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Doença Inflamatória Intestinal

13 – LUBINI
O QUE É
As duas principais formas de DII são a Doença de Crohn (DC) e Retocolite Ulcerativa (RCU) – são
doenças idiopáticas, que acometem a faixa etária jovem (15-35 anos) e se caracterizam por períodos
de remissão e exacerbação (pico bi modal).

Possuem caráter progressivo com potencial destrutivo;

Não há cura para nenhuma dessas formas da DII, apenas tratamento para impedir as
remissões.

EPIDEMIOLOGIA
 3,1 milhões de pessoas nos EUA possuem DII;
 1,3% da população adulta dos EUA tem DC ou RCU;
 1;160 no Canadá possui DII;
 Ocorreu um aumento progressivo de DII nos últimos anos na América Latina;

ETIOLOGIA
Não existe uma causa definida para DII, mas sabe-se que é resultado de uma resposta imune
exacerbada aos antígenos das bactérias que formam a microbiota intestinal em pacientes que são
geneticamente suscetíveis.

FATORES DESENCADEANTES DE DII

 Fatores ambientais:
 Toxinas;
 Agentes infecciosos;
 Tabagismo – fator de mau prognóstico para
DC;
 Dieta ultraprocessada;
 Estresse;

 Fatores genéticos;

 Alteração da microbiota
 Uso de AINEs;
 Presença de cepas patológicas;

 Respostas imunes inadequadas.

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OBS: >> Apendicite pode ser fator protetor para RCU.

>> Exercícios físicos e dieta do mediterrâneo são protetoras de DII.

FISIOPATOLOGIA
Ocorre quando um indivíduo geneticamente suscetível se expõe a um fator desencadeante e gera um
processo inflamatório da mucosa intestinal, que terá caráter progressivo, não há cura e pode evoluir
para câncer – por isso é tão importante o diagnóstico precoce.

HISTÓRIA NATURAL DA DII

Como possui um dano progressivo e tem potencial de destruição da mucosa intestinal, pode evoluir de
um simples dano de mucosa a câncer intestinal.

dano câncer
estenose fístulas cirurgias
intestinal instestinal

Recidiva após tratamento cirúrgico

recidiva
recidiva recidiva recidiva
histológica recidiva
endoscópica clinica 3-5 cirurgica
1 semana 1 ano depois radiológica
anos depois após 5 anos
depois

DIAGNÓSTICO
Geralmente é tardio, mas o ideal seria fazer diagnóstico precoce pelo risco de evolução da doença.

Não existe nenhum método padrão ouro, o diagnóstico é feito por um conjunto de informações clinicas,
laboratoriais, patológicas, endoscópicas e de imagem.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
DOENÇA DE CROHN

Pode se manifestar em qualquer parte do tubo digestivo (boca-ânus), mas a porção mais afetada é o
íleo terminal, podendo ter extensão para o cólon (40%), e as menos comuns são esôfago, estômago,
duodeno e jejuno.

Também pode ter manifestações perianais em 10% dos casos no momento do diagnóstico e mais
de 30% dos casos vão desenvolver ao longo da vida.

É uma inflamação transmural (acomete todas as camadas da parede intestinal) e de padrão

descontinuo (parte inflamada e normal).

Sintomas gerais – como pode acometer qualquer porção do TGI, os sintomas são variados – padrão
inflamatório comum:
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 Diarreia aquosa;
 Dor abdominal em cólica;
 Perda de peso;
 Fraqueza;
 Febre;
 Massa palpável associada ou não a um abscesso – não é frequente;

Quando é ileocecal – pode simular uma apendicite aguda com febre, dor no QID, náuseas e
vômitos.

Sintomas mais específicos:

>> localização predominantemente colônica (25%):

 Diarreia tem pus ou sangue;

 Constipação;
 Dor abdominal;

Mais difícil de fazer diagnóstico diferencial de RCU.

>> acometimento do reto – mais comum nos casos de colite extensa (no ocorrer em 50% dos casos):

 Fístulas;
 Fissuras;
 Plicomas inflamatórios;

>> acometimento de TGI alto (esôfago, estômago, duodeno):

 Dor epigástrica;
 Odinofagia;
 Disfagia;

>> casos com fibroestenose – gera uma suboclusão intestinal:

 Distensão;
 Dor abdominal;
 Vômito;
 Redução ou parada da eliminação de fezes;

>> casos de perfuração – ocorre a perfuração da parede intestinal e formação de fistula entre as alças,
seno rara a perfuração livre para a cavidade.

OBS – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOENÇA FUNCIONAL – Red Flags Score

Score igual ou maior a 8 já se tem alta suspeita de Doença de Crohn.

