Adenocarcinoma gástrico

É uma doença com alta mortalidade. Porém hoje com o diagnóstico precoce, sua incidência vem
diminuindo. Por esse motivo é importante investigar os fatores de risco do paciente, para que possamos
suspeitar desse diagnóstico. Os fatores de risco são:
⇨ Hábitos e vícios

⇨ Má alimentação

⇨ Má higiene

● ANATOMIA DO ESTÔMAGO

O estômago é chamado de câmara gástrica, e

tem uma capacidade que varia com o biotipo do
paciente entre 1200 até 2000 ml. É dividido em
várias porções:
-Antro gástrico: Porção mais distal do estomago
-Corpo gástrico: É a maior porção
-Fundo gástrico: É proximo do esôfago
-Cárdia
É importante sabermos essa divisão para
localizarmos a neoplasia, uma vez que o tratamento
e o grau de ressecabilidade mudam de região para
região. A localização mais comum do
adenocarcinoma é no antro gástrico. E nessa
localização é necessário darmos uma margem de
segurança ao paciente antes de fazermos a
ressecção. Em doenças neoplásicas precoces
não muito invasivas, essa margem deve ser de
no mínimo 2 centímetros e nos tumores
avançados de no mínimo 5 centímetros.

Porém se o tumor está na região do antro, conseguiremos fazer uma cirurgia com grande
ressecabilidade deixando o segmento de fundo gástrico para que seja feita as anastomoses. Em um tumor
localizado no antro gástrico faremos uma gastrectomia com ressecção em 2/3 do estômago,
preservando o fundo gástrico. Porém em uma neoplasia em corpo ou fundo gástrico, faremos uma
gastrectomia total, além da esofagectomia distal (fundo gástrico). Quanto mais ressecarmos o órgão,
maiores as complicações que o paciente terá em uma cirurgia de grande porte.

● IRRIGAÇÃO DO ESTOMAGO
Feita pelas artérias gástricas esquerda e direita que são ramos do tronco celíaco. O tronco celíaco dá
esses 2 ramos, fazendo a irrigação da grande curvatura do estomago juntamente com os vasos curtos do
baço

● DRENAGEM DO ESTOMAGO
É feita pelos mesmos vasos: artérias gástricas esquerda e direita. A drenagem é feita pelo sistema
portal. O sistema porta é composto pela: Veia mesentérica superior + Veia mesentérica inferior + Veia
esplênica. A drenagem termina no fígado.

● TUMORES MALIGNOS NO ESTOMAGO

● Carcinoma 95%

● Linfoma não Hodgkin 4%

● Sarcoma 1%
O adenocarcinoma gástrico corresponde a 95% de todas as neoplasias malignas do estômago

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 ● INCIDÊNCIA

● Raro abaixo de 30 anos – quanto mais jovem pior o prognóstico

● Frequente entre 50 e 70 anos

● Picos nos 70 anos em ambos os sexos: Hoje os pacientes acabam tendo carcinoma gástrico em
sua maior parte em idade avançada, pelo fato de terem melhorado sua qualidade de vida
● Proporção de homem para mulher 2:1

● Pacientes jovens 1:1

● Idosos 3:1

● ETIOLOGIA
Uma variedade de fatores etiológicos, como ambientais, hereditários e dietéticos, tem sido investigada,
mas nenhum fator isolado comprovou o seu desenvolvimento. Essa doença é multifatorial, desse modo é
necessário orientarmos o paciente sobre esses fatores etiológicos.

