Relato de caso

Residente: Eduarda Fernandes de Mesquita

 • Identificação: M.E.L., 69 anos, sexo feminino, branca,
natural do Rio de janeiro, residente de Duque de Caxias.
• Queixa Principal: “dor na barriga, vômitos com sangue
e fezes bem pretas”
• História da Doença Atual: Paciente relata há
Relato de aproximadamente 2 anos quadro de dor abdominal de
leve à moderada intensidade, em região epigástrica,
caso intermitente, que não irradiava, geralmente após a
alimentação, associadas a náuseas, inapetência e
sensação de plenitude pós-prandial. Negou quadro de
emagrecimento, sinais de exteriorização de
sangramento, disfagia ou vômitos. Procurou
acompanhamento com gastroenterologista e realizou
uma endoscopia digestiva alta em junho de 2019,
evidenciando uma pangastrite e a presença de um
pólipo em antro gástrico, com realização de biópsia
apenas da mucosa.
 • Concluiu-se uma gastrite crônica erosiva e pesquisa
positiva para H. pylori. Realizou tratamento clínico
com Omeprazol (4 meses) e antibióticos (7 dias), com
melhora parcial do quadro. Relata que foi realizada
uma nova endoscopia de controle em 2020,
apresentando apenas “gastrite” (SIC). Após isso,
Relato de relata ter perdido o acompanhamento com o
gastroenterologista.
caso • Porém, há cerca de 3 meses, apresentou novamente
dor abdominal de moderada intensidade, constante,
em região epigástrica, além de melena, vômitos e
perda ponderal de aproximadamente 8 kg, sem
mudança na dieta. Refere que os vômitos
apresentavam padrão alimentar e ocorriam
geralmente após as refeições. Relata ter procurado a
emergência diversas vezes nesse período, sendo
medicada com analgésicos e recebido alta para casa.
 • No dia 18/02/2021, apresentou piora importante da
dor abdominal, associada a hematêmese e melena,
sendo levada pelos familiares ao Pronto Socorro
Leônidas Sampaio, em Petrópolis, onde foi internada
para elucidação diagnóstica. Foi encaminhada para o
Relato de Hospital Federal dos Servidores do Estado após 1 mês
por mandado judicial, onde permanece internada.
caso • História Patológica Pregressa: Hipertensão arterial
em uso de Bravam HCT, hipotireoidismo em uso de
Levoid. Alergia a sulfa. Tireoidectomia prévia em
2008. Negou tabagismo ou etilismo.
• História familiar: 1 prima (59 anos) e 1 avó (67 anos)
falecidas por CA gástrico. 2 irmãos com CA de
orofaringe.
 • Exame físico:
• Ectoscopia: paciente acordada, lúcida e orientada, interagindo
com o examinador, em bom estado geral. Hipocorada 3+/4+,
hidratada, anictérica, acianótica, eupneica em ar ambiente.
• Sinais vitais: PA 100x60 / HGT 88 / Tx 36,5˚C / FC 67 / FR 15
• Cabeça e pescoço: ausência de linfonodomegalias à palpação
• Aparelho respiratório: tórax atípico, simétrico, sem sinais de

Relato de esforço respiratório. Murmúrio vesicular universalmente audível,

sem ruídos adventícios.

caso • Aparelho cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, em 2 tempos,

bulhas normofonéticas, sem sopros. Ausência de turgência
jugular. Pulsos arteriais simétricos e palpáveis.
• Aparelho abdominal: Plano, sem lesões de pele, cicatrizes ou
circulação colateral. Peristalse presente nos 4 quadrantes.
Ausência de sinais de macicez ou hipertimpanismo. Fígado e
baços não palpáveis, traube livre. Flácido, com dor à palpação
em região epigástrica, com massa palpável, endurecida, não
móvel, de superfície lisa, de aproximadamente 5 cm, não
pulsátil. Sem sinais de peritonite.
• Membros: panturrilhas sem edemas ou sinais de trombose
venosa profunda. Pulsos palpáveis e simétricos
 • Exames laboratorias (09/03/2021):
Hem 3,02 Leuco 6.000 Ureia 45
Hb 9,1 Mielócitos 0% Creatinina 1,0
Exames Hto 28,8 Metamielócitos 0%. PCR 1,9

