DST: Abordagem Sindrômica

Elisabete Taeko Onaga

CRT-DST-Aids / PE - São Paulo
n Implantado segundo os princípios do SUS
(eqüidade, universalidade, regionalização e
participação popular), traz como estratégia a
organização das práticas de saúde voltadas à
família e comunidade em que está inserida.

n Deve realizar ações com vista a atenção integral.

Fonte: Ministério da Saúde

n Criado em 1994

n Equipe mínima:
n 1 médico (a)
n 1 enfermeiro (a)
n 1 auxiliar de saúde
n 4 a 6 Agentes comunitários de saúde

n Alta resolubilidade (até 85% dos problemas de saúde da

comunidade)
n Ano 2000
n 29,7 milhões de pessoas

n Ano 2003
n 62,3 milhões de pessoas

n Ano 2007
n 87,7 milhões de pessoas (46,6% da população, com 27.300
equipes em 5.120 municípios)
Fonte: Ministério da Saúde
Considerando:
n cobertura do PSF 46,6% da população

n prevalência de Corrimento cervical na gestante (10,9%)

n prevalência de corrimento vaginal na gestante (32%)

n prevalência de úlceras genitais sem vesículas na gestante

(5,4%)
*Ministério da Saúde

Conclui-se que o PFS seja responsável pelo manejo de uma

Conclui-
parcela significativa das DST em mulheres e, por
conseqüência, em seus parceiros sexuais.
1-Busca ativa e tratamento de casos assintomáticos
(incorporar na rotina, em especial para adolescentes):

n Colher história sexual e de DST: (os cinco “P”)

Parceiro, Práticas sexuais, Proteção para DST
Prevenção de gravidez e Passado de DST
n Rastreio para sífilis, hepatite B e HIV nas situações
de risco e hemocentros
n Rastreio para sífilis, hepatite B e HIV no pré-
pré-natal
n Citologia oncótica
2-Ações informativas e educativas na comunidade

n Trabalho com adolescentes

n Grupo de gestantes
n Oficinas de prevenção, etc...

3-Facilitar a participação da sociedade civil

4-Manejo das DST sintomáticas

n Diagnóstico e tratamento sindrômico :

Úlceras genitais
Corrimentos uretrais
Corrimentos vaginais e cervicais
Desconforto e dor pélvicas

n Manejo dos parceiros sexuais

n Notificação
n Fatores relacionados ao sistema de saúde:

Dificuldade dos profissionais em abordar o tema DST/Sexualidade

Pouca resolubilidade no primeiro atendimento
-falta de medicamentos
-falta de capacitação
-demora no atendimento
Falta de acolhimento adequado
-Estigmatização do paciente

Pouca ênfase na educação preventiva

n Fatores biológicos relacionados ao indivíduo:
Grande número de portadores assintomáticos, especialmente entre as
mulheres (70% a 80%)
-não procuram os serviços de saúde
-podem estar infectando seus parceiros

n Fatores sociais e comportamentais::

comportamentais::
Resistência em buscar atenção médica
-Cultura da automedicação, vergonha ou culpa

Resistência em seguir práticas seguras

-Falta de conhecimento
-Resistência ao uso de preservativo

Dificuldade para informar o parceiro

-Vergonha, medo, falta de entendimento, etc
n Capacitar as equipes do PSF para intervir

n Oferecer oportunidade de atualização e

aperfeiçoamento profissional

n Supervisionar e avaliar
Quais as estratégias do programa DST de SP?

n Oficinas de capacitação em abordagem

sindrômica, com conteúdo ampliado para DST
assintomáticas e sífilis, HPV, Clamídia, etc, com
participação da sociedade civil.

n Treinamento prático descentralizado

n Monitorização e supervisão descentralizada

Abordagem sindrômica

Uma estratégia baseada em evidências

Características da Abordagem sindrômica das
DST
n Tem como base um conjunto de sinais e sintomas
(síndromes) e os agentes mais freqüentemente associados

n É altamente sensível, pois não omite as infecções mistas

n Trata o paciente na primeira visita, pois não há espera

com resultado de exames

n Utiliza fluxogramas que podem ser manejados por

profissionais de saúde devidamente treinados
treinados:: médico (a)e
enfermeiro (a)

n Contempla o aconselhamento, a busca de outras DST e

intervenções na cadeia de transmissão (tratamento do
parceiro) e notificação
notificação..
 Abordagem sindrômica
Principais síndromes:
Úlceras genitais
Corrimento uretral
Corrimento vaginal e cervicite
Dor pélvica
 Tecnologia: Fluxograma
É uma árvore de

decisões
para orientar

o processo de diagnóstico
e tratamento

a partir

De sinais e sintomas (síndromes) E pressupõe:

ACONSELHAMENTO
INVESTIGAÇÃO DE OUTRAS DST,
SEGUIMENTO
CONVOCAÇÃO DE PARCEIRO(S)
NOTIFICAÇÃO
 FLUXOGRAMA PARA ÚLCERAS GENITAIS

