Viviane Fernandes – Turma 71

Gastrologia
Úlcera péptica
Causa mais comum é no duodeno. Divertículo de Merckel – quando tem uma
úlcera lá dentro, ele pode sangrar. Causa mais comum de hemorragia digestiva baixa
em criança.

S. de Zollinger Elisson – quando paciente tem tumor chamado gastrinoma (pâncreas),

paciente tem várias úlceras. Consequência é no estomago e duodeno, por repetição.
Só resolve operando

Úlcera duodenal é 5x mais comum que a gástrica.95 é no bulbo duodenal

A gástrica é na curvatura e antro.
Forte evidencia:
H pylori; Tabagismo – cigarro diminui produção de HCO3 - e ele é protetor da mucosa
gástrica, aí ela fica mais exposta ao HCL; AINES e corticoides - diminui prostaglandinas
que também protege a mucosa.
Café e outras bebidas cafeinadas pioram o sintoma. Fator emocional também.
- Diagnóstico:
Dor - no abdome superior (pode ser estômago, vesícula ou pâncreas)

Localização epigástrica. Dor em queimação

Ele come e melhora. Jejum piorou. DD é dispepsia funcional (Não segue esse ritmo)
Quanto tempo tem a dor, de quanto em quanto tempo tem a dor e se é continua ou
intermitente. Se é intermitente é semanal, mensal?
Diagnóstico – 1 escolha – Endoscopia. Permite biópsia, pois ela pode ser maligna.
Classificação de Sakita – Importante saber devido ao tempo de tratamento

U. gástrica – biópsia sempre.

A1: UP em atividade com sinal de sangramento e/ou necrose
A2: UP em atividade sem sinal de sangramento e/ou necrose (encaminhando p/
fechar)
H1: UP em início de cicatrização
H2: UP em final de cicatrização
S1: Cicatriz recente de UP (cicatriz vermelha)
S2: Cicatriz antiga de UP (cicatriz branca) – Pode abrir e começar tudo novamente se
não tratar H. Pilory
H1 e H2: Tratar 3 semanas
A1 e A2: Tratar 4 semanas

Complicações
7% das UP complicam – em queda devido a erradicação da Hp
Estenose – De tanto cicatrizar, dá estenose e o paciente passa a ter dor pois a comida
não passa. A dor além de queimação, ocorre essa dor em cólica. Há peristaltismo de
luta
Hemorragia – Se a úlcera for profunda e pegar um vaso. É uma das causas de
Hemorragia digestiva alta
Perfuração – Pode atravessar a mucosa, submucosa, muscular e serosa. Gerando:
Livre: extravasamento de HCl → peritonite (abdome agudo)
Tamponada: Quando perfura e vem o órgão nessa perfuração, geralmente, o pâncreas.
Nem sempre é abdome agudo. Não extravasa HCL

Tratamento
Malignização da úlcera – Discussão com patologista
Porque o CA gástrico precoce é microscópico, não visível, não pega o fragmento na
biopsia e o patologista faz diagnóstico de úlcera. Entretanto, cerca de 2,5/3 anos
(tempo de evolução) depois o mesmo paciente pode voltar com um CA avançado.
Câncer de estomago pode ser precoce ou avançado.
Precoce: O estomago tem as camadas: mucosa, submucosa, muscular e serosa.
Quando ele está só na mucosa é precoce – É assintomático. Pode ficar nessa forma por
2,5 anos.
Quando atinge a camada muscular é avançado.
Esse paciente que tem a U. gástrica e o patologista informa que não há malignização. O
ideal é depois do tratamento fazer endoscopia. Aí tem a cicatriz e faço biópsia para ver
se tem câncer ali
-1/3 das UP cicatrizam espontaneamente - Pois há prostaglandinas
“Uma vez ulceroso, sempre ulceroso desde que não erradicado o Helicobacter
Pylori”.
Parar de fumar
Evitar AINE’s e corticosteroides
Reduzir a cafeína no início do tratamento (depois que começa a tratar, cafeína não faz
mais mal)
Evitar alimentos dispépticos no início do tratamento, colagogos e cítricos
Orientar quanto à falta de importância de dieta

Tratamento medicamentoso:
Bloqueadores de H2: não cortam o estímulo da acetilcolina e da gastrina para a
produção de HCl, só da histamina
- Cimetidina, Ranitidina, Famotidina
Bloqueadores da Bomba de Prótons (1ª escolha):
-Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol, Dexlansoprazol

Úlcera péptica A1 e A2: IBP por 4 semanas

Úlcera Péptica H1 e H2: IBP por 3 semanas
Caso Helicobacter pylori for POSITIVO, deve ser tratado (2 semanas inclusas com
inibidor de bomba, amoxicilina e claritomicina) simultaneamente com a úlcera (mais 2
semanas, totalizando 4 semanas ao todo), conforme esquemas preconizados. Neste
caso, o tempo do uso do IBP deve ser o necessário para a cicatrização da úlcera.
- Se tiver DRGE associado o uso de IBP é por 8 semanas .

