azitromicina 500 mg, 2 cp, VO, 1x/semana, por pelo menos
três semanas, ou até a cicatrização das lesões.

*Suspeitar quando úlcera persistente > 4 semanas de evolução.


**Suspeitar quando houver linfadenite inguinal supurativa, elefantíase
genital.
• Corrimento uretral/cervical:
• Corrimento uretral/cervical:
Corrimento Cervical:
Ao exame especular:
Sinais de Cervicite com
Mucopus/Teste do
Cotonete/ Friabilidade/
Sangramento do Colo
• Corrimento Uretral/Cervical:

1. Gonorréia e Clamídia

1ª Opção: Ciprofloxacina 500 mg/cp – 1 cp VO – dose única (deve se


evitar o uso em MG, RJ e SP) E Azitromicina 500 mg/cp – 2 cp VO – dose
única.

**2ª Opção: Ceftriaxona 500 mg – 1 amp IM – dose única E


Azitromicina 500 mg/cp – 2 cp VO – dose única.

**Gestantes, nutrizes e menores de 12 anos


Ceftriaxona 500 mg – IM – dose única e Eritromicina (estearato) 500
mg/cp – 1 cp VO 6/6h – 7 dias.
• Corrimento
vaginal sem
microscopia
• Corrimento vaginal com microscopia
• Corrimento Vaginal:
1. CANDIDÍASE
1ª Opção: Miconazol creme 2% OU Nistatina 100.000UI, via
vaginal, 1 aplicação (à noite) por 7 dias.
2ª Opção: Fluconazol 150mg/cp, 1 cp VO - dose única.
• Em casos de infecções recorrentes usar a 2a opção.

Gestantes e Lactantes*
Miconazol creme 2%, via vaginal, 1 aplicação (à noite) por 7
dias.
*Não deve ser usado tratamento sistêmico.
Recorrência ≥ 4 episódios/ano*:
• Fluconazol 150 mg, VO, dias 1, 4 e 7, seguido de manutenção:
1xsemana, por 6 meses.
*Investigar fatores sistêmicos: DM, HIV, imunossupressão, uso de
corticoides.
• Corrimento Vaginal:
2. VAGINOSE BACTERIANA e TRICOMONÍASE*
1ª Opção: Metronidazol 400 mg/cp - 5 cp VO - dose única OU
Tinidazol 500 mg/cp – 4 cp VO - dose única.
2ª Opção: Metronidazol 250 mg – 2 cp VO, 12/12h, por 7 dias OU
Metronidazol gel vaginal 100 mg/g, um aplicador via vaginal, à noite ao
deitar-se, por 5 dias.
Gestantes e Puérperas
1º trim: Clindamicina** 300 mg, VO, 12/12h, por 7 dias.
Após 1º trim: Metronidazol 250 mg/cp - 1 cp VO 8/8h, por 7 dias.
Recorrência ≥ 4 episódios/ano:
Metronidazol 250 mg, 2 cp VO, 12/12h, por 10 a 14 dias OU
Metronidazol gel vaginal 1xdia por 10 dias, seguido manutenção com 2
aplicações semanais, por 4 a 6 meses.

*Tricomoníase: deve se tratar as parcerias sexuais.


**Não é recomendado para tricomoníase.
• Dor Pélvica de início Recente/DIP

/ambulatorial
• DIP Leve:
1. DIP leve:*
(sem sinais de peritonismo ou febre e comprometimento
sistêmico grave).

1ª Opção: Ceftriaxona 500 mg – IM – dose única e


Doxiclina 100 mg/cp – 1 cp VO 12/12 h – 14 dias e
Metronizadol 250 mg/cp – 2cp VO 12/12 h – 14 dias.

2ª Opção: Cefotaxima 500 mg – IM – dose única e


Doxiclina 100 mg/cp – 1 cp VO 12/12 h – 14 dias e
Metronizadol 250 mg/cp – 2cp VO 12/12 h – 14 dias.

*Reavaliar paciente a cada 24-48h.


