DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA GÁSTRICA

Realizado por Adriana Rosa sob orientação da Dra Ana Cláudia Deus
Serviço Cirurgia Geral da ULSLA – Director de Serviço Dr José Augusto Martins
Índice
• Causas da doença ulcerosa péptica
• Breve fisiopatologia e classificação da DUP gástrica
• Manifestações clínicas e diagnóstico diferencial
• Marcha diagnóstica
• Quem testar? Quem tratar?
• Tratamento médico, endoscópico e cirúrgico da DUP
• Abordagem cirúrgica e complicações
 Causas e factores de risco para DUP gástrica
• Infecção por Helicobacter pylori
• infecta cerca de 50% da população mundial
• ↑ a probabilidade de DUP em 3.5x
• Erradicação da infecção ↓ recorrência

• AINEs incluindo AAS

• Uso crónico aumenta o risco de DUP em 5 vezes e de HDA em 4 vezes

• Síndrome de Zollinger-Ellison

• Factores de risco
• Stress fisiológico intenso: trauma, queimaduras…
• Alcoolismo
• Tabagismo
• ↑ risco 2x o risco de DUP, secrecção gástrica e o refluxo duodenogástrico
• ↓ produção prostaglandinas e de bicarbonato no duodeno
• Uso de cocaína (risco de úlceras justapilóricas com risco de perfuração)
• Stress psicológico (↑ risco de complicações), humor depressivo
Fisiopatologia e classificação da DUP gástrica

 Úlcera péptica resulta dum defeito focal na mucosa

gastroduodenal com extensão à submucosa ou planos
mais profundos.

 Incidência no homem é idêntica à da na mulher e maior

nos mais idosos.

 Resulta dum desequilíbrio entre a barreira mucosa e a

produção de suco gástrico.

Classificação modificada de Johsson para a úlcera péptica

gástrica
I Pequena curvatura
II Corpo do estômago + úlcera duodenal
III Úlcera pré pilórica
IV Úlcera alta na pequena curvatura
V Úlcera induzida por medicação (AINEs/AAS) em qualquer zona
do estômago
Manifestações clínicas Diagnóstico diferencial

Assintomática Dispepsia funcional

Dor abdominal em >90% casos, epigástrica,

Tumor do tubo digestivo proximal
tipo queimadura e que agrava com a ingesta

Náuseas DRGE

Distensão abdominal Cólica biliar

Perda de peso Pancreatite

PSOF + Doença de Crohn gastroduodenal

Marcha diagnóstica
Que doentes tratar?
• Todos os doentes com teste POSITIVO para H. pylori devem receber tratamento

Que doentes testar?

• Todos os doentes com DUP activa
• Todos os doentes com história de DUP sem cura documentada
• Doentes com Linfoma MALT (linfoma de tecido linfoide associado à mucosa)
• História de ressecção endoscópica de cancro gástrico precocemente detectado
• Doentes com dispepsia não investigada com < 60 anos, sem sinais de alarme e que ainda não fizeram EDA
• Doentes com dispepsia submetidos a EDA + biopsia
• Doentes com toma crónica de dose baixa de AAS/AINEs
• Doentes com anemia ferropénica inexplicada ou portadores de púrpura trombocitopénica idiopática
 Terapêutica médica para DUP
Terapêutica de 1ª linha para infecção por H. pylori
• Terapêutica tripla com IBP + claritromicina + amoxicilina por 10-14 dias
• Terapêutica concomitante: IBP + claritromicina + amoxicilina + nitromidazol por 10-14 dias (se resistência a macrólidos)
• Terapêutica sequencial: IBP + amoxicilina por 5-7 dias, seguido de IBP + cmetronidazol por 14 dias
• Terapêutica quádrupla com bismuto + IBP + tetraciclina + nitromidazol laritromicina por mais 5-7 dias
• Terapêutica hibrida: IBP + amoxicilina por 7 dias seguida de IBP + claritromicina + nitromidazol por 7 dias
• Terapêutica tripla com IBP + levofloxacina + amoxicilina

Terapêutica de 2ª linha para infecção por H. pylori

• Terapêutica quádrupla com bismuto durante 14 dias ou
• Terapêutica tripla com levofloxacina por 14 dias ou
• Terapêutica concomitante: bismuto + levo + IBP +H2 ou
• Terapêutica tripla com rifabutina + amoxicilina + IBP por 10 dias ou
• Terapêutica dupla com alta dose de IBP + amoxicilina

Suspensão de terapêutica com AINEs

• Substituição por coxibes ou diclofenac ou ibuprofeno na menor dose possível associado a IBP
DUP gástrica refractária ao tratamento médico – quando?
• Persistência ou recrudescência de doença após 12 semanas de tratamento
Má compliance terapêutica

Causas? Infecção H. pylori resistente à ATB

Sindrome Zollinger-Ellison Uso continuado de AINE

Outras… isquémia, D. Crohn, amiloidose,

sarcoidose, linfoma, GE eosinofílica, CMV, Tabagismo
tuberculose, sífilis

• Suspeita de malignidade
• Hemorragia com instabilidade hemodinâmica com falência do tratamento endoscópico
• Perfuração
• Obstrução ao esvaziamento gástrico
 Complicações mais frequentes da DUP
• Hematemeses, melenas e/ou choque hipovolémico
• Tx: estabilização hemodinâmica com ressuscitação volémica/necessidade de transfusão? + ENG +
IBP 80mg em bólus a correr em 1h + 8mg/h em perfusão por 72h + timing da EDA? (critérios de
Hemorragia Rockall) *