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RETOCOLITE ULCERATIVA (RCU)

Se localiza no colón e no reto, sendo uma inflamação de mucosa e de padrão continuo.

A intensidade das manifestações depende da extensão e gravidade das lesões – proctite, colite
esquerda, pancolite.

Sintomas – são mais homogêneos do que na DC:

 Diarreia com pus e sangue – principal sintoma;

 Tenesmo e urgência evacuatória;
 Palidez (devido a anemia);
 Perda de peso;
 Febre;
 Fadiga;
 Dor abdominal no QIE – não é comum;

Principal complicação – megacólon tóxico

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Suspeitar em casos de colite moderada-grave que desenvolve distensão abdominal ou reduz a

eliminação de fazes abruptamente (sem outros sintomas clínicos).

Diagnóstico deferencial DC X RCU

CARACTERISTICAS CLÍNICAS

CARACTERÍSTICA DC RCU
TIPO DE
INFLAMAÇÃO Transmural Mucosa

LOCALIZAÇÃO Boca-ânus Cólon e reto

PADRÃO Descontinuo/salteado Contínuo

MANIFESTAÇÕES
MANIFESTAÇÃO DC RCU

Dor abdominal Sim Pode ter associada à evacuação

Diarreia Volumosa e aquosa Pouco volume com sangue/pus

Fístula Sim Não

Boca-ânus (mais frequente no íleo
Distribuição Cólon e reto
terminal)
Mucosa poupada Sim Não
Manifestações
Sim Não (rara)
perianais
Massas abdominais
Sim Não
palpáveis
Obstrução
Sim Não
intestinal

Manifestações extra-intestinais

 Inflamação ocular – 2-13%;

 Ulceração da cavidade oral – 20-30%;
 Aftas orais são comuns em DC;
 Espondilite anquilosante – 1-6%;
 Artrites – 10-20%;
 Nódulos eritematosos – 6-15%;
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QUANDO SUSPEITAR DE DII PELOS SINTOMAS

Histórico familiar de DII; Eritema nodoso, pioderma gangrenoso

Diarreia crônica (noturna); Doença articular;

Dor abdominal frequente em QID; História de sintomas que não são usuais;

Fistulas/fissuras anais; Anemia;

Perda de peso; Úlceras orais recorrentes;

Febre e fadiga Atraso na puberdade;

EXAMES LABORATORIAIS
 ASCA (para DC) e ANCA (para RCU);
 Geralmente não são usados na prática, apenas para os casos que precisa diferenciar de colite
indeterminada.
 Hemograma – pode ter alterações:
 Anemia;
 Leucocitose;
 Trombocitose;
 Aumento das provas inflamatórias – VSG e PCR;
 Aumento da calprotectina fecal;
 Importante para ajudar a fazer diagnóstico diferencial da Síndrome do Intestino Irritável;
 Hipoalbuminemia;
 Hipocalcemia;
 Deficiência de vitamina B12;
 Deficiência de vitamina D;

ACHADOS ENDOSCÓPICOS - ILEOCOLONOSCOPIA

Importante para determinar o diagnóstico e acompanhar o tratamento, analisar a extensão da doença
e fazer o controle endoscópico quando possível (cicatrização da mucosa).

Deve ter mais cuidado nas fases ativas/agudas da doença.

Quando não deve pedir - Múltiplas evacuações e sinais de choque – pode ter muitas
complicações.

Alternativa - retossigmoideoscopia

O que pode encontrar em cada uma das formas de DII:

Doença de crohn
 Áreas descontinuas – partes com inflamação ao lado de partes normais;
 Lesões perianais;
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 Externsas ulcerações longitudinais e serpiginosas;

 Lesões aftoides;

Nesses casos, deve-se avaliar o ID alto (duodeno e jejuno):

 Cápsula e enteroscopia;
 Enterografia por TC ou RM- mais usado;
 RX contrastado de trânsito de ID – segundo mais usado;

Retocolite ulcerativa
 Mucosa edematosa de forma difusa;
 Mucosa exsudativa e friável;
 Ulcerações;
 Hiperemia;
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EXAMES DE IMAGEM
 Ecografia/dopller;
 RX abdome – principalmente nos casos de abdome distendido com risco de ruptura (DC).
 Obstrução intestinal;
 Distensão intestinal;
 Megacólon tóxico – dilatação (total ou segmentar) acima de 6cm ou 5,5cm se for cólon
transverso.
 TC abdome;
 RM de abdome;