realizados 3,7
PTN total 6,7 Globulina 3,0 Albumina

VCM 87,5 Bastões 2% BT 0,19 /BD 0,04 / BI

0,15
CHCM 32 Plaquetas 361 mil TGO/TGP 22/17
RDW 17 Glicose 107 FA 76 / GGT 71
INR 1,1 Na 139 K 4,6
Ferro 29 Ferritina 300 Saturação de Fe 9%
TIBC 318 VIT B12
 Exames realizados
• Ressonância magnética de abdome pelve (05/02/2021)
 Exames
realizados
Exames realizados
• Endoscopia digestiva alta com biópsia (25/02/2021):
Exames realizados
• Tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste e tórax (18/02/2020 )
 • Câncer gástrico

Hipótese Biópsia (05/03/2021):

diagnóstica
 • É um dos tumores malignos mais comuns
• A incidência varia com as diferentes regiões
geográficas. Altas taxas na Ásia Oriental, Europa
Adenocarcinoma Oriental e América do Sul, taxas mais baixas são
na América do Norte e partes da África
gástrico:
• No Brasil, é o quinto tipo de câncer mais
Epidemiologia frequente, sendo o terceiro mais frequente entre
os homens e o quinto entre as mulheres
• A incidência desse tipo de tumor vem
diminuindo, mas a taxa de mortalidade
permanece alta
 • É mais comum em países subdesenvolvidos, sendo mais
frequente no sexo masculino (2:1)
• Em ambos os gêneros, a incidência aumenta a partir de 35-
40 anos em intensidades diferentes, com pico de
Adenocarcinoma incidência entre 50-70 anos de idade

gástrico: • O adenocarcinoma é o tipo histológico mais frequente,

representando cerca de 90-95% dos casos.
Epidemiologia • No Brasil, o câncer gástrico se apresenta,
predominantemente, na forma de três tipos histológicos:
adenocarcinoma (95% dos tumores), linfoma,
diagnosticado em cerca de 3% dos casos, e
leiomiossarcoma (1% dos casos)
 • H.pylori
• Inflamação -> Atrofia -> Metaplasia intestinal
• Aumento de aproximadamente seis vezes no risco de
adenocarcinomas distais à cárdia, incluindo os tipos
intestinal e difuso.
• Presença de sintomas e alterações endoscópicas indica
Adenocarcinoma a erradicação do H. pylori
• Maior risco quando associado a outros fatores:
gástrico: Fatores obesidade, dieta, etc.
de Risco • Dieta
• Alimentos conservados no sal, defumados ou mal
conservados
• Baixo consumo de frutas e vegetais, de proteínas e
gorduras animais
• Ingestão de altos níveis de nitrato (alimentos
conservados em nitrito)
• Elevado consumo de carboidratos complexos
 • EBV
• 5 e 10 por cento dos cânceres gástricos em todo o
mundo estão associados ao EBV
• Baixo nível socioeconômico
• Tabagismo
Adenocarcinoma • Álcool -> Controvérsia
gástrico: Fatores • Uma meta-análise mostrou uma associação positiva
com o consumo excessivo de álcool e aumento do
de Risco risco de câncer gástrico, sendo maior para cânceres
que não acometem a cárdia.
• Estudos recentes mostraram uma associação positiva
entre maior ingestão de álcool e risco de câncer
gástrico, mas a magnitude da associação é pequena e
há heterogeneidade moderada entre os estudos
 • História familiar de câncer gástrico
• Embora a maioria dos cânceres gástricos sejam
esporádicos, a herediteriedade ocorre em
aproximadamente 10% dos casos.
• Grupo sanguíneo A
Adenocarcinoma • Câncer gástrico do tipo difuso
gástrico: Fatores • Anemia perniciosa
de Risco • Sequela da gastrite atrófica crônica autoimune dirigida
contra as células parietais gástricas
• Associada a um risco aumentado de câncer gástrico do
tipo intestinal em 2-6x
• Aumento do risco de tumores neuroendócrinos
• Cirurgia gástrica prévia
• Pólipos gástricos
Adenocarcinoma gástrico – Classificação