• Abdomen agudo por peritonite química que evolui para bacteriana

• Defesa e dor à descompressão
• Pneumoperitomeu na radiografia abdómen em pé
Perfuração • Reposição volémica com soro isotónico + analgesia + ABT ev + cirurgia

• Aguda – edema inflamatório e disfunção peristáltica

• Crónica – já com fibrose e cicatrização com necessidade de dilatação endoscópica ou cirúrgica
• Dor abdominal, perda de peso, vómitos não biliosos, alcalose metabólica hipoclorémica
Obstrução hipocaliémica.
* Endoscopia digestiva alta – score de Forrest
. Úlceras de ALTO RISCO
. Úlceras de baixo risco
. COM necessidade de tratamento
. Sem necessidade de
endoscópico
tratamento endoscópico
(térmico/esclerosante/mecânico)
. Dose standard IBP per os
. Alta dose de IBP ev

Forres Estigma endoscópico

t
FIa Hemorragia activa em jacto
FIb Hemorragia activa em toalha
FIIa Vaso visível

FIIB Coágulo aderente

FIIC Pigmento hemossidérico

FIII Base limpa

Princípios gerais da cirurgia para DUP
↓ secreção ácida

• Secção do nervo vago

• Vagotomia troncular
• Vagotomia altamente selectiva
• Combinações das vagotomias

• Eliminação da estimulação hormonal do antro

• Antrectomia

• Diminuição do número de células parietais produtoras de ácido

• Gastrectomia subtotal

• Combinação: vagotomia + antrectomia

 Vagotomia altamente selectiva
Secção dos ramos do pneumogástrico que inervam
os 2/3 proximais do estômago onde está a maioria
das células parietais secretoras de ácido.
Preserva a inervação do antro + piloro e por isso, a
motilidade gástrica.
↓ secreção ácida gástrica em 75%
Vagotomia troncular ( V + D )
Secção de pelo menos dois troncos do nervo
pneumogástrico, deixando o piloro sem inervação;
isto obriga à realização dum procedimento de
Drenagem  piloroplastia ou gastrojejunostomia.
Dumping
Diarreia
 Vagotomia troncular + Antrectomia
A associação da vagotomia troncular à ressecção do
antro gástrico obriga à reconstrução do trânsito.
Se o estômago remanescente for 60-70%, opta-se pela
reconstrução por:
. Billroth I = ressecção do antro + anastomose do
estômago restante ao duodeno (gastroduodenotomia)
. Billroth II = ressecção do antro + encerramento do coto
duodenal + anastomose do estômago remanescente a
uma ansa de jejuno
Reconstrução do trânsito segundo a técnica Y de
Roux: ressecção do antro + encerramento do coto
duodenal + anastomose do estômago remanescente
a uma ansa de jejuno (~BII) MAS a ansa que drena a
secreção biliar e pancreática não comunica
directamente com o estômago  prevenção refluxo
para o duodeno que poderia provocar uma gastrite.
 Por que técnica cirúrgica optar?

1 - Úlcera tipo I – gastrectomia distal sem vagotomia

2 - Ulceras tipo II e III - vagotomia + antrectomia
3 - Úlcera gástrica alta – gastrectomia subtotal + Y em
Roux ou antrectomia + biopsia intra-operatória +
vagotomia em doente mais frágil

Em caso de hemorragia – ráfia da úlcera; V + D ou V + A

Em caso de perfuração: patch ou vagotomia altamente
selectiva ou V + D
Em caso de obstrução: V + A
Complicações do tratamento cirúrgico
• Hemorragia
• Infecção
• Tromboemboelismo venoso
• Atonia gástrica
• Deiscência da anastomose
• Diarreia pós-vagotomia troncular
• Má digestão e má absorção
• Adenocarcinoma do coto gástrico
• Síndrome Dumping: sinais e sintomas GI e vasomotores após V + D e reconstruções do trânsito com Billroth
• Dumping precoce: dor, náuseas, diarreia, distensão abdominal
• Dumping tardio: sintomas vasomotores com diaforese, taquicardia, sincope, palpitações

• Síndrome da ansa aferente (BII ou Y de Roux): estase das secrecções biliopancreáticas na ansa aferente que as recebe 
proliferação bacteriana
• Dor e dirtensão abdominal, vómitos, diarreia, má absorção de B12 e ácidos gordos
Bibliografia

• ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection

• Management of Helicobacter pylori infection the Maastricht IV/ Florence Consensus Report
• Schwartz’s Principles of Surgery tenth edition
• Andreoli & Carpenter’s Cecil Essentials of Medicine, ninth edition
• Protocolos em Medicina Interna. Luis Campos
• Ashley H Vernon, MD, Stephen J Ferzoco, MD, Stanley W Ashley, MD, Surgical management of peptic ulcer
disease. Uptodate
• Nimish B Vakil, MD, AGAF, FACP, FACG, FASGE, Peptic ulcer disease: Treatment and secondary prevention
• Nimish B Vakil, MD, AGAF, FACP, FACG, FASGE, Approach to refractory peptic ulcer disease
• Nimish B Vakil, MD, AGAF, Peptic ulcer disease: Epidemiology, etiology, and pathogenesis
• Nimish B Vakil, MD, AGAF, FACP, FACG, FASGE, Peptic ulcer disease: Clinical manifestations and diagnosis