An Update on Inflammatory

Bowel Disease.
Uma atualização sobre Doença Inflamatória Intestinal.

M A R C E L L A TAVA R E S L E I T E
CIRURGIA GERAL - 2021
Introdução
DOENÇA DE CROHN (DC) – RETOCOLITE/COLITE ULCERATIVA (CU)

• Doenças inflamatórias idiopáticas crônicas

• 7 – 10 % Colite indeterminada
• Impacto psicológico, social, econômico
• Abordagem multidisciplinar
Epidemiologia
• Pico 20 – 40 anos
• Homens = Mulheres
• Países ocidentais – maior incidência na América do Norte
• > Brancos
Fatores de risco
o História familiar – (DC > CU)
• RR parentes 1º grau 5x maior
• Genes comuns em ambas – casos de DC e CU na mesma família
• Antecipação genética – (CU > DC)

o Eventos desencadeantes
• Mudança brusca na dieta
• Uso de ATB
 Patogênese
• Alterações em regiões genômicas que regulam a defesa microbiana e a
inflamação intestinal

Mudança na flora Desregulação do Inflamação intestinal

intestinal não patogênica sistema imune
Curso clínico e prognóstico
• Curso típico: crises e remissões
• Estabilidade periódica, porém com progressão da gravidade
• Febre
> Risco de recidiva
Perda de peso subsequente

Intervalo < 2 anos até 1ª crise

• Extensão da inflamação da mucosa diretamente proporcional à gravidade
Curso clínico e prognóstico
• Tratamento clínico
• 20 – 30 % necessitam cirurgia
Meta-análise (2010) - 25870 pacientes: 50% dos pacientes necessitaram de cirurgia dentro de
10 anos após o diagnóstico.
Meta-análise (2011): 18 – 33% necessitaram de cirurgia em até 5 anos do diagnóstico.

• DC tem mortalidade 1,5 maior pop. Geral – CA colorretal, hipovolemia, anemia

e desnutrição proteico-calórica
 DOENÇA DE CROHN COLITE ULCERATIVA

INÍCIO ABRUPTO (D/S) ARRASTADO (S)

LOCALIZAÇÃO QUALQUER RETO -> proximal
DOR ABDOMINAL *** Incomum
DIARREIA *** ***
SANGUE NAS FEZES * **
SINTOMAS NÃO TGI *** Incomum
FADIGA *** **
PERDA DE PESO *** *
FEBRE *** *
DEFESA ABD *** *
DOENÇA PERIANAL *** *
ANEMIA *** **
PCR AUMENTADO *** *
ASCA *** *
OCULAR/CUTÂNEA/ARTICULAR ** *
ALTERAÇÕES NA COLONOSCOPIA DOENÇA DE CROHN COLITE ULCERATIVA

ENVOLVIMENTO RETAL * ***

ENVOLVIMENTO CONTÍNUO MUCOSA * ***
ALTERAÇÃO TRANSMURAL NA BIÓPSIA *** -
GRANULOMAS *** *
... Curso clínico
• Manifestações extra intestinais (25-45%) paralelas à atividade da doença
• Sintomas oculares, pele, articulações - Manifestações primárias
• Relação com Colangite Esclerosante Primária (CEP)
75% - CU
5-10% - DC
No entanto, apenas 2-5% dos pctes com CU e DC desenvolvem CEP
 Manifestações extra intestinais
• Musculoesquelético: Artrite, Osteoartropatia hipertrófica, Necrose asséptica, Polimiosite
• Oral: Úlceras aftosas, fissuras
• Dermatológica: Eritema nodoso, Pioderma gangrenoso, Púrpura, Erupções cutâneas, Queda
de cabelo, Unhas quebradiças
• Hepatopancreatobiliar: Colangite esclerosante primária, Carcinoma do ducto biliar, Hepatite
crônica autoimune ativa, cirrose
• Hematológico: Anemia, Hiperhomocisteinemia
• Oftalmológico: Úlcera de córnea, Doença vascular da retina, Uveíte
• Metabólico: Retardo crescimento, Maturação sexual retardada, osteopenia e osteoporose.
Exames laboratoriais
• Inicial: HMG, função renal, TGO, TGP
• Cultura de fezes + pesquisa de Clostridium difficile
• Calprotectina fecal: S = 98% E = 91%
• Lactoferrina fecal: S = 80% E = 82%
• ASCA ( antiSaccaromyces ): S = 50% E = 96-100%
• PCR: inespecífico
Diagnóstico
• História e EF semelhantes
• Amplo diagnóstico diferencial: Doença celíaca
Pancreatite
Colite isquêmica
CA colorretal
Linfoma do intestino delgado
Doença diverticular
Sarcoidose
Infecção
(...)
EXAME ENDOSCÓPICO