● Ambientais
Reconhecidamente maior na população de situação socioeconomica mais baixa que os demais
grupos. Em lugares muito remotos, como no sertão, ainda existem pessoas que não tem como conservar
seus alimentos e consequentemente isso aumenta a chance do paciente desenvolver a doença. Uma
vez que esses alimentos serão mais putrefeitos, já que acabam sendo mantidos defumando em locais
inadequados, sem temperatura adequada, sem a correta assepsia.
● Genéticos

− Grupo sanguíneo A

− Parente de primeiro grau, tem 2 a 3 vezes mais chance de ter a doença

Esses pacientes, mesmo sem fatores de risco, até os 50 anos devem realizar uma endoscopia
digestiva alta. Porém um paciente com fator de risco e parentes de primeiro grau com a doença,
devem ser investigados de forma mais precoce possivel.
− Polipose familiar
Essa polipose tanto no colón, quanto no estomago, provoca em 100% desses pacientes, em alguma fase da
vida (após os 40 anos de idade) uma degeneração se transformando em um adenocarcinoma. O tratamento
quando ocorre no estomago é uma gastrectomia total e no colón uma colectomia total.

✔ 8% dos canceres gástricos são hereditários, do tipo DIFUSO. Relacionado a mutação do gene da
síntese de E-caderina – CDH1. É de herança autossomica dominante, com mutação em 25 a 50%
dos casos;
▪ Carreadores da mutação – realizar gastrectomia total profilática entre 20 e 40 anos e
endoscopia anual antes dos 20 anos.

● Dietéticos
Ingestão de amido, vegetais em conserva, peixe salgado, alimentos muito quentes, ricos em
nitrosamina (alimentos condimentados: mortadela, salame), tabagismo.

● Condições pré cancerosas

− Adenoma gástrico:
São os polipos gástricos: adenomas tubulares e vilosos. Quanto maiores os polipos, maiores as chances
do paciente ter uma degeneração e desenvolver um adenocarcinoma.
Quando o paciente faz uma endoscopia, esse pólipo deve ser ressecado e mandado para o
anatomopatológico. É sabido que, pólipos maiores do que 2 cm, em 25% dos casos tem focos neoplasicos
podendo sofrer degeneração.

2
− Hipocloridria ou acloridria com anemia perniciosa (falta de vitamina)

− Gastrite crônica atrófica: Pelo uso recorrente de AINES

− Pós gastrectomia: principalmente Bilk II por gastrite química -

Antigamente quando os pacientes tinham uma úlcera gástrica, mesmo que benignas, eram submetidos a
gastrectomia, na qual era feito uma anastomose. Dessa forma, toda secreção gástrica e biliar que passava
dentro do estomago, acabava formando uma gastrite alcalina, ocorrendo metaplasias intestinais, que
aumentam a chance do paciente desenvolver doenças neoplásicas no corpo remanecente da cirurgia.
Então, todos os pacientes que fizeram cirurgias de úlceras gástricas, principalmente quando
possuem fatores de risco, devem ser submetidos a uma endoscopia digestiva alta.

− Infecção por Helicobacter pylori: cedas que expressam o gene cag A 🡪 Se na endoscopia constar
H.pylori, é obrigatório tratar esse paciente.
− Indicações absolutas para tratamento contra H.Pylori:
✔ Paciente com antecedentes familiares ou pessoais de doença neoplásica;
✔ Pacientes com anemia;
✔ Pacientes com gastrite crônica confirmada por anatomopatológico;

✔ Pacientes que fazem uso crônico de anti-inflamatórios (AAS);

✔ Pacientes com antecedentes de úlceras pépticas.

✔ Paciente nasce com uma mucosa normal,

porém conforme a idade vai avançando, ele
acaba aumentando suas chances de
desenvolver doença neoplásica gástrica uma
vez que já apresenta fatores intrínsecos para a
mesma, e ao longo da vida, acaba entrando
em contato também com os fatores
extrínsecos.
✔ Ao longo da vida o paciente pode entrar em
contato com a bactéria H. pylori, somado a
outros fatores extrínsecos como: alimentação
rica em sal, nitratos ou paciente com
betacarotenemia (déficit de vitaminas). Isso
leva a uma gastrite, que ocasiona a atrofia
da mucosa, somada a maus hábitos de vida
do paciente (como alcoolismo, tabagismo,
armazenamento inadequado de alimentos),
levando a uma metaplasia da mucosa que posteriormente se transforma em uma displasia que
pode ser leve/moderada ou de alto grau.
✔ A displasia de alto grau, aumenta muito as chances do paciente desenvolver um adenocarcinoma
gástrico. Isso explica, porque o adenocarcinoma gástrico acomete mais a população idosa, já que
durante a vida eles acabam entrando em contato com muitos fatores de risco em relação a uma criança.
Adolescentes costumam ter uma gastrite superficial, e ao longo da vida conforme vão entrando em
contato com esses fatores extrínsecos vão desenvolvendo metaplasia 🡪 displasia 🡪 adecarcinoma.