Úlcera com ponto

de sangramento.

De parede posterior. Pode

dar dor nas costas.
Diagnóstico mais difícil.
 Ao cicatrizar se ela deformou o duodeno, ocorreu estenose péptica. Esse paciente tem dor em
cólica. Tratando com IBP diminui edema (fibrose não tem jeito), melhorando a estenose. Se não
adiantou, é cirurgia.

Gastrite
É uma inflamação da mucosa gástrica
Para endoscopista o diagnóstico é de acordo com a coloração da mucosa.
Macroscópico.
Patologista dá diagnóstico microscópico.
Gastropatia: Dano epitelial com pouca ou nenhuma inflamação. É uma pré gastrite

Maioria dos pacientes com gastrite histopatológica são assintomáticos .

Relacionado a anemia e relacionado a metaplasia e câncer
1990- Classificação de Sidney
 Achados endoscópicos: Edema, enantema, erosões planas, erosões elevadas,
atrofia, hemorragia, pregas hiperplásicas

Achados histopatológicos:
-GASTRITE CRÔNICA: macrófagos, linfócitos, plasmócitos.
-Gastrite crônica NÃO ATRÓFICA: Enantema, nodosidades, que sugerem
gastrite crônica relacionada exclusivamente ao H. PYLORI, descrita pelo
patologista como gastrite folicular. Há maior risco para úlcera duodenal.
-Gastrite crônica HIPERTRÓFICA: Hipertrofia das pregas
Pangastrite; é gastrite do estomago todo.
Há a aguda – que dá sintoma. Relacionado a AINE, álcool. Tem variáveis, infecções .
Dor epigástrica quando há erosões.
Gastropatia – pode ser por uso crônico de medicamentos. Pode dar sintoma, mas é
bem menos intenso que a aguda.

Crônica – Pode ser atrófica, formas especiais e não atrófica. Assintomática

Atrófica pode evoluir para -> metaplasia ->displasia -> câncer. Endoscopia de 2 em dois
anos. Biópsia para ver se está evoluindo
Metaplasia quase todo mundo tem depois de 60 anos. A displasia é perigosa, é câncer.
Formas especiais: Linfocítica (D celíaca ou H pylori) granulomatosa(Crohn, sífilis, TBC),
eosinofilica (vermes, D de Crohn, linfoma), hipertrófica.
Não atrófica – é exclusivamente o H pylori. Relacionado a ter úlcera duodenal.
Sintomas decorrentes de dispepsia funcional - “Gastrite nervosa”. Paciente faz a
endoscopia, não tem erosão, mas tem enantema. Se não tem erosão, não gera
sintoma.
Gastropatia aguda: causada por iatrogenia. Remover causa infamatória. Tratar com
IBP,dose plena, 2 – 4 semanas. Dexlansoprazol ou omeprazol.
Gastrite aguda com ou sem hemorragia. Mesma conduta acima. As hemorragias, tratar
conforme protocolo de hemorragia digestiva. A aguda erosiva é o mesmo tratamento
da gastropatia aguda.
Conduta em gastrite crônica:
Quando confirmado atrofia, mesmo assintomático, solicitar exame sangue anticorpo
anti-célula parietal para olhar se é gastrite autoimune.
Baixa vitamina B12 - pode ser atrofia gástrica. O estomago produz um fator intrínseco.
O fator intrínseco quando o paciente tem atrofia, ele não é produzido corretamente.
Fator intrínseco pega B12 da carne, por ex, e leva ao intestino para b12 ir para a célula
e fazer todo o benefício.
Se tem menos fator intrínseco, a b12 da carne vai embora para o intestino sem fator
intrínseco. Lá no intestino, não é absorvido, aí começa a ter queda de b12 e a queda de
b12 não é só anemia que provoca, diminui a memória, afta oral, peso nas pernas, dor
nas pernas. Se baixar de 100, a pessoa pode ate parar de andar, ir para cadeira de
rodas.
Repor b12, melhora.
Dosar rotineiramente B12 em gastrite atrófica.
Valor normal da b12 no sangue é 115 a 890. Ideal é ficar entre 400 – 800.
Eugenio trata todo paciente quem tem menos de 300.