+
BIÓPSIA

PADRÃO OURO
Colonoscopia
COLITE ULCERATIVA
• Inflamação contínua e simétrica
• Inicia no reto e ascende proximalmente
• Mais grave no reto
• Demarcação nítida entre tecido afetado e normal

Inicial: Perda do padrão vascular normal devido edema e perda da transparência da mucosa
Avançados: Muco abundante, eritema e friabilidade
DOENÇA DE CROHN
• Qualquer área do TGI (acometimento colônico em mais de 2/3 dos casos)
• Acometimento intestinal não colônico é patognomônico de DC
• Reto frequentemente poupado (o que difere da CU)
• Íleo terminal frequentemente acometico (biópsia)
• Eritema, distorção do padrão vascular, ulcerações aspecto "paralelepípedo"
• Achados irregulares, assimétricos, focais e descontínuos.
Inicialmente: Eritema irregular, distorção do padrão vascular. Ulcerações aspecto
"paralelepípedo"
• Biópsia: Inflamação transmural / Granuloma 70% dos casos
• EDA se sintomas superiores ou orais
Tratamento
• Não curativo
• Minimizar sintomas
• Melhorar qualidade de vida
• Minimizar progressão e complicações
• Tratamento diferente entre ambas
Tratamento - Colite Ulcerativa
• Determinar gravidade da doença

Ev/ dia Sg nas fezes VHS Sint. Sistêmico

LEVE <4 +- - -
MODERADA 4–6 +- +- -
GRAVE 7 – 10 + + +
FULMINANTE > 10 + + +
 Tratamento Colite Ulcerativa Ativa
LEVE A MODERADA
Aminossalicilatos
• Sulfassalazina VO 4 – 6 g/dia
• Aminossalicilato VO 2 – 4,8 g/dia
• Aminossalicilato supositório 1g/dia – Proctite
• Aminossalicilato enema 1 – 4 g/dia – Acometimento cólon Esq.

• Terapia tópica + VO aumenta eficácia

• Eficácia depende da dose
• Corticoides tópicos não são eficazes
Tratamento Colite Ulcerativa Ativa
GRAVE
Corticoide altas doses com redução gradual
• Prednisona VO 40 – 60 mg/dia
• Metilprednisolona EV 40 – 60 mg/dia
Se casos refratários (16%):
AntiTNF
• Infliximabe EV 5 – 10 mg/kg (semanas 0 – 2 – 6)
Modulador imunológico
• Ciclosporina EV 2 – 4 mg/kg/dia (> efeitos colaterais)
ATB devem ser considerados pelo uso de imunossupressores
Terapia de manutenção (CU)
Previne complicações a longo prazo
• Aminossalicilato 1,2 – 2,4 g/dia VO
Sulfassalazina 2 – 4 g/dia VO
Se refratários:
• Azatioprina 1,5 – 2,5 mg/kg/dia VO
Refratários:
• Infliximabe 5 – 10 mg/kg EV a cada 4 – 8 semanas

Ciclosporina: Toxicidade a longo prazo

Metotrexato: Inefetividade
Monitoramento Colite Ulcerativa

 Risco aumentado CA colorretal

• Colonoscopia com biópsias aleatórias de rastreio
8 –10 anos do diagnóstico, seguido de a cada 1- 2 anos
Tratamento Doença de Crohn
 Controverso, estudos incompletos
DOENÇA LEVE
Corticoide
• Budesonida 9 mg/dia VO (1ª linha)
> eficácia comparado aos aminossalicilatos e < efeitos colateriais dentre corticoides
ATB se dça perianal ou microabscessos
• Ciprofloxacino + Metronidazol (efeito antiinflamatório)