● PATOLOGIA
95 % dos adenocarcinomas, se desenvolvem a partir das células mucosas do estômago (células que
produzem muco)
Revisão recentemente publicada pelo colégio americano de cirurgiões:

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 ⇨ Porção antral 26%: Região mais comum de desenvolvimento de adenocardinoma;
A cirurgia mais feita é a gastrectomia em 2/3 do estomago, com linfadenectomia e ressecção dos
ganglios linfáticos de tronco celíaco, do hilo hepático e peripancreáticos para tentar aumentar a chance de
cura do paciente
⇨ Corpo gástrico 14%

⇨ Fundo e cárdia 31%

⇨ Difuso 10%

● CLASSIFICAÇÃO

Classificação histológica: A sociedade

japonesa de pesquisa de câncer gástrico,
classificou de maneira semelhante á
proposta pela OMS.
-Um tumor bem diferenciado é um
câncer, que possui um tecido muito
parecido ao que lhe deu origem. É
composto por 75% de células boas
(semelhantes ao tecido que lhe deu
origem) e 25% de células anaplásicas
(ruins).
-Um tumor moderadamente
diferenciado, é composto por 50% de
células boas e 50% de células anaplásicas
(indiferenciadas).
-Um tumor pouco diferenciado: É
composto por 75% de células anaplásicas
(com maior grau de agressividade) e 25 %
de células boas.

Classificação histológica de Lauren

Tipo intestinal Tipo difuso
Relação com lesões precursoras como atrofia Sem relação nitida com lesões precursoras;
gástrica ou metaplasia intestinal; Incidencia semelhante em ambos os sexos;
Predomina no sexo masculino e em idosos; Aumento em familias e grupo sanguíneo A;
Regiões de incidencia elevada; Componente genético.
Componente ambiental.

● ANATOMIA PATOLÓGICA
CLASSIFICAÇÃO DA SOCIEDADE JAPONESA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA - LAUREN:
Um tumor nunca se inicia da parede externa indo pra luz
Ele sempre começa no interior da parede, e vai crescendo até que chega a invadí-la externamente

● CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE: ● Classificado em três tipos:

Refere-se àquele que o tumor não penetra I – Polipóide
além da mucosa ou submucosa, na presença ou IIA – Superficial elevado
não de metástase linfonodal (40 a 50% desses já IIB – Superficial plano
tem linfonodos comprometidos. Sendo assim, IIC – Superficial deprimido (é o mais comum)
mesmo que seja um tumor precoce, deve ser tratado III – Ulcerado
com cirurgia oncológica, uma vez que tumores
precoces tem 95% de chance de cura). Combinados: IIC + III, IIA + IIC ou IIC + IIA (mais
comuns)
CANCER GÁSTRICO AVANÇADO: tumor Classificação de Borrmann
que invade além da submucosa, chegando até I – Polipóide
serosa ou invade outros órgãos. II – Ulcerado

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 III – Ulcerado infiltrativo
IV - Infiltrativo
OBS: As camadas do estômago são mucosa, muscular da mucosa, submucosa, muscular própria do órgão e
serosa.