PATOLOGIA – ACHADOS HISTOLÓGICOS

Ocorre formação de granulomas em 20% dos casos de Doença de Crohn.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
 Infecções que simulem uma DII:
 Tuberculose intestinal;
 Parasitoses – angiostrongiliase (simula DC);
 Vírus - Citomegalovírus; SARS-COV2
 Clostridium dificille – colite pseudomembranosa;
 Neoplasias;
 Isquemias;
 Uso de medicamentos que podem irritar e inflamar a mucosa – AINEs (inibe as COX e não produz
prostaglandina, que é um fator protetor da mucosa de todo o TGI);
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PROGNÓSTICO
 75% dos casos de DC e 25% dos casos de RCU poderão necessitar de cirurgia;
 RCU e DC tem maior risco para câncer colorretal;
 Por isso a necessidade de diagnóstico precoce, o que geralmente não ocorre.
 Pacientes com mais de 8 anos de doença – colonoscopia anual por causa do risco de câncer
(independentemente da idade, considera o tempo de doença).

TRATAMENTO
Como não há cura, o objetivo do tratamento é evitar remissões e manter essa remissão sem o uso de
corticoides, além de cicatrizar as lesões da mucosa e evitar cirurgias.

Sempre considerar outros fatores – comorbidades, gravidade, diagnóstico e prognóstico,

localização, terapias prévias, manifestações extra-intestinais, cirurgias etc.

DOENÇA DE CROHN
Remissão

>> AMINOSSALICILATOS - DC leve e moderada.

MESALAZINA (4g/dia)

>> BUDESONIDA (9mg/dia) – DC de íleo leve e moderada.

>> CORTICOIDES SISTÊMICOS – DC moderada e grave, com retirada gradual em 3 meses

Prednisona – 0,75mg-1mg/dia;
Prednisolona - 0,75mg-1mg/dia;

Nos casos graves utiliza-se o corticoide IV.

>> IMUNOSSUPRESSORES

1ª LINHA – Azatioprina, 6-mercaptopurina (2-2,5mg/kg/dia)

2ª LINHA - Metotrexato SC, 25mg, 1x/semana

>> AGENTES BIOLÓGICOS – nos casos de DC moderada a grave

INFLIXIMABE – casos graves que não respondem aos corticoides IV - 5mg/kg nas semanas 0,2,6

ADALIMUMABE – 160mg e depois 80mg em 14 dias;

VADOLIZUMABE – 300mg, IV, nas semanas 0, 2, 6.

USTEQUINIMABE

TOFACITINIBE
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Manutenção da remissão

>> IMUNOSSUPRESSORES – 6-mercatopurina e Metotrexato são mais usados e são indicados quando
há:

 DC grave;
 Dois ou mais corticoides em um ano;
 Recaídas quando reduz a dose de corticoide;
 Recaem em 3 meses depois da retirada total do corticoide;
 Prevenção de recorrência nos casos pós-operatórios;

>> AGENTES BIOLÓGICOS – são eficazes:

INFLIXIMABE – 5mg/kg a cada 8 semanas

ADALIMUMABE – 40mg a cada 2 semanas; SC;

VADOLIZUMABE – 300mg a cada 8 semanas;

RETOCOLITE ULCERATIVA

Remissão
>> AMINOSSALICILATOS – RCU leve a moderada.

MESALAZINA – VO (2-4,8g) ou via retal – combinado é mais eficaz;

SULFASSALAZINA – VO, 2-6mg – fazer suplementação de Á. fólico

*tem a mesma eficácia que a mesalazina

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>> CORTICOIDES – RCU moderada a grave, dando alivio rápido dos sintomas, mas não ajuda a cicatrizar
lesões.
PREDNISONA – VO ou IV, 0,75-1mg/kg/dia

METILPREDNISOLONA – 60mg/dia

HIDROCORTISONA – 100mg, 6/6h.

>> CICLOSPORINA – apenas em RCU grave refratária ao corticoide parenteral – 2-4mg/kg/dia em

infusão continua.

>> AGENTES BIOLÓGICOS

INFLIXIMABE – quando há falha no uso de corticoides e imunossupressores - 5mg/kg por infusão

ADALIMUMABE – RCU moderada a grave a nível ambulatorial

VADOLIZUMABE – RCU moderada a grave

Manutenção

Deve ser feito em TODOS os pacientes porque a maioria tem recidiva da RCU em 5 anos.

>> AMINOSSALICILATOS
MESALAZINA – 2mg, VO, 12/12h

SULFASSALAZIA – 2m/VO, 12/12h

>> IMUNOSSUPRESSORES – nos casos de reativação frequente mesmo usando doses corretas de
Mesalazina ou que não podem usar aminossalicilatos.

AZATIOPRINA

6-MERCAPTOPURINA

>> AGENTES BIOLÓGICOS – devem ser mantidos se foram usados para fazer a remissão e podem ser
alternativas para os pacientes que fizeram o tratamento de remissão com imunossupressores.
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PRINCIPAIS ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO