ABDOME AGUDO

DR. MARCOS ROGÉRIO MARQUES

MEDICINA – UNIBRASIL
 ABDOME AGUDO
• Quando há uma afecção intra-abdominal aguda que demanda
intervenção médica imediata.
• Classificado em 4 tipos:
• Inflamatório
• Obstrutivo
• Perfurativo
• Vascular
EPIDEMIOLOGIA
• Dor abdominal é uma das infecções mais comuns no
Pronto-Socorro (PS), sendo responsável por cerca de 7%
de todas as admissões gerais.

• Carregando…
Apenas uma pequena parcela dos doentes admitidos no
PS possuem um abdome agudo.
EPIDEMIOLOGIA

• Cerca de 25% dos casos de dor abdominal aguda

apresentam-se com queixas atípicas e inespecíficas,
dificultando o raciocínio clínico.
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

• Decorre da obstrução permanente de um anexo digestivo.

Dor insidiosa e com piora progressiva, febre, peritonite
Carregando…
•
difusa ou localizada.
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
• Apendicite
• Colecistite aguda
• Pancreatite aguda
• Diverticulite aguda
 .

• DOR VISCERAL
• Fibras SNA do peritônio visceral (parede e víscera oca)
• Fibras aferentes C – simpático
• Distensão, inflamação ou isquemia
• DOR DIFUSA

• DOR PARIETAL
• Receptores n. somáticos (peritônio parietal e raiz do meso)
• Fibras aferentes A - delta e C (T6-L1)
• Região definida
• DOR LOCALIZADA
APENDICITE
• É a obstrução intraluminal do apêndice cecal que pode
ser causada por fecalito (11-52%), hiperplasia linfoide ou
por parasitas. Menos comuns incluem doença de Crohn,
corpo estranho e tumores.
FISIOPATOLOGIA
• A obstrução aumenta a pressão intraluminal com a
produção de muco, e quando essa pressão intraluminal
supera a pressão de perfusão capilar, tem se estase
venosa e isquemia, com reação inflamatória que
edemacia a parede, permitindo a translocação bacteriana
para a parede do apêndice.
APENDICITE - BACTÉRIAS

Carregando…
FISIOPATOLOGIA
• Suas posições na fossa ilíaca direita:
EPIDEMIOLOGIA
• É a mais comum de abdome agudo de tratamento
cirúrgico.
• É a mais comum entre os 10 a 30 anos.
• Incomum antes dos 5 e após 50 anos.
• Risco 1/35 em homens e 1/50 mulheres.
• Mais frequente em países industrializados.
QUADRO CLÍNICO
• A dor é inicialmente:
• Epigástrica/ periumbilical e difusa
• Migrando para FID, concentrando-se no ponto de McBURNEY.
• Acompanhada;
• Anorexia
• Náuseas
• Vômitos
• Febre baixa (38ºC)
EXAME FÍSICO

• Comprimir o ponto de McBURNEY a descompressão brusca

desperta um dor aguda = Sinal de Blumberg.
SINAL DE ROVSING
• Comprime-se o QIE e resulta dor no QID
SINAL DE LAPINSKY
• Dor a compressão da FID enquanto se eleva o MID esticado.
 SINAL DO OBTURADOR
• Irritação do músculo obturador interno
• Paciente em decúbito dorsal, faz-se a flexão passiva da perna
sobre a coxa e da coxa sobre a pelve, em seguida uma rotação
interna da coxa
SINAL DO PSOAS
• É indicativo de irritação do músculo psoas.
• Paciente em decúbito lateral esquerdo, e o examinador deve
realizar a hiperextensão passiva do MID, ou flexão ativa
contra resistência.
 SINAL DE AARON
• Dor epigástrica referida a palpação do ponto de McBURNEY
SINAL DE LENANDER
• Temperatura retal maior que a temperatura axilar em mais de
1ºC.
SINAL DE DUNPHY
• Dor na FID que piora com a tosse
PALPAÇÃO DE PLASTRÃO
DIAGNÓSTICO

É ESSENCIALMENTE CLÍNICO!
DIAGNÓSTICO
• Na dúvida deixar em observação:
• Jejum
• Hidratação EV
• Avaliação 4 - 6 horas
• Evitar uso de analgésicos fortes

• APLICAR ESCALA DE ALVARADO.