● PROFUNDIDADE DA PENETRAÇÃO

A profundidade da penetração do carcinoma é um dos mais importantes determinantes do

prognóstico classificada macroscópica e histologicamente:
● Tipo mucoso (m): Limita-se a camada mucosa 🡪 Tumor in situ

● Tipo submucoso (sm): Atravessa a mucosa mas não acomete a muscular

● Tipo carcinoma (mp): Alcança a muscular própria

● Carcinoma (ss): Penetra e acomete a muscular, mas

não a serosa
● Tipo seroso (se): Acomete a superfície da serosa

Quanto maior a profundidade de invasão, pior o prognóstico. Sendo assim, maiores são as chances
de ter comprometimento de gânglios perigástricos ou tumores a distância e disseminação
hematogênica do próprio tumor.

CARCINOMA
AVANÇADO
BORRMANN (1926)
Carcinoma
avançado, são tumores
que já ultrapassaram a
submucosa, invadindo a
muscular própria do
órgão. Também é uma

Tumor in situ é aquele que está
localizado somente na mucosa, não
ultrapassando a muscular da mucosa. Já
carcinoma precoce já invadiu a muscular
da mucosa, mas não ultrapassou os
limites da submucosa. Porém a partir do
momento em que o tumor invade a
muscular própria, é considerado
avançado. Ou seja, quanto menor o T,
melhor o prognóstico do paciente
Quanto mais alto o T, maiores as chances do paciente possuir linfonodos comprometidos (n) e
metástases (m).
- Carcinoma em Tis: É o carcinoma mais precoce, é in situ (não tem
invasão de ganglios linfáticos). Sua chance de cura chega até 98%;
- Carcinoma em T1: Já invadiu a mucosa, ultrapassando os limites da
muscular da mucosa, atingindo a submucosa. Sendo assim, 50% desses
pacientes já tem ganglios comprometidos (em azul na foto), tendo chance
de cura menor do que o carcinoma in situ;
- Carcinoma em T2: Tumor que invadiu a mucosa, submucosa e muscular
própria do órgão;
- Carcinoma em T3: Tumor que já alcançou a camada serosa, porém não
ultrapassou seus limites. Ou seja, o tumor ainda está localizado no próprio
órgão;
- Carcinoma em T4:Tumor já invadiu os limites do próprio órgão. Tem o
pior prognóstico.

● DISSEMINAÇÃO

● Extensão através da parede: Tumor vai invadindo a própria parede do órgão

– Tis, 1,2,3 e 4.

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● Contiguidade e continuidade: Contiguidade é quando um tumor invade um órgão próximo a ele. Ex:
Tumor no estômago invadiu o pâncreas ou a vesícula. Continuidade: Um tumor de estômago invade por
continuidade o duodeno ou quando um tumor de fundo do estomago invade o esofago diminuindo a
ressecabilidade da lesão.
● Vasos linfáticos e Hematogênica: pelo sangue, as principais metástases do estomago são para
pulmão ou fígado
● Disseminação peritoneal: É a pior, ocorre quando há invasão do tumor no próprio peritoneo

● ESTADIAMENTO
Após o resultado do anatomopatológico, devemos fazer uma estratégia para aumentar a taxa de cura do
paciente. Isso é chamado de estadiamento.
O estagiamento é um pré-requisito para o tratamento e determinação cirúrgica, além da seleção do
procedimento cirúrgico.
● T – Profundidade de penetração do tumor através da parede gástrica OBS: paciente com neoplasia de
estomago, única chance de cura
● N – Extensão do desenvolvimento de linfonodos regionais é pelo tratamento cirúrgico.
● M – Metástase a distância: Ocorrem principalmente em fíago e pulmão

Tabela – Sistema TNM de Classificação e Estadiamento do Carcinoma Gástrico

Tumor primário (T)
● T1: tumor limitado à mucosa e à submucosa, independentemente da extensão ou localização.

● T2: tumor envolvendo a mucosa, submucsa e muscular própria.

● T3: tumor presente através da serosa, porém sem invação de estruturas contíguas.

● T4: tumor invade as estruturas contíguas.

Envolvimento de linfonodos (N)

● N0: ausência de metástases para linfonodos.