• Classificação de Borrmann (macroscópica)

• Tipo I: carcinoma polipoide.
• Tipo II: carcinoma ulcerado com margens bem
delimitadas e nenhuma infiltração
• Tipo III: carcinoma ulcerado e infiltrante com
margens rasas e pouco definidas, com infiltração da
submucosa, muscular própria e serosa.
• Tipo IV: carcinoma infiltrativo difuso. Lesão difícil de
ser definida. Estende-se por todas as camadas do
estomago e em todas as direções Quando há
infiltração por todo o estomago, este tipo é
chamado de linite plástica
Adenocarcinoma gástrico – Classificação
Tipo III

Tipo IV

Tipo I

Tipo II
 Adenocarcinoma gástrico – Classificação
• Classificação de Lauren (histopatológica/microscópica)
Intestinal Difuso
Células neoplásicas coesas, com Não há coesão celular ou formação de
formações glandulares glândulas
Homens mais velhos (55-60 anos) Homens=mulheres (40-45 anos)
Países de alta incidência História familiar
Lesões expansivas, polipoides, ulceradas Ulceras infiltradas, com linite plástica e
células em anel de sinete
H.pylori Sangue tipo A
Antro e na curvatura menor do Ocorrem em todo o estômago, porém
estômago (estomago distal) mais comum no estômago proximal
(cárdia).
Bem diferenciados Indiferenciados
Melhor prognóstico Pior prognóstico
Disseminação hematogênica Disseminação linfogênica/contiguidade
 Adenocarcinoma gástrico – Sinais e sintomas
• Perda de peso
• Dor abdominal
• Epigástrica, inicialmente intermitente e
leve, evoluindo para constante e grave
• Disfagia
• Comum em pacientes com câncer na parte
proximal do estomago
• Náusea e saciedade precoce (massa tumoral)
• Sangramento gastrointestinal
• Sangramento oculto e anemia são comuns
• Hematêmese e melena ocorrem em <20%.
• Massa abdominal palpável
• Incomum, mas quando presente indica doença
avançada
 • Metástase
• Locais mais comuns: fígado, peritônio, linfonodos
regionais ou distantes.
• Menos comuns: ovário, sistema nervoso central,
ossos, intratorácico (pleura ou parênquima
Adenocarcinoma pulmonar), partes moles.
gástrico – Sinais • Sinais de doença metastática
• Linfonodo de Virchow (supraclavicular esquerdo)
e sintomas • Linfonodo de Sister mary Joseph (periumbilical)
• Linfonodo de Irish (axilar esquerdo)
• Tumor de Krukenberg (metástase para ovário)
• Prateleira de Blumer (metástase peritoneal->
massa em fundo de saco)
Adenocarcinoma gástrico – Sinais e
sintomas
Adenocarcinoma gástrico – Sinais e sintomas