Curiosidade:
Paciente bariátrico. Cirurgia by-pass e sleeve.
By pass - onde o fator intrínseco é produzido a comida não passa mais lá. Aí paciente
tem que repor b12 sistematicamente. Pois, a b12 através da alimentação chega ao
intestino sem fator intrínseco.
Conduta em gastrite crônica
Atrofia ou metaplasia: encaminhar para fazer classificação de Olga (atrofia) e Olgim
(metaplasia intestinal):

• Avalia grau de atrofia do antro e corpo, e da presença de

metaplasia intestinal, classificando entre 0 a 4 pontos.

• Quanto mais pontos para OLGA (atrofia) e OLGIM (metaplasia

intestinal), maior risco de adenocarcinoma.

• Grau máximo: OLGA 4 / OLGIM 4

• Utilizado para vigilância endoscópica (e histopatológica)

determinando o intervalo entre as endoscopias de controle.
Conforme pontuação, determina a vigilância do paciente. Endoscopia com biópsia para
histopatologia a cada 5 anos, ou a cada 2 anos, ou anual. OLGA/OLGIM:

Tratamento:
Tratar somente os casos agudos, com IBP, dose plena, por 14 a 28 dias, dependendo
da severidade.
Fármacos já divulgados em aulas anteriores. Exemplo: dexlansoprazol 60 mg,
esomeprazol magnésio 40mg, pantoprazol magnésio ou sódico 40mg, etc.
Tratamento do Helicobacter pylori também já constante em aula anterior.

DISTURBIOS FUNCIONAIS GASTROINTESTINAIS

Classificação do Consenso de Roma IV – 2016:

Distúrbios funcionais esofagianos

Distúrbios funcionais gastroduodenais

Distúrbios funcionais intestinais

Síndrome da dor abdominal funcional

Distúrbios funcionais da vesícula e esfíncter de Oddi

Distúrbios funcionais anorretais

Distúrbios funcionais em crianças com menos de 2 anos

Distúrbios funcionais em crianças com mais de 2 anos

Alterações da Fisiopatologia de Doenças Funcionais (é aquela em que o órgão está normal –

anatomia certa, mas a pessoa sente o problema que vêm dele pelo seu mau funcionamento).
Critérios:
Distúrbios motores

Hipersensibilidade visceral: o paciente sente dor com muita facilidade (vísceras sensíveis);
Distúrbios imunológicos

Distúrbios da microbiota

Distúrbios neurossensorial o Roma I – 1988 o Roma II – 1999 o Roma III - 2006 o Roma IV –
objetiva classificar distúrbios funcionais do TGI, revisando e acrescentando novas doenças
NÃO ORGÂNICAS (órgão normal,mas funciona errado. Ex:Úlcera duodenal)

Distúrbios funcionais ESOFAGIANOS:

A1 – Disfagia funcional: todos os exames são normais, mas o paciente tem dificuldade para
engolir;

A2 – Dor torácica de presumível origem esofagiana: chamada de dor torácica não cardíaca
pelos cardiologistas. Dói, mas não é do coração; Aqui se enquadra distúrbios motores do
esôfago. É possível detectar esses distúrbios através da mamometria esofagiana

A3 – Pirose funcional: queimação na região retroesternal sem ter hiperacidez, tem pH normal.
DD com doença do refluxo; pH=8,5

A4 – Globus (globus hystericus): sensação ou percepção de “bolo” entalado na garganta e na

verdade não tem nada (exames normais);

A5 – Síndrome do esôfago hipersensível (não havia no Roma III): queixas parecidas com DRGE,
o paciente tem pirose, mas todos os exames (pHmetria e endoscopia) são normais. Nesse caso
tem uma hiperacidez, diferenciando de pirose funcional. nenhum dos dois caracterizam DRGE

Distúrbios funcionais GASTRODUODENAIS

B1 – Dispepsia funcional

• B1a – Síndrome do desconforto pós prandial (má digestão)

• B1b – Síndrome da dor epigástrica (gastrite nervosa)

B2 – Eructação Funcional (eructação e aerofagia): arrotos espontâneos ou de forma

consciente;

B3 – Náuseas e vômitos funcionais (crônicos): mais comum do que se imagina, desencadeado

principalmente pela labilidade emocional – melhora o emocional, melhora os vômitos;

B4 – Síndrome da ruminação: paciente regurgita e fica mastigando o alimento igual uma vaca;
B5 – Síndrome da hiperemese canabinóide (Não havia no Roma III): vômito após o uso ou
abstinência de maconha.