Queixa de úlcera Genital Taxa de

cura 96,3%
Anamnese e Exame físico

História ou evidência de
lesões vesiculosas?
Lesões com mais
Sim Não de 4 semanas

Tratar Tratar Sífilis

Herpes genital e Cancróide Não Sim

Aconselhar, Oferecer HIV, Tratar Sífilis e

VDRL, Hepatite B Cancróide, fazer
(Sorologia e Vacina), biópsia e iniciar
Enfatizar adesão, tratamento para
Convocar parceiros, Donovanose
Notificar, Agendar retorno
Fonte: Coordenação Nacional de DST e Aids- Secretaria de Vigilância em Saúde Ministério da Saúde -
Brasil
Herpes genital:
Para o 1º episódio de herpes genital, iniciar o tratamento o mais
precocemente possível com:
- Aciclovir 200 mg, 5x/dia, por 7 dias ou 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7
dias, ou
- Valaciclovir 1 g, VO, 12/12 horas por 7 dias; ou
- Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias.
Nas recorrências de herpes genital, o tratamento deve ser iniciado de
preferência ao aparecimento dos primeiros pródromos (aumento de
sensibilidade, ardor, dor, prurido) com:
- Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias (ou 200 mg, 5x/dia, 5 dias);
ou
- Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou 1 g DU diária, 5
dias ou
- Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias.
Gestantes: tratar o primeiro episódio em qualquer trimestre da gestação.
 Agente 1ª. opção 2ª. opção obs:

Sífilis Penicilna G Doxiciclina 100 mg, Alergia a penicilina

Benzatina, 2.4 VO de 12/12 horas, -
milhões UI, IM, em por 14 dias ou eritromicina
dose única (1,2 até a cura clínica (estearato)
milhão UI em cada (contra-indicado 500 mg, VO, 6/6
glúteo), ou para gestantes e horas por 15 dias
nutrizes);

+
Cancro mole Azitromicina 1 g VO
em dose única, ou
Ciprofloxacina 500
mg, VO, 12/12
horas, por 3 dias
(contra-indicado
para gestantes,
nutrizes e menores de
18 anos) ou
Eritromicina
(estearato) 500 mg,
VO, de 6/6 horas, por 7 dias.
Ceftriaxona 250 mg, IM, Gestantes – contra-
dose única indicado
ciprofloxacina. Usar
eritromicina ou
ceftriaxona Obs:
devido
aos efeitos adversos
da eritromicina a
ceftriaxona pode ser
uma alternativa à
eritromicina
n Se as lesões tiverem mais de 4 semanas, deve-
deve-se suspeitar de
donovanose ou neoplasias. Se houver condições, realizar biópsia
para investigação e iniciar tratamento para donovanose com:
n - Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mínimo 3
semanas ou até cura clínica; ou
n - Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por no
mínimo 3 semanas
n ou até a cura clínica; ou.
n - Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO,
12/12 horas por no
n mínimo 3 semanas, ou até a cura clínica; ou
n - Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou até
cura clínica; ou
n - Azitromicina 1 g VO em dose única, seguido por 500mg
VO/dia por 3 semanas
n ou até cicatrização das lesões .
FLUXOGRAMA PARA CORRIMENTO URETRAL
ANAMNESE E EXAME FÍSICO

Bacterioscopia disponível na consulta?

Não Sim

Diplococos gram negativos

intracelulares presentes?

Sim Não

Tratar Gonorréia e Clamídia Tratar Clamídia

Taxa de Aconselhar, Oferecer HIV, VDRL,

Hepatite B (Sorologia e Vacina),
cura 95% Enfatizar adesão, Convocar
parceiros, Notificar, Agendar
retorno
 Agente 1ª. opção 2ª. opção obs:

Chlamídia Azitromicina 1 g, Eritromicina

trachomatis VO, em dose única, 500mg, VO, de 6/6
ou horas, por 7 dias ou
Tetraciclina 500mg Em menores
VO, de 6/6 horas, 7 de 18 anos
Doxiciclina dias ou contra-indicar
100mg, VO de o uso de
12/12 horas, por 7 Ofloxacina
Ofloxacina 400mg
dias VO, 12/12 horas, 7
dias

+
Neisseria Ciprofloxacina Ofloxacina 400 mg, Em menores
gonorrhoeae 500 VO, dose única, ou de 18 anos
mg, VO dose única; contra-indicar
ou o uso de
Ceftriaxona Espectinomicina 2g Ciprofloxacina,
250mg IM, dose IM, dose única Ofloxacina
única
No retorno (7 a 10 dias), no caso de persistência do corrimento, tendo
sido o paciente e de seus parceiros tratados adequadamente, deverá
ser oferecido tratamento para agentes menos freqüentes (micoplasma,
ureaplasma, T. vaginalis), conforme abaixo