• Sindrome Paraneoplásica:
• Ceratose serborreica (sinal de
Leser-Trélat)
• Acantose nigricans
• Anemia microangiopática
• Hemólise intravascular
• Nefropatia membranosa
• Sindrome de Trousseau
• Distúrbios da
coagulabilidade e
fenômenos trombóticos
• Poliarterite nodosa
• Vasculite de artérias de
médio calibre
 • Radiografia contrastada com bário
• Úlceras gástricas malignas e lesões infiltrantes
• Falso-negativos em até 50%
• Câncer gástrico inicial: sensibilidade em torno de 14%
Adenocarcinoma • Endoscopia digestiva alta com biópsia
gástrico - • Melhor para definição anatômica e permite
diagnóstico histopatológico
Diagnóstico • Maior taxa de detecção de câncer gástrico precoce
• A mucosa gástrica pode parecer normal em pacientes
com linite plástica -> A baixa distensibilidade do
estômago pode ser o único achado
Adenocarcinoma gástrico - Estadiamento
(International Union Against Cancer e American Joint Committee on Cancer)
Adenocarcinoma gástrico - Estadiamento
Adenocarcinoma gástrico - Estadiamento
 Sugestão de abordagem pela National Comprehensive
Cancer Network (NCCN) e pela European Society for Medical
Oncology (ESMO):
• Tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve
com contraste
• Indicada em todos os pacientes com câncer gástrico
Adenocarcinoma para avaliação de doença metastática (M)
gástrico: • Achados intratorácicos suspeitos, lesões viscerais
(hepáticas), massas omentais, peritoneais ou
Estadiamento linfonodos retroperitoneais requerem confirmação
por biópsia
• Não é um bom método para avaliar o T (profundidade)
e o N (linfonodos) ou a presença de metastases
peritoneais
Adenocarcinoma gástrico – Estadiamento

Cortes coronal e axial de TC demonstrando

espessamento parietal focal (setas) na
parede anterior da grande curvatura do
corpo gástrico
 • Ultrassonografia Endoscópica
• É o método não cirúrgico mais confiável
disponível para avaliar a profundidade da
invasão de cânceres gástricos primários.
• Utilizado para avaliação do estágio T e N na
Adenocarcinoma maioria dos pacientes sem evidência de
gástrico - doença metastática
Estadiamento • Principalmente utilizada em pacientes com
câncer gástrico precoce para estadiamento
da profundidade do tumor
 • PET-SCAN
• Pacientes com doença em estágio clínico ≥T2N0 sem
doença metastática, há indicação da realização da
tomografia por emissão de pósitrons.
• Na presença de lesões suspeitas -> biópsia
Adenocarcinoma • Mais sensível que a TC para detectar metástases a
gástrico - distância
• Menor sensibilidade para carcinomatose peritoneal
Estadiamento (<50%)
• Não é muito sensível para tumores não ávidos por
FDG e para células tumorais com atividade metabólica
muito baixa -> se for negativo, não ajuda (maior
índice de falsos negativos)
• PET-SCAN
 • Laparoscopia diagnóstica
• Detectar disseminação peritoneal oculta em qualquer
paciente:
• Clinicamente apto
• Lesão >T1a em USE (alguns estudos recomendam
apenas lesão T3/T4)
• Sem confirmação histológica de doença em
Adenocarcinoma estádio 4
gástrico - • Sem indicação de tratamento paliativo
• Utilizada em qualquer paciente que será encaminhado
Estadiamento para quimioterapia neoadjuvante
• Mais invasiva
• Visualiza a superfície hepática diretamente e do
peritônio, além de pode ser usada para examinar os
linfonodos locais (melhor que o PET para avaliar
disseminação peritoneal)
• Possibilidade de realizar citologia peritoneal
.