TTO tópico menos útil pelo acometimento difuso

Tratamento Doença de Crohn
MODERADA A GRAVE
• Metilprednisolona 40 – 60 mg/dia EV
• Budesonida 9 mg/dia VO
Pode associar Aminossalicilatos
Se refratários:
• Azatioprina 50 mg/dia VO
• Metotrexato 25 mg/ semana SC (RX de tórax, HMG, TGO, TGP -> Pneumonite, supressão
medula e insuficiência hepática)
Tratamento Doeça de Crohn
Refratários:
• Infliximabe 5 mg/kg EV (semanas 0 – 2 – 6)
Monoterapia ou combinado com Azatioprina

• Talidomida 50 – 200 mg VO a noite

Apenas em casos refratários graves
Tratamento Doença de Crohn
FULMINANTE
• Corticoide EV altas doses
• Jejum VO
• Reposição volêmica
• ATB amplo espectro
• Nutrição parenteral
• Infliximabe se refratário à corticoterapia
• Indicação de cirurgia após 2 semanas sem melhora
Terapia manutenção DC
• Azatioprina 2 –3 mg/kg/dia VO
• Metotrexato 15mg semanais SC
• Infliximabe 5 mg/mg a cada 8 semanas
• Aminossalicilatos, ATB não são eficazes evitando crises.
• Corticoides evitados pelos efeitos colaterais
Populações específicas
MULHERES IDADE REPRODUTIVA
• Taxa de fertilidade voluntária diminuída
• Uso de ACO aumenta risco de desenvolver DII porém não das crises
• ACO podem ter menos eficácia pela absorção intestinal
Populações específicas
GESTANTES
• Descontinuação dos medicamentos
• Necessidade acompanhamento pré-concepção
- Estado nutricional
- Suspensão medicamentos teratogênicos 6 meses antes (Metotrexato e
talidomida)
• Suplementação de Ác. Fólico em doses mais altas: 2 – 5 mg/dia
Populações específicas
GESTANTES
• Exacerbação doença ativa
• > risco complicações
• Aborto espontâneo
• Baixo peso ao nascer
• Parto prematuro
• Doença isquêmica da placenta
• Natimorto
• Necessidade de parto cesárea
Populações específicas
GESTANTES
Risco X Benefício entre remissão e risco fetal
• Aminossalicilatos – seguro
• ATB – evitar Cipro e Metro
• Corticoides – Risco de diabetes gestacional e baixo peso
• Infliximabe – estudos recentes demonstam ser seguro

 Preferência parto vaginal

 Cesárea se doença perianal ativa, anastomose ileo-retal ou ileo-anal
Populações específicas

LACTANTES
• Amamentação é recomendada
• Contraindicados: Metotrexato, Talidomida e Ciclosporina

Se uso de Infliximabe, aguardar até 6m de vida para vacinação com vírus

atenuado. (antiTNF atravessam placenta e são detectados até os 9m)
Populações específicas
CRIANÇAS
• 25% diagnosticado antes dos 18 anos
• Pode se apresentar sintomas inespecíficos: Restrição crescimento, anemia
• Mais grave
• Progressão rápida
• TTO semelhante ao adulto, excessão talidomida e inflimabe
EUA: Corticoides
EUROPA: Nutrição enteral exclusiva
Populações específicas
CRIANÇAS
• Atrasos no crescimento e desenvolvimento (má absorção, diminuição ingesta,
inflamação crônica, uso de corticoides)
• Risco aumentado de osteopenia (desnutrição, puberdade tardia, uso de
corticoide)
• Deficiências nutricionais (ferro, àcido fólico, Vit B12, Vit D)
• Impacto psicológico e social, problemas escolares
• Rastreio: 7 anos após diagnóstico e depois a cada 1-2 anos
Populações específicas
IDOSOS
• 10 – 30% dos casos
• Diagnostico normalmente atrasado, pois se confunde com dg diferenciais
• Corticoides e antiTNF devem ser evitados (infecções oportunistas)
• TTO semelhante ao adulto, porém se atentar a interações medicamentosas
- Metotrexato e Azatioprina: ajuste conforme TFG
- Azatioprina e Metronidazol: interação com Varfarina
- Corticoides: risco aumentado de osteoporose e exacerbação DM, HAS
 Considerações finais
Depressão e ansiedade são relacionados com a gravidade da doença
Indispensável abordagem multidisciplinar
• Médico da atenção básica
• Gastroenterologista
• Nutricionista
• Psicologo / Psiquiatra
• Ginecologista
• Pediatra
Obrigada !​