DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON E DIVERTICULITE

FUNDAMENTOS

- Diverticulose = produção de divertículos

- Diverticulite = inflamação desses divertículos

- Doença diverticular = diverticulose clinicamente significativa e sintomática

- Produto da revolução industrial com consequente alteração da dieta

- Incidência aumenta com a idade; e vem aumentando em países ocidentais; é maior no cólon esquerdo
em países do ocidente

- Mulheres são menos propensas a ter diverticulose que os homens

- Em pacientes asiáticos, a diverticulose é predominantemente do lado direito

- 30% das pessoas com > 60 anos e 60-80% das pessoas com > 80 anos tem diverticulose (Sabiston); 20%
aos 40 anos e 60% aos 60 anos (UpToDate)

- 10-20% dessas pessoas apresentam sintomas (EUA: 300.000 hospitalizações/ano e 1,5 milhões de
consultas; custo total de 2 bilhõrs de dólares

- Fatores de risco: Idade avançada, sexo masculino, raça branca, tabagismo e IMC elevado (UpToDate: até
o momento, coortes transversais não encontraram associação entre diverticulose e dieta pobre em
fibras, constipação, consumo de carne vermelha, gordura, álcool e sedentarismo)

FISIOPATOLOGIA

- Combinação (Sabiston): pressão intraluinal elevada + alteração da motilidade + alteração da estrutura

cólica + dieta pobre e fibras

- UpToDate: motilidade colônica anormal (regulação positiva dos receptores M3 do úsculo liso) +
contraçõres segmentares exageradas + mudanças estruturais no colégeno

- Formação dos divertículos no lado mesentérico das tênias cólicas antimesentéricas (áreas de fraqueza
com penetração de arteríolas, com protrusão da mucosa + submucosa através do músculo:
pseudodivertículo ou falso divertículo, maioria adquirido e falso (verdadeiro x falso divertículo)

-
- Áreas mais acometidas são o sigmoide e cólon descendente (hipertrofia da camada muscular e redução
da luz)

- Divertículos verdadeiros: todas as camadas da parede intestinal (geralmente congênita)

- Divertículos falsos: mucosa + submucosa (geralmente adquirido)

AVALIAÇÃO DIVERTICULITE AGUDA

- Diverticulite = inflamação de 1 ou vários divertículos adjacentes. Simples (não não complicada) e

complicada

- 4% dos pacientes com diverticulose desenvolvem diverticulite

- 16% das admissões por diverticulite aguda ocorrem em < 45 anos

- diverticulite do lado direito presente em apenas 1,5% dos casos

- < 50a a diverticulite é mais comum é homens, ligeira preponderânbcia feminina entre 50 e 70 anos; >
70a, há acentuada preponderância feminina

- Fatores de risco diverticulite aguda: dieta ocidental (carne vermelha, gordura e grãos refinados), IMC
elevado, sedentarismo, tabagismo e consumo de álcool, imunossupressão, AINEs, terapia de reposição
hormonal e opiáceos, história familiar de diverticulite

*Consumo de nozes, milho e pipoca não está associado a aumento do risco de diverticulite

- Fisiopatologia da diverticulite: desconhecida. Obstrução e perfuração por fecalito é considerado causa

rara atualmente. Teorias mais recentes acumulam evidências que associam mudanças no microbioma e
inflamação crônica co o desenvolvimento da diverticulite.
- Clínica de dor localizada em quadrante inferior esquerdo (se em sigmoide/cólon esquerdo) + alteração
hábito intestinal, anorexia, náuseas, febre, urgência urinária (se inflamação associada da bexiga)

- EF: pode haver distensão abdominal + peritonite focal (dor localizada)se perfuração contida; peritonite
difusa com dor a descompressão brusca pode ser indicativa de perfuração intra-abdominal livre com
contaminação generalizada (leucocitose é achado comum)

- Enema com bário é contraindicado, pois não pode ser utilizado se perfuração; além de ofertar somente
imagem da superfície do cólon (porém, se o enema for usado, o agente de contraste deve ser
hidrossolúvel)

- A TC de abdome e pelve é considerada o exame padrão para avaliação de diverticulite aguda: define
localização + extensão e gravidade, além de alteraçõres patológicas fora do cólon (abscesso ou fístula
colovesical) - útil p planejamento operatório

- TC pode ser utilizada como modalidade para drenagem percutânea

- Sigmoidoscopia deve ser abordada com cautela em contextos agudos, pois a distensão do cólon pode
agravar uma perfuração

- Uso de RM e USG para dx varia de instituição, porém não são confiáveis como a TC

TRATAMENTO DIVERTICULITE AGUDA NÃO COMPLICADA

- Depende da gravidade da doença: abordagem individualizada

- Dividida clinicamente: não complicada (inflamação pericólite de divertículo sem maiores complicações)
x complicada (abscesso, fístula, obstrução ou perfuração livre: maior parte precisa de cirurgia)

- Diverticulite não complicada: maioria tratada ambulatorialmente (atbs + modificação dietética), se

afebril, estável hemodinamicamente, tolerando be dieta VO, imunocompetente e sem comorbidades
significativas - melhora dos sintomas em 48 horas + colonoscopia para afastar CCR em 4-6 semanas; se
não melhorar, reavaliar em 48h;