• Marcadores séricos
• Baixas taxas de sensibilidade e especificidade -> não são
utilizados como testes diagnósticos
• CEA, CA 125, CA 19-9 e CA 72-4:
• Uma queda em um nível elevado de CEA e / ou CA
125 pode se correlacionar com a resposta à terapia
Adenocarcinoma pré-operatória, mas as decisões clínicas quase nunca
são feitas com base apenas nas alterações do
gástrico - marcador tumoral
Estadiamento • Em muitos estudos, as elevações pré-operatórias nos
marcadores tumorais séricos são um indicador
independente de prognóstico adverso.
• As recomendações para avaliação pré-operatória e
estadiamento do câncer gástrico do NCCN não
incluem o ensaio de qualquer marcador tumoral
 • O valor do rastreamento de indivíduos assintomáticos
para câncer gástrico é controverso
• Embora o rastreamento do câncer gástrico possa ser
custo-efetivo em subgrupos de alto risco, não está
Adenocarcinoma claro que o rastreamento melhora os resultados
clínicos (ou seja, mortalidade). Além disso, não há
gástrico: grandes estudos controlados que justifiquem a
Screening realização.
• Não é custo-efetiva em pacientes de baixo risco
• As duas principais modalidades de rastreamento do
câncer gástrico são a radiografia contrastada e a
endoscopia digestiva alta.
 Adenocarcinoma gástrico - Screening
Radiografia contrastada com bário
Endoscopia digestiva alta
• Podem identificar úlceras gástricas
malignas, lesões infiltrantes e alguns
• Permite visualização direta da mucosa cânceres gástricos iniciais
gástrica
• Falsos negativos em até 50%
• Permite biópsias
• Mais invasiva
X • Câncer gástrico inicial com sensibilidade <
14%
• Maior custo • Superior à endoscopia apenas em paciente
com linite plástica (diminuição da
• Mais sensível para diagnosticar lesões distensibilidade e aspecto de couro)
gástricas • Menos invasiva
• Menor custo
• Menos sensível
 • O rastreamento universal ou populacional para
câncer gástrico foi implementado em alguns países
com alta incidência de câncer gástrico (por exemplo,
Japão, Coréia, Venezuela e Chile).
Adenocarcinoma • Em áreas de baixa incidência de câncer gástrico, o
rastreamento do câncer gástrico com endoscopia
gástrico - digestiva alta deve ser reservado para subgrupos
Screening específicos de alto risco
• Alto risco: adenomas gástricos, anemia perniciosa,
metaplasia intestinal gástrica, polipose adenomatosa
familiar, síndrome de Lynch, síndrome de Peutz-
Jeghers e síndrome de polipose juvenil
 • Em pacientes com > 40-45 anos e sintomas
dispépticos, a EDA é indicada. A presença de
sinais de alarme, como perda ponderal, anemia,
sangramento gastrointestinal, disfagia, massa
Adenocarcinoma abdominal, vômitos recorrentes e história
gástrico - familiar de Ca gástrico também são indicações.
Screening • Pode haver um papel futuro para o rastreamento
de indivíduos assintomáticos para H. pylori
(imigrantes de primeira de geração de áreas de
alto risco e parente de primeiro grau com CA
gástrico) -> ainda faltam estudos.
 • O câncer gástrico verdadeiramente hereditário (familiar) é
responsável por 1 a 3 por cento da carga global do câncer
gástrico e compreende pelo menos três síndromes principais:
câncer gástrico difuso hereditário (HDGC), adenocarcinoma
gástrico e polipose proximal do estômago (GAPPS) e familiar
câncer gástrico intestinal (FIGC).
Screening - • Aconselhamento genético e teste de DNA para mutações da
caderina 1 (CDH1) para famílias:
teste • História familiar de dois cânceres gástricos, em qualquer
idade, com pelo menos um câncer gástrico difuso
genético confirmado
• Câncer gástrico difuso diagnosticado na idade <40 anos,
independentemente do histórico familiar
• História pessoal ou familiar de câncer gástrico difuso e
câncer de mama lobular, com pelo menos um
diagnosticado com <50 anos de idade
 • O câncer gástrico precoce é definido como
adenocarcinoma limitado à mucosa gástrica ou
submucosa, independentemente do envolvimento dos