• Verrugas anogenitais - HPV
• Verrugas anogenitais - HPV
• Verrugas anogenitais - HPV

• Ácido tricloroacético (ATA) a 80%-90% (solução):


É um agente cáustico que promove destruição dos condilomas
pela coagulação química de seu conteúdo proteico.
Aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar
secar, quando a lesão esbranquiçar. Aplicação 1x/sem por até
oito a 10 semanas. Se o paciente apresentar dor intensa, o
ácido pode ser neutralizado com sabão, bicarbonato de sódio
ou talco. Pode ser usado durante a gestação.
• Exérese cirúrgica: grandes lesões, necessidade de
biopsia.
• Eletrocauterização.
• Podofilina a 10%-25%. Nefro e cardiotóxica em grande
quantidade, contraindicada na gestação.
• Crioterapia.
• PARCEIRO:
• São consideradas parcerias sexuais, para fins de
comunicação, aqueles(as) com as quais a pessoa infectada
tenha se relacionado sexualmente, conforme a descrição
abaixo:

 Tricomoníase: parceria atual.

 Corrimento uretral ou infecção cervical ou DIP:


nos últimos dois meses.

 Úlceras: nos últimos três meses.

 Sífilis secundária: nos últimos seis meses.

 Sífilis latente: no último ano.


• PARCEIRO:

Parceiro de pessoa com IST (procura espontânea ou


por convocação):

Aconselhamento;
Oferta de Sorologias (Sífilis, HIV, Hepatites B e C);
Oferta e orientação de uso de preservativo;

Avaliar quadro clínico e Tratar conforme evidências clínicas


e/ou das parcerias sexuais.
• NOTIFICAÇÃO:
• OBRIGATÓRIA:

 Sífilis
 Hepatites virais B e C
 AIDS
 Infecção pelo HIV
 Criança exposta ao risco de transmissão vertical do
HIV
 Síndrome do corrimento uretral masculino.

• As demais IST podem ser incluídas na lista de


notificação dos estados/municípios.
• Casos Clínicos
• CASO 1:
Hugo Leonardo Matos, 28 anos, pardo, cursou até a 5ª série
do ensino fundamental, trabalha no mercado informal como
caminhoneiro, casado há 8 anos com Lucia Pereira Matos,
dois filhos com idades de 8 e 5 anos, natural de Laranjal,
estado de Santa Barbara, residente na zona rural, BR101 km
16, chácara 51, lote 15 Laranjal/SB, procurou a unidade
básica de saúde do município, em 25 de junho de 2009, com
queixas de dor e corrimento no canal uretral. Durante o
atendimento, Sr Hugo Leonardo relata que durante suas
viagens mantém relações sexuais casuais, na maioria das
vezes com mulheres, usa preservativo quase sempre, embora
não o utilize com sua esposa. Há duas semanas iniciou
quadro de ardência no canal do pênis com posterior
eliminação de secreção purulenta. Dê o diagnóstico
sindrômico e conduta.
• CASO 2:

Paciente 32 anos, casada, menarca aos 16 anos


refere menstruação regular, porém próximo ao
período menstrual apresenta secreção vaginal
acinzentada, cremosa, aderentes as paredes
vaginais, feito o teste das aminas apresentando odor
fétido quando aplicado KOH 10%. Dê o diagnóstico
sindrômico e conduta.
• CASO 3:

Paciente 16 anos veio ao consultório preocupada


pois teve a primeira relação sexual com seu
namorado desprotegida de preservativo e após
iniciou com presença de dispareunia, prurido
intenso, secreção vaginal esbranquiçada e grumosa
aderidas as paredes vaginais. Está preocupada pois
acha que pegou doença de seu namorado. Dê o
diagnóstico sindrômico e conduta.
• CASO 4:

Paciente 36 anos do sexo feminino, separada,


GIII,PIII,A0, refere que só teve relação sexual com
seu marido, que era viajante e depois que separou
há 6 meses atrás não teve mas relação sexual.
Refere início de lesões ulcerosas há cerca de 40 dias
e que inicialmente havia também vesículas,
dolorosas, base avermelhada intensamente
pruriginosas. Dê o diagnóstico sindrômico e a
conduta.
• Referências
• Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção
Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente
Transmissíveis/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância
em Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. –
Brasília : Ministério da Saúde. 2015.

• Controle das doenças sexualmente transmissíveis, Manual de


bolso – Ministério da Saúde. 2006.

• OBRIGADO!