Distúrbios funcionais INTESTINAIS

C1 – Síndrome do Intestino Irritável (colite nervosa): combinação de distensão (gases) +

constipação e/ou diarreia + dor (desconforto abdominal).

C2 – Distensão funcional: são os gases, barriga incha após as refeições. Na maioria das vezes o
paciente tem mais sintomas associados à síndrome do intestino irritável (mais sintomas);

C3 – Constipação funcional;
C4 – Diarreia funcional;

C5 – Distúrbio funcional intestinal inespecífico: situações que não se encaixam em nada –

idiopático;

C6 – Constipação induzida por opióides (Não havia no Roma III): uso de medicamentos/
analgésicos fortes para dor, por ex: morfina, fentanil, meperidina;

C7 – Síndrome do intestino narcótico (Não havia no Roma III): dor abdominal + constipação por
opióides ou medicamentos benzodiazepínicos (tarja preta).

SÍNDROME DA DOR ABDOMINAL FUNCIONAL

É a dor abdominal crônica, inespecífica, de origem indeterminada (sem causa orgânica),

oriunda de algum órgão do trato gastrointestinal, que não se enquadra nas outras doenças
funcionais, e com forte relação no eixo cérebro-intestino. DD pancreatite

Distúrbios funcionais ANORRETAIS

F1 – Incontinência fecal funcional (comum na criança): elimina fezes sem perceber;

F2 – Dor anorretal funcional

► F2a – Proctalgia crônica (contínua). Dor no anus

► F2b – Proctalgia fugaz (passa)

F3 – Distúrbios funcionais da defecação

► F3a – Evacuação discinérgica (Tenesmo): evacua com dificuldade, doloroso;

► F2b – Propulsão evacuatória inadequada (Puxo): sensação de evacuação insatisfatória/

incompleta.

Critério de Diagnóstico

• Para caracterizar distúrbio funcional os sintomas devem ter aparecidos no

mínimo nos últimos 6 meses com recorrência frequente nos últimos 3 meses
(piora dos sintomas);
• No Consenso anterior, havia necessidade dos sintomas estarem presentes nos
últimos 12 meses;
• Não existem exames que dão diagnóstico preciso, já que essas doenças não
possuem substrato de origem orgânica.

DISPEPSIA FUNCIONAL

Presença dos sintomas nos últimos 3 meses, com início há pelo menos 6 meses, devendo
incluir:

1.Um ou mais dos sintomas:

Empachamento pós-prandial: come e fica cheio como um boi;

Saciedade precoce: come e logo fica cheio; dor epigástrica;

Queimação epigástrica.

2. Ausência de evidência de doença orgânica (ex: úlcera, gastroparesia diabética) que possa
explicar os sintomas (inclusive após endoscopia digestiva alta).

Incidência:

Começa na adolescência

Quase sempre o paciente tem labilidade emocional (ansiedade, angústia, depressão,

irritabilidade, estresse, transtorno do humor).

Novo critério de diagnóstico para Dispepsia Funcional – Roma IV:

Detectando que não existe patologia orgânica que justifique o quadro clinico (após
endoscopia, US e anamnese bem feita), caso haja a presença do Helicobacter pylori, este deve
ser erradicado;

Erradicando e ficando assintomático por 12 meses, trata-se então de Dispepsia por H. pylori;

Mesmo erradicando, caso não melhore ou ocorra recidiva antes de 12 meses, pode ser
confirmado o diagnóstico de Dispepsia Funcional.