0 – 3 PONTOS: IMPROVÁVEL – 2,5%
4 – 6 PONTOS: PROVÁVEL – 40%
7 – 10 PONTOS: MUITO PROVÁVEL – 80%
DIAGNÓSTICO
• Exames laboratoriais:
• Hemograma
• PCR
• Urina 1
• Beta HCG
DIAGNÓSTICO
• RX ABDOME AGUDO:
• Fecalito em FID
• Alça sentinela
• Borramento do psoas FID
Carregando…
DIAGNÓSTICO
• USG ABDOME:
• Aumento da ecogenicidade da parede
• Apêndice de diâmetro > 6mm
• Espessura da parede > 2 mm
• Presença de apendicolito
• Líquido pericecal ou perivesical
 DIAGNÓSTICO
• TC DE ABDOME:
• Borramento da gordura periapendicular
• Espessamento focal apical do ceco
• Apêndice de diâmetro > 6mm
• Adenopatia regional
• Líquido pericecal
• Apendicolito
• Abscesso
DIAGNÓTICOS DIFERENCIAIS
• ITU
• Cólica nefrética
• Divertículo de meckel
• Gastroenterocolite aguda
CONDUTA
• Jejum
• Soroterapia
• Sintomáticos
• Antibioticoterapia
• Cirurgia por videolaparoscopia ou aberta, através da incisão de
McBURNEY.
COLECISTITE AGUDA
• É o termo utilizado para definir processo inflamatório da
vesícula biliar.

• Causa frequente de admissão no PS e responde por cerca de 3

a 10% das causas de dor abdominal.
COLECISTITE AGUDA
• Inflamação geralmente está associada a colelitíase.
• Diagnóstico depende de história, exame físico e exames
complementares
• Tratamento na maioria das vezes é cirúrgico
EPIDEMIOLOGIA
• Doença relativamente frequente, com prevalência estimada
em 10 a 15% da população (colelitíase)
• ♂, multíparas, > 40 anos e obesas.
• Outras condições associadas são doenças hemolíticas,
história familiar e uso de alguns medicamentos.
ETIOPATOGENIA
• Os cálculos biliares se formam devido o acúmulo e a
precipitação de colesterol ou pigmentos.
• Variam no tamanho
• Quando grandes ficam impactados no infundíbulo vesicular.
• Uma minoria das colecistites é alitiásica
• Etiopatologia isquêmica.
 ETIOPATOGENIA
• As culturas de bile são positivas para apenas 45-50% dos casos
• E. coli a mais frequente.
• Passagem de cálculos para o colédoco pode culminar em
pancreatite ou colangite.
QUADRO CLÍNICO

• Dor abdominal no epigástrio ou no hipocôndrio direito;

• Náuseas
• Vômitos
• Febre (10 a 30%)
EXAME FÍSICO
EXAMES COMPLEMENTARES
• Hemograma
• Enzimas canaliculares e bilirrubinas
• Enzimas hepáticas
• Amilase
 ICTERÍCIA

. HISTÓRIA
EXAME FÍSICO
LABORATÓRIO ↑BILIRRUBINA DIRETA

↑BILIRRUBINA INDIRETA OBSTRUÇÃO BILIAR

SUSPEITA EXTRA-HEPÁTICA
CÁLCULO
HEMÓLISE? OBSTRUÇÃO MALIGNA.
TC
USG OBSTRUÇÃO INTRA-
HEPÁTICA
DILATAÇÃO VB + DUCTOS
NORMAIS?
CÁLCULOS
EXAMES
COLANGIORESSONÂNCIA HEPATITE
BIÓPSIA
COLECISTECTOMIA CÁLCULOS HEPÁTICA
OBSERVAÇÃO
EXAMES COMPLEMENTARES
• USG de fígado e vias biliares
• Sensibilidade e especificidade 80%
• Achados: vesícula hiperdistendida, espessamento de parede,
líquido pericolecístico, borramento da gordura perivesicular,
cálculo impactado no infundíbulo e delaminação das paredes
da vesícula
EXAMES COMPLEMENTARES
• TC de abdome
• Casos de dúvida diagnóstica
• Planejamento quadros complicados
EXAMES COMPLEMENTARES
• Cintilografia
• Padrão-Ouro
• Sensibilidade 96%, especificidade 90%
• Positivo quando observa contraste no interior da vesícula
após 60 minutos de sua injeção
CLASSIFICAÇÃO
o Definida de acordo com a proposta das diretrizes de
Tóquio 2018.
o Importante definir gravidade para decisão terapêutica.
 CLASSIFICAÇÃO – GRAU III (GRAVE)
Associada a disfunção de qualquer
DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR
DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA
DISFUNÇÃO RENAL
DISFUNÇÃO HEPÁTICA
DISFUNÇÃO HEMATOLÓGICA
dos seguintes órgãos/ sistemas
HIPOTENSÃO COM NECESSIDADE DE
DOBUTAMINA > 5 mcg/kg OU
NORADRENALINA
REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE
CONSCIÊNCIA
PaO²/ FiO² < 300
OLIGÚRIA OU CREATININA > 2,0 mg/dl
INR > 1,5
PLAQUETAS <100.000/mm³
CLASSIFICAÇÃO – GRAU II (MODERADA)