Eritromicina 500mg, + Metronidazol 2 g,

VO, de 6/6 horas, por 7 VO, dose única
dias
Corrimento
vaginal
Taxa de cura:
A. Clínica=16%
A. Sind.+Risco
= 68%

Sem microscopia
Com microscopia Corrimento
vaginal

Taxa de cura:
A. Clínica=16%
A. Sind.+Risco
= 68%
 Agente 1ª. opção 2ª. opção obs:
Chlamídia Azitromicina 1 g, Eritromicina Em menores de
trachomatis VO, em dose única, (estearato) 500mg, 18 anos e
ou VO, de 6/6 horas, por gestantes,
7 dias ou contra-indicar o
Tetraciclina 500mg uso de
VO, de 6/6 horas, 7 ofloxacina.
Doxiciclina 100mg, dias ou Indicar
VO de 12/12 horas, azitromicina,
por 7 dias Ofloxacina 400mg eritromicina ou
VO, 12/12 horas, 7 amoxacilina
dias (500mg, VO,
8/8hs - 7 dias)
+
Neisseria Ciprofloxacina 500 Ofloxacina 400 mg, Em menores de
gonorrhoeae mg, VO dose única; VO, dose única, ou 18 anos e
ou gestantes
Ceftriaxona 250mg Espectinomicina 2g contra-indicar o
IM, dose única IM, dose única uso de
ciprofloxacina,
ofloxacina
 Agente 1ª opção 2ª opção Outras opções (gestantes após o 1º
trimestre e durante a amamentação
Tricomoníase Metronidazol 2g VO dose Secnidazol 2g, VO, dose Metronidazol 2 g VO dose única ou
única ou única ou Metronidazol 400mg 12/12hs VO 7 dias
Metronidazol 400-500mg Tinidazol 2g VO dose única ou
12/12hs VO 7 dias 250 mg VO 3 vezes ao dia por 7 dias
Vaginose bacteriana Metronidazol 400-500mg Metronidazol 2g Metronidazol 250 mg 3 vezes ao dia durante
12/12hs VO 7 dias VO dose única ou 7 dias
Metronidazol gel ou
0,75%, uma aplicação Metronidazol
vaginal, 2 vezes ao dia, 400mg 12/12hs VO 7dias
por 5 dias; ou ou
Clindamicina 300 mg, VO, Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas,
de 12/12 horas, por 7 dias
por 7 dias; ou
Clindamicina creme 2%,
uma aplicação à noite,
por 7 dias.
Candidíase Miconazol, creme a 2%, , uma Fluconazol 150 mg VO em Miconazol, creme a 2%, uma aplicação
aplicação vaginal à noite, dose única ou vaginal à noite por 7 dias; ou
por 7 dias;ou Itraconazol 200mg VO Clotrimazol, creme a 1%, uma aplicação
Clotrimazol, creme a 1%, uma 12/12 hs em 1 dia vaginal, à noite durante 6 a 12 dias; ou
aplicação vaginal, à ou Clotrimazol, óvulos de 100 mg, uma
noite, por 6 a 12 dias; ou Cetoconazol 400mg VO/dia aplicação vaginal, à noite, por 7 dias;
Clotrimazol, óvulos de 100 por 5 dias ou
mg, uma aplicação Nistatina 100.000 UI, uma aplicação, via
vaginal, por 7 dias; ou vaginal, à noite por 14 dias
Tioconazol creme a 6,5%, ou
óvulos de 300mg, uma
aplicação única, vaginal;
ou
Nistatina 100.000 UI, uma
aplicação vaginal, à noite
por 14 dias.
Esquema 1 Ceftriaxona Doxiciclina 100 mg, Metronidazol
250 mg, IM, + VO de 12/12 horas, + 500 mg, VO,
dose única por 14 dias 12/12 horas,
por 14 dias

Esquema 2 Ofloxacina 400 Doxiciclina 100mg + Metronidazol

mg, VO de + VO de 12/12 horas 500mg, VO
12/12 horas, por 14 dias de 12/12
14 dias horas, por 14
Ou dias
Ciprofloxacina
500 mg
12/12 hs por
14 dias.
 Aconselhamento
Papéis fundamentais

• Ouvir com respeito e empatia

• Facilitar a adoção de medidas preventivas

• Favorecer o entendimento dos riscos e a adoção das

medidas para reduzi-los

• Estimular e favorecer o entendimento da importância

do exame e tratamento dos contatos sexuais

• Oferecer e discutir o significado de exames para

outras DST, inclusive HIV
 PROJEÇÃO DE INFECÇÃO PELO HIV,
SEGUNDO INTERVENÇÕES

30

25

20
Pre valê ncia de HIV

15 nenhuma

<20% nº
10 parceiros
20-40% uso
preserv.
<20% dst
5 mulheres
todos

0
1985 1990 1995 2000 2005 2010