● N1: envolvimento de linfonodos perigástricos até 3cm do tumor primário ao longo da pequena e grande
curvatura.
● N2: envolvimento de linfonodos além de 3cm do tumor primário, os quais são removíveis
cirurgicamente, incluindo os linfonodos localiados ao longo das artérias gástrica esuqerda, esplênica,
tronco celíaco e artéria hepática comum.
● N3: envolvimento de outros linfonodos abdominais,
que não são removívies cirurgicamente, como os

Metástases à distância (M)

M0: ausência de metástases em órgãos
à distância.
M1: presença de metástases em órgãos
à distância.
Resultados cirúrgicos (R)
R0: ausência de tumor residual. paraaórticos, hepatoduodenal,
retropancreáticos e mesentéricos.

● QUADRO CLÍNICO: Não existe sinal ou sintoma patognomônico da neoplasia gástrica.

O quadro clínico em fase inicial é assintomático, e as manifestações clínicas são dependentes da:
-Localização -Disseminação -Sangramento
-Tamanho -Presença ou ausencia de ulceração -Idade
-Extensão -Estenose ou obstrução -Outras condições do paciente
Ou seja, quando os sintomas aparecem é sinal de que a doença se encontra avançada.
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 ● SINTOMAS: Não existe sinal patognomonico da doença, eles são inespecificos
-Dor epigástrica -Fadiga Na suspeita clínica, o paciente
-Perda de peso, de apetite -Anemia (que não melhora mesmo deve ser investigado sobre hábitos e
-Plenitude gástrica com o tratamento) vícios desregrados, fatores de risco,
-Náuseas e vômitos -Hemorragia digestiva (paciente tem história familiar de adenocarcinoma
-Massa abdominal melena, hematemese) gástrico.
- Dor abdominal

● EXAME FÍSICO:

− Normal no estado inicial

− Massa abdominal

− Emagrecimento (> 10% em 6 meses)

− Estágio avançado da doença inclui:

✔ Hepatomegalia, ascite, icterícia

✔ Nódulo de Virchow: Ganglios supraclaviculares do lado esquerdo

✔ Tumor de Krukenberg: Tumor do aparelho digestivo que pode comprometer a região ovariana. Sua
localização mais comum é no estomago, dando metástase para o ovário
✔ Prateleira de Blumer: Paciente que tem pelve congelada, e ao toque retal ou vaginal, o médico sente
uma massa endurecida na região retal.

● DIAGNÓSTICO
O exame definitivo deve ser confirmado pelo anatomopatológico

● SEED: Radiografia contrastada do esofago. Hoje não é muito utilizado porque a endoscopia é a
melhor
● Endoscopia: E o melhor exame porque além de visualizar a lesão, faz a biópsia dela

� Em relação ao estadiamento, inclui: Raio X de tórax; Tomografia de abdomen; Ultrassom e

Cintilografia .

Endoscopia digestiva alta

É uma lesão friável, de fundo sujo, irregular, Úlcera de pregas convergentes, de fundo limpo.
sangrante ao toque do aparelho. Tem aspecto Tem aspecto benigo (A maioria das úlceras
maligno pépticas são benignas)

● TRATAMENTO
O tratamento na verdade, deve ser multidisciplinar. Só de falar a palavra câncer, acaba assustando o
paciente e para ele colaborar com o tratamento ele deve ter saúde mental e apoio da família.
► Cirúrgico: Oferece a única chance de cura 🡪 Gastrectomia + Linfadectomia D2

▪ Tumores de antro: gastrectomia subtotal (2/3);

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 ▪ Tumores dos terços proximal e médio: gastrectomia total.

► Clínico: Radioterapia e quimioterapia

● OBJETIVOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO

-Remover o tumor com margens de segurança: É importante conhecermos a localização do tumor, porque
dependendo dela vamos ter um tratamento cirúrgico.
-Remover as cadeias de drenagem linfática: O cirurgião deve conhecer muito bem essas cadeias, porque é
nelas que ocorrem as metástases.
► Em doenças neoplásicas precoces não muito invasivas, a margem de segurança deve ser de no
mínimo 2 centímetros e nos tumores avançados de no mínimo 5 centímetros no bem diferenciado e
minimo de 8 cm no indiferenciado.