Associada a qualquer uma das seguintes condições

LEUCOCITOSE > 18.000/mm3
PLASTRÃO PALPÁVEL NO HIPOCÔNDRIO DIREITO
TEMPO DE HISTÓRIA > 72 HORAS
INFLAMAÇÃO LOCAL ACENTUADA
(necrose da parede da vesícula, empiema vesicular, abscesso perivesicular ou
hepático, colecistite enfisematoso)
 CLASSIFICAÇÃO – GRAU I (LEVE)

Sem critérios de grau II ou grau III

PODE SER DEFINIDA TAMBÉM COMO UMA COLECISTITE AGUDA EM

PACIENTE HÍGIDO, SEM DISFUNÇÃO ORGÂNICA, E COM ALTERAÇÕES
INFLAMATÓRIAS LEVES, DE MODO QUE A COLECISTECTOMIA SEJA UM
PROCEDIMENTO SEGURO E DE BAIXO RISCO.
TRATAMENTO
• Jejum
• Hidratação venosa
• Analgesia
• Antibioticoterapia
• Maioria dos casos é cirúrgico
 TRATAMENTO
Classificados grau I:

• Colecistectomia precocemente na primeiras 72 horas da

admissão
• Não necessitam de antibioticoterapia no pós-op
TRATAMENTO
Classificados grau II:

• Tratamento clínico inicial

• Colecistectomia de acordo com a condição clínica
• Não necessitam de antibioticoterapia no pós-op
TRATAMENTO
• Classificados grau III
• Colecistectomia precocemente na primeiras 72 horas
PANCREATITE AGUDA
PANCREATITE AGUDA
• Inflamação
• Autodigestão pancreática

TRIPSINA

ENZIMAS
PROTEOLÍTICAS E
ATIVAÇÃO DO FOSFOLÍPASE A2
TRIPSINOGÊNIO
EPIDEMIOLOGIA

• Afecção prevalente com cerca de 300 mil internados/ ano

nos EUA
• Forma leve
• 80% dos casos
• Forma necrótica
• Disfunção de múltiplos órgãos em 40% dos casos e evoluiu para
infecção em 30%.
ETIOLOGIA

• Litíase biliar
• Álcool
• Medicamentos
• Ex.: IECA, ácido valpróico, mesalazina e furosemida
• Hipertrigliceridemia
• Valor acima 1000 mg/dl
• Causas autoimunes, genéticas e alterações anatômicas
• TU pancreáticos
• Principalmente (intraductais)
• Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
APRESENTAÇÃO DA PANCREATITE AGUDA
.
PANCREATITE AGUDA

EDEMATOSA – INTERSTICIAL (85-90%) NECROTIZANTE (5-15%)

SEM INFECÇÃO COM INFECÇÃO

QUADRO CLÍNICO
• Dor na região superior do abdome com irradiação para dorso
• Náuseas e vômitos
• Distensão abdominal (íleo paralítico)
SINAL DE CULLEN
SINAL DE GREY TURNER
DIAGNÓSTICO
• Exames laboratoriais:
• Hemograma
• Gasometria arterial
• PCR
• Amilase
• Lipase
• TGO
• Glicose
• DHL
• Creatinina/ ureia
• Sódio/ potássio/ Calcio

• Exames de imagens:
• Radiografia de abdome agudo
• US de abdome total
• Colecistite
• TC de abdome
CLASSIFICAÇÃO
REVISÃO DO CONSENSO DE ATLANTA 2012
ESCORE DE GRAVIDADE

• Escore de disfunção orgânica:

• RANSON ≥ 3 nas 48 horas
• APACHE II ≥ 8
• SOFA ≥ 4 nas 48 horas
 RANSON ≥ 3 NAS 48 HORAS
ADMISSÃO APÓS 48 HORAS
IDADE >55 ANOS ↓ ≥ 10% NO HEMATÓCRITO
LEUCOMETRIA >16.000/mm³ ↑ ≥ 5 mg/Dl UREIA, APESAR DA
HIDRATAÇÃO VENOSA.
GLICOSE >200 mg/dL Ca ²+ < 8 mg/dL
DHL >350 U/L PO ² < 60 mmHg
TGO >250 U/L BASE < - 4 mEq/L
SEQUESTRO DE LÍQ. > 6000 mL.
APACHE II ≥ 8