linfonodos regionais (T1, qualquer N).
• Esses cânceres têm um prognóstico significativamente
melhor (taxa de sobrevivência de aproximadamente 90%
Câncer em cinco anos)
• Os sintomas de apresentação do câncer gástrico precoce
gástrico são inespecíficos. Os pacientes podem ser assintomáticos
ou podem apresentar dispepsia, dor epigástrica leve,
precoce náuseas ou anorexia.
• A endoscopia, especificamente a cromoendoscopia, com
biópsia da mucosa gástrica, é o procedimento diagnóstico
de escolha
• O estadiamento do CGP pode ser realizado usando uma
combinação de ressecção endoscópica e ultrassom
endoscópico
 • Tratamento (ressecação endoscópica x
tratamento cirúrgico)
• A indicação de ressecção endoscópica é
Câncer tumor de mucosa sem ulceração, tamanho
≤20 mm de diâmetro, histologia diferenciada
gástrico e sem invasão linfovascular conhecida
precoce • É recomedado que os pacientes com
metástases linfonodais conhecidas ou
suspeitas encaminhados para gastrectomia
em vez de ressecção endoscópica
 • A remoção total do tumor com ressecção dos linfonodos
adjacentes é a única chance de cura.
• Para os tumores que não possuem critério de resseção
endoscópica (>T1b) está indicado o tratamento cirúrgico.
• A gastrectomia subtotal é o tratamento de escolha mas
Adenocarcinoma distais, ao passo que tumores mais proximais exigem
gástrico: gastrectomias totais ou subtotais .
• Para a maioria dos pacientes com adenocarcinoma gástrico
Tratamento potencialmente ressecável e estádio clínico ≥T2N0 (além
da submucosa) é recomendado a terapia combinada em
vez de cirurgia isolada.
• Para a maioria dos pacientes, é recomendado a terapia
neoadjuvante antes cirurgia inicial seguida de terapia
adjuvante, especialmente para aqueles com alta
probabilidade de desenvolver metástases à distância
(tumores T3/T4, presença de nódulos perigástricos visíveis
por estudos de imagem)
 • Para pacientes que já foram submetidos a ressecção
gástrica potencialmente curativa sem terapia
neoadjuvante, é recomendada a terapia adjuvante
• Para certos pacientes, como aqueles com um câncer
gástrico distal obstrutivo ou com sangramento
significativo, sem evidência de metástases por tomografia
computadorizada, pode ser razoável prosseguir
diretamente para a cirurgia
Adenocarcinoma • Doença localmente avançada
gástrico: • No câncer gástrico irressecável, porém não
Tratamento metastático, é recomendada a realização
quimioterapia, quimioradioterapia ou combinação,
seguida de reestadiamento cuidadoso e exploração
cirúrgica em respondedores.
• Doença metástica (M1) -> Estádio IVb
• Os pacientes com câncer gástrico metastático, em
boas condições clínicas, possuem indicação de
quimioterapia paliativa
• Os pacientes com câncer gástrico metastático sem
reposta a quimioterapia paliativa ou em condições
clínicas ruins, devem receber apenas cuidados
Conduta
• A paciente foi submetida a uma gastrectomia subtotal com
linfadenectomia D2. Receberá alta para realização de quimioterapia
adjuvante ambulatorialmente.
Bibliografia
• Jameson, J. Larry,Fauci, Anthony S.,Kasper, Dennis L.,Hauser, Stephen L.,Longo, Dan
L.,Loscalzo, Joseph. Medicina Interna de Harrison - 2 Volumes (Portuguese Edition) (Locais
do Kindle 49134-49136). Edição do Kindle.
• Up to date , 2021
• Leandro Cardoso BARCHI, et al. II CONSENSO BRASILEIRO DE CÂNCER GÁSTRICO
REALIZADO PELA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CÂNCER GÁSTRICO. ABCD, arq. bras. cir.
dig. vol.33 no.2 São Paulo 2020 Epub Aug 24, 2020
• NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology. Gastric Cancer. March 9, 2021
• E. C. Smyth, M. Verheij, W. Allum, D. Cunningham, A. Cervantes, D. Arnold. Gastric cancer:
ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of
Oncology 27 (Supplement 5): v38–v49, 2016
• Ministério da saúde. DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS ADENOCARCINOMA DE
ESTÔMAGO. 2018