• Dispepsia Funcional do tipo Desconforto Pós-Prandial:

Quadro Clínico com início há 6 meses, e presente nos últimos 3 meses; o Deve estar presente
pelo menos 1 dos 2 sintomas abaixo desde que não constatada doença orgânica e tenha
labilidade emocional:

• Empachamento pós-prandial após refeição normal várias vezes por semana

• Saciedade precoce que impede o término de uma refeição normal várias vezes por
semana
Sintomas que reforçam o diagnóstico:

• Distensão do abdome superior (estômago inchado)

• Náusea pós prandial ou eructação
• Coexistência da DF do tipo dor epigástrica
Normalmente o paciente pode ter Síndrome do Intestino Irritável associada;

Diagnóstico Diferencial principal: doenças orgânicas;

• Vagotomia (em pacientes gastrectomizados com secção do n.vago)

• Estenose pilórica ou bulbar: estreitamento do piloro ou do bulbo do duodenal
causando empachamento (comida não desce);
• Gastroparesia diabética: diabético de longa data ou mal compensado (estômago não
esvazia por questões de inervação da parede muscular) - não tem contração da
musculatura;
• Dispepsia pelo H.pylori

Tratamento:
 • Pró-cinéticos: Domperidona, bromoprida – Alívio razoável e metopimazina (ainda não
existe no BR). Aumentam a motilidade do estômago, acelerando o esvaziamento
gástrico
• Anti-fiséticos: caso tenha flatulência, distensão, meteorismo, etc.
• Cuidados dietéticos objetivos: orientar o paciente a não comer o que faz mal para ele
(individual);
Em estudo novos pro-cinéticos: Itoprida e Mosaprida.

Dispepsia Funcional do tipo Dor Epigástrica:

Quadro Clínico: início há 6 meses, e presente nos últimos 3 meses:

• Dor ou queimação epigástrica, leve a moderada, que ocorra no mínimo 1 vez por
semana
• Dor intermitente
• Sempre epigástrica e nunca no tórax ou outras regiões abdominais
• Não aliviada por eliminação de flatos ou pela evacuação
• Não tem úlcera ou outra causa no abdome superior (estomago, duodeno, vesícula e
pâncreas) na endoscopia que justifique a dor

Sintomas que reforçam o diagnóstico:

• Dor do tipo queimação, sem irradiação para região retroesternal

• Dor geralmente induzida ou aliviada pela refeição (come e alivia), podendo ocorrer
também em jejum.
• Coexistência da DF do tipo desconforto pós-prandial

Diagnóstico diferencial:

• Úlcera péptica (gástrica ou duodenal)

• Gastrite erosiva (gastrite “aguda”): melhora com a alimentação
• OBS: úlcera péptica e gastrite erosiva costumam ter alívio da dor com a
alimentação. Na DF do tipo dor epigástrica não existe um padrão
Tratamento:

Inibidor de bomba de prótons – 4 semanas: boa resposta; Pantoprazol 40mg;

Omeprazol 40mg; Lansoprazol 30 mg; Esomeprazol 40mg; Rabeprazol 20 mg

Dexlansoprazol 60mg

Normalmente não é feito o diagnóstico correto da DF do tipo dor epigástrica, pois diante de um
quadro clínico típico, com uma endoscopia mostrando gastrite enantematosa (sem erosão,
assintomático), têm-se o hábito equivocado de simplesmente dar o diagnóstico de gastrite como
justificativa para o quadro. Porém gastrite sem erosão não gera sintomas, logo, o diagnóstico
correto seria DF do tipo dor epigástrica ou síndrome da dor epigástrica. Dependendo do grau de
entendimento do paciente é possível explicar o que ele realmente tem, que a causa da dor não é a
gastrite, ou simplesmente falar que ele tem uma gastrite nervosa.

É um diagnostico de exclusão? Em tese sim. Mas paciente que não tem condições, faz direto o
tratamento
 • Endoscopia digestiva alta;
• Ultrassonografia abdominal superior;
• Cintilografia: para pesquisa de esvaziamento gástrico com alimento sólido (na DF do
tipo desconforto pós-prandial). Observa esvaziamento do estômago durante 1 hora e
meia, de 15 em 15 minutos. Só é pedido esse exame depois que de excluir vagotomia,
gastroparesia diabética e estenose pilórica ou bulbar

Tratamento:

• Psicoterapia
• Relação médico-paciente: esclarecer que não existe doença orgânica responsável
pelos sintomas, principalmente no paciente cancerofobico;
• “Doutor, eu tenho gastrite...”
• Ansiolíticos e/ou antidepressivos
• Psicoterapia, desde de que seja bem abordada pelo médico para haver concordância
do paciente
• Cuidados dietéticos: deve ser esclarecido que alimentação não é a causa principal dos
sintomas, entretanto recomenda-se evitar os alimentos que possam desencadear os
sintomas.

“O melhor remédio ainda é o próprio médico. Ouça

o paciente. Toda doença é um pedido de atenção e
carinho”.