Na cirurgia de ressecção do tumor, é retirado um

segmento do órgão, para permitir o retorno do transito
alimentar ao paciente pelo trato digestivo normal é
necessario reconstrução. Nessa cirurgia de billroth 2 ,o
estomago é ressecado, o duodeno é fechado.
A própria alça intestinal da qual vem a secreção bile
pancreática que chega a papila intestinal, vai ser utilizada
para fazer o trato alimentar. Nessa alça agora, além de
passar a secreção, vai passar os alimentos para dentro do
estomago.
Isso ocasionará uma doença chamada Síndrome pós
gastrectomia. O paciente agora poderá ter uma gastrite
alcalina, que acaba queimando as bordas do estomago
podendo ser risco para desenvolvimento de CA, hoje a mais
utilizada é Y de Roux.
● FATORES PROGNÓSTICOS

● Tipo de ressecção (R0)

● Estadio (TNM): Quanto maior o T, N ou M, pior o prognóstico

● Número de gânglios invadidos

● Relação: Gânglios invadidos/ressecados

- R0: Ressecou a lesão e a margem cirúrgica vem
livre de neoplasia.
- R1: Ressecou a lesão, porém a margem cirúrgica
veio comprometida – não conseguiu manter margem
livre (observamos microscopicamente um
comprometimento) 🡪 Esse paciente vai precisar de
cirurgia novamente (se tiver condição).

- R2: Ressecou a lesão, porém a margem cirúrgica macroscopicamente esta comprometida 🡪 A cirurgia
nesses casos é feita somente para citorredução e melhorar a qualidade de vida do paciente (é paliativa,
não para cura).
Essas são as cadeias ganglionares que
devemos ressecar:
-Tronco celíaco
-Peripancreático
-Hilo hepático (proximo a vesícula)
Devemos saber que as cirurgias mais feitas
em adenocarcinoma gástrico é a:
-Gastrectomia 2/3
-Cirurgia de ressecção dos ganglios linfáticos

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 Y em Roux: Cirurgia na qual faremos
uma ressecção da lesão (imagem em
azul), fechando o duodeno.
Posteriomente é feita uma transecção
daquele segmento (letra C), ficando com
duas alças intestinais
A alça intestinal C, será destinada a levar
Na cirurgia é importante a preservação de
o alimento.
estrututuras como tronco celíaco, veia porta,
Na Não
colédoco. segunda
podemosimagem, vemos
lesar essas uma
estrtuturas
flexa,
vitais para indicando a descida
o paciente. Porém do ealimento
os ganglios tecidos
(De a para
desvitelizados c), entrando
deverão em contato com
ser resseccionados.
uma alça intestinal. A secreção bile
pancreática vem pela alça B até D. Nesse

Neoplasia acometendo toda

parede gástrica. Tem Ulcera neoplásica. Tem bordas Carcinomatose peritoneal. Quando
prognóstico ruim. irregulares, fundo sujo, pregas pegamos lesões com esse estadio,
divergentes não faremos tratamento porque os
pacientes tem sobrevida de até 5
anos.

Provavelmente essa é uma Billroth l: É um tipo de anastomose

Lesão metastática única – carcinomatose peritoneal, que
quimioterapia e posterior esta acometendo todo o fígado. que fazemos depois da ressecção.
ressecção Nela faremos a própria anastomose
Desse modo não conseguimos do estomago com o duodeno
ressecar todo o fígao e o
prognóstico do paciente fica
reservado.

Billroth ll: Nela, a mesma alça

intestinal que vem do duodeno
passa no estomago, fazendo com
que toda secreção bile pancreatica
passe dentro do estomago. Isso é
prejudicial, levando a uma doença
chamada gastrite alcalina

Gastroenteroanastomose: É uma cirurgia paliativa

feita em pacientes que tem doenças no antro gástrico.
É feita uma anastomose sem ressecar a lesão 9
10