TEMPERATURA (ºC) Na + (mEq/L)

PAM (mmHg) K+ (mEq/L)
FC (bpm) Creatinina (com/ sem IRA)
FR (Irpm) Hematócrito (%)
FiO²/ PaO² Leucócitos (x 10³)
HCO³- (mmol/L) ECG
pH arterial IDADE
SOFA ≥ 4 NAS 48 HORAS

CALCULAR NA ADMISSÃO E APÓS 48 HORAS

RESPIRAÇÃO (RELAÇÃO Pa O²/ FiO²
PLAQUETAS
VASOPRESSORES
ECG
BILIRRUBINA SÉRICA (mg/dL)
FUNÇÃO RENAL (Cr OU DÉBITO URINÁRIO)
ESCORE DE GRAVIDADE

ESCORE DE DISFUNÇÃO LOCAL

BALTHAZAR – TC REALIZADA COM 7-10 DIAS DE EVOLUÇÃO
• A: Pâncreas normal
• B: Aumento focal ou difuso
• C: Inflamação do pâncreas e gordura peripancreáticos
• D: presença de coleção
• E: Presença de duas ou múltiplas coleções

TOTAL DE PONTOS ≤ 2 = LEVE, ≥ 3 = SEVERA

BALTHAZAR
A
B C

D E
TRATAMENTO

• Pancreatite aguda leve:

• Jejum
• Nutrição enteral
• Reanimação volêmica
• Analgesia
• Colecistectomia
TRATAMENTO
• Necrose pancreática:
• Se infecção querer drenagem
• Necrosectomia
ANTIBIOTICOTERAPIA

• Profilático?
• Meropenem ou associação ciprofloxacino e metronidazol
DIETA/ NUTRIÇÃO
• Nutrição enteral
• Nutrição parenteral
DIVERTICULITE AGUDA
• É uma afecção em que ocorre herniação ou protusão da
mucosa do intestino grosso, em forma de saculações.
• Epidemiologia menos frequente em países
subdesenvolvidos da África e Ásia.
 FORMA HIPOTÔNICA
• Acima dos 60 anos, sendo decorrente da fraqueza
(hipotonicidade) da parede intestinal (VASOS).
• Complicação: hemorragia.
FORMA HIPERTÔNICA
• Abaixo dos 60 anos, constipados e com hábito alimentar ruim.
A pressão é um fator essencial em sua gênese.
• Complicação: infecção/ perfuração
QUADRO CLÍNICO

• Não complicada:
• Dor abdominal > FIE
• Febre não é comum
QUADRO CLÍNICO
• Na complicada:
• Abscesso bloqueado, o quadro tende a restringir-se ao QIE.
• Dor tende a estar presente em toda a cavidade abdominal, com
reação peritoneal generalizada.
• Febre alta é quase uma constante.
DIAGNÓSTICO
• Exames laboratoriais:
• Hemograma
• PCR
• Exames de imagens:
•
•
Carregando…
Radiografia de abdome agudo
US de abdome total
• TC de abdome (padrão-ouro)
• Colonoscopia contraindicada na fase aguda pelo risco de
perfuração ou desbloqueio de possível abscesso
• Realizar após um mês para afastar CA.
RX DE ABDOME AGUDO
• RX – Massa na FIE, pneumoperitônio
USG DE ABDOME
• Espessamento da gordura pericólica
• Liquido livre
• Abscesso
TC DE ABDOME
• Espessamento da parede colônica
• Aumento da densidade da gordura pericólica
• Abscesso
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY
TRATAMENTO
• Não complicada:
• 1 – Ciprofloxacino com metronidazol, embora alguns estudos
sugerem não haver necessidade como rotina
• 2 – Antiespasmódicos de horário
• 3 – Dieta sem resíduos
TRATAMENTO
• Complicada
• Abscesso volumoso ao redor do cólon, bloqueado: punção orientado
por TC ou US
• Posteriormente, ressecção do segmento afetado.
TRATAMENTO
• Peritonite generalizada
• Por pus: tem-se como opções ressecção do segmento, cirurgia de
Hartmann e sutura da perfuração com lavagem da cavidade
abdominal e drenagem.
• Por fezes: ressecar o segmento, em geral a cirurgia de Hartmann.
BIBLIOGRAFIA

• UTIYAMA, E.M.; OTOCH, J.P.; RENGEL, L.C.; GHAFFAR, S.A. - 1.ed. – Rio de
Janeiro: Atheneu, 2019 – Universidade de São Paulo – Volume Cirurgia Geral;
• SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 20.ed.
Saunders. Elsevier.