- ATBs: cobertura para g- e anaeróbios

- 33% dos pacientes com não complicada terão recorrência ou continuarão com sintomas3

- Pacientes que não cumprem critérios de "não complicada" ou tem peritonite difusa ao EF: internação +
dieta zero + atb EV + analgesia

- Dos hospitalizados e de todos os com diverticulose, cerca de 1% necessitarão de cirurgia

- A decisão sobre cirurgia eletiva deve ser individualizada, levando em conta a frequência, gravidade das
recorrências e comorbidades - colectomia eletiva com ressecção de segmento afetado do cólon
(normalmente o sigmoide) + anastomose primária do intestino saudável restante (com o reto alto
minimiza risco de recorrência). A mortalidade entre a técnica aberta ou laparoscópica é semelhante (de
modo que a laparoscópica está indicada).

TRATAMENTO DIVERTICULITE AGUDA COMPLICADA

- Colectomia eletiva indicada após 1 único episódio de diverticulite complicada, após tratada
inicialmente com atbs e/ou drenagem percutânea. A colonoscopia é fundamental no pré-operatório da
eletiva.

ABSCESSO

- Desafiante

- dor abdominal, febre, leucocitose e íleo (adinamico?)

- abscessos pericólicos grandes (4 cm ou mais): drenagem percutânea guiada por TC ou USG

- Abscesso menor: atbs + observação + repetição de imagem para verificar resolução completa

- Falha da drenagem percutânea ou atbterapia = cirurgia de urgência

Classificação de Hinchey:

- Estágio I: abscesso mesentérico ou pericólico pequeno, confinado

- Estágio II: abscesso pélvico bloqueado, grande

- Estágio III: peritonite purulenta generalizada

- Estágio IV: peritonite fecal generalizada

* Hinchey I e II: atbs + drenagem percutânea

* Hinchey II e IV: emergências cirúrgica (sepse: febre, taquicardia, hipotensão) - ressuscitação + lavagem
da contaminação abdominal + ressecção do cólon doente; se grosseiramente contaminado, anatomose
primária não é recomendada, recomendando-se procedimento de Hartmann (ressecção segmentar,
colostomia terminal proximal e fechamento do coto retal); a anastomose primária deve ser
individualizada em campos com contaminação intra-abdominal mínima

- Colectomia de emergência por diverticulite perfurada = elevada morbidade

- Uma opção apra Hinchey III é a lavagem laparoscópica co soro aquecido com colocação de drenos
próximos aos locais perfurados + tx com atbterapia (estudos até o momento mostram parecer reduzir
morbidade, mortalidade, tempo de internação e necessidade de cirurgia eletiva, mas ainda sem
comprovação prospectiva randomizada). Se não resolutivo, considerar colectomia.

FÍSTULA

- Para órgãos adjacentes, são relativamente comuns na diverticulite aguda (formação de aderências e
comunicação)

- Local amis comum: cúpula da bexiga; outros: vaginal e intestino delgado

- Clínica: ITU recorrentes, pneumatúria ou fecalúria

- Dx: evidência em TC de ar na bexiga não manipulada é patognomônica de fístula colovesical

- Tx: atb de amplo espectro + colonoscopia p planejamento pré-op -> após, ressecção eletiva do cólon
envolvido + anastomose primária subsequente; cateter de foley para drenar bexiga por 7 dias evita
sutura em defeito pequeno; se defeito maior, sutura com fio absorvível + foley por 7 dias; se fístula para
intestino delgado, ressecção e anastomose primária

OBSTRUÇÃO

- Embora rara, pode ocorrer estenose (estreitamento do lúmen) por inflamação crônica)

- Geralmente a obstrução é parcial e insidiosa

- Pode haver sintomas obstrutivos significativos

- Realizar colonoscopia pré-operatória (cx eletiva) para excluir CCR; se não for possível por conta da
obstrução, pode-se realizar estudo com contraste retrógrado ou colonoscopia virtual

CONSIDERAÇÕRES ESPECIAIS

PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO OU TRANSPLANTADO

- Maior risco de recorrência e doença complicada: menor limiar para indicar colectomia do sigmoide se 1
único episódio inflamatório

DIVERTICULITE DIREITA (CECAL)

- Dor abdominal à direita

- Pacientes mais jovens

- Desafiador: gama de dxs diferenciais

- Dx: história + TC

- Tx: episódios recorrentes ou doença complicada, considerar colectomia direita

DIVERTICULITE EM PACIENTES JOVENS (<50a)

- + agressiva, piores resultados clínicos e taxa de recorrência mais elevadas

- Ressecção eletiva após 1 episódio, mesmo se não complicada (mas as diretrizes atuais não
recomendam isso)

Referências:

- SABISTON, David C. et al. Sabiston tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna.
20ed RIO DE JANEIRO: GEN Guanabara Koogan, 2019, 2v p.

- Zollinger Atlas de Cirurgia. 10. Edição. Editora Guanabara, 2017. Townsend,Courtney M.

- Pemberton . É um pássaro ou um avião: examinando seres humanos com poderes especiais. In: Lee S,
ed. UpToDate. Waltham, Mass.: UpToDate, 2017. www.uptodate.com/contents/superhuman-powers.
Acessado em Julho 18, 2017.