Uma mulher de 35 anos, previamente hígida, procurou o pronto-

socorro com queixa de vômitos e dor abdominal periumbilical há 6

horas.  A dor era tipo aperto, constante, de intensidade moderada.
Ela estava afebril, com PA 110/70 e FC 85 bpm. O abdome estava
flácido, depressível, sem defesa ou dor à descompressão. Recebeu
o diagnóstico de gastrenterite e foi liberada com sintomáticos. Foi
orientada a retornar no caso de persistência ou piora dos sintomas
e surgimento de febre.

Paciente sexo feminino, 32 anos, previamente hígida, procurou o

pronto-socorro com queixa de dor abdominal periumbilical e vomito
as 6:00am.

Após 2 dias, procurou o médico na Unidade Básica de Saúde

devido a persistência de dor abdominal, apesar de os vômitos terem
cessado. Continuava afebril e com sinais vitais normais. O abdome
estava difusamente doloroso, com alguma localização ao redor do
umbigo. O exame pélvico estava normal. O médico solicitou um
ultrassom endovaginal, que foi agendado para a semana seguinte.
Ela foi liberada para casa, com prescrição de ibuprofeno e
Buscopan para dor.
No dia seguinte, retornou ao pronto-socorro com dor persistente.
Foi atendida pelo mesmo médico da primeira vez, e este pediu a um
colega que a reavaliasse. Este outro médico realizou um exame
pélvico e solicitou uma tomografia de abdome e pelve, que revelou
um apêndice perfurado.
A paciente foi tratada com antibioticoterapia EV e apendicectomia e
acabou se recuperando bem. 

Somente 3% de todos os pacientes com dor abdominal terão apendicite

aguda. Logo, é mais provável que um paciente qualquer com dor abdominal no pronto-
socorro não tenha apendicite, mas mesmo assim a avaliação cuidadosa dessa
possibilidade deve ser rotina em todo paciente com dor abdominal;
Apresentação clínica: o quadro clínico típico de dor inicialmente periumbilical que
depois migra para fossa ilíaca direita, associada a anorexia e vômitos (a “figura de
livro”) está presente em apenas 50–60% dos pacientes com apendicite aguda;

Esses pacientes costumam ser atendidos em serviços de emergência, que são

sabidamente ambientes propensos a erros diagnósticos pelo excesso de trabalho e
distrações (médicos de pronto-socorro são interrompidos em média a cada 5-6 minutos).

A literatura mostra que a frequência de erro diagnóstico na apendicite aguda varia de 20

a 40%. A situação é mais complicada nas mulheres, pois pode haver confusão com
patologias pélvicas/ovarianas que também causam dor em fossa ilíaca.

Erros e atrasos diagnósticos estão associados a complicações como a perfuração do

apêndice, que aumenta o risco de infecção da ferida operatória, formação de abcesso,
sepse, deiscência, pneumonia e íleo prolongado. Em mulheres, há um risco 5x maior de
infertilidade.

 Manifestações típicas:

 Dor abdominal migratória (começa na região epigástrica ou

periumbilical, mais difusa, e depois migra e se localiza em fossa
ilíaca direita);
 Leucocitose e PCR elevados (em 70 a 90% dos casos);
 Dor em fossa ilíaca direita, defesa à palpação e dor à
descompressão brusca. 

Mas não espere um paciente ter essa apresentação típica, para só então suspeitar de
apendicite aguda! Variantes e quadros incompletos/atípicos são comuns.

Já atendi muitos pacientes com dor abdominal e apendicite, e vários completamente

atípicos. Os mais marcantes, confirmados cirurgicamente, foram:

– Apendicite como apresentação inicial de doença de Crohn em um adolescente;

– Uma moça com diarreia, que só após um período de reposição volêmica apresentou
localização da dor;

– Dor somente à palpação profunda em fossa ilíaca direita, com piúria e urgência
urinária;

– Dor abdominal incaracterística e diarreia, sem outros sintomas, em um médico, que

acabou só fazendo o diagnóstico de apendicite ao realizar uma colonoscopia!

Manifestações atípicas (mas frequentes):

 Muitas vezes, sintomas
clássicos estão ausentes ou são menos intensos (ausência da dor migratória ou de defesa
à palpação, por exemplo), ou surgem outros sintomas que podem confundir o
diagnóstico (como polaciúria e dor em flanco).

Um terço dos pacientes apresenta sintomas urinários. Pode haver leucocitúria devido a
irritação de ureter ou bexiga pelo apêndice inflamado. Tenha cuidado ao interpretar
sintomas urinários e também exames de urina – principalmente em mulheres jovens, nas
quais cistite é comum! Em homens, como é mais rara a infecção urinária, a presença de
polaciúria ou leucocitúria acaba fazendo o médico lembrar de apendicite mais
rapidamente.

Muito das variações da sintomatologia se devem à posição do apêndice: em cerca de

35% dos indivíduos, o apêndice está distante mais de 5cm da sua localização clássica no
ponto de McBurney.

Portanto, é um erro assumir que a falta de manifestações clássicas ou a presença de

achados atípicos exclua apendicite aguda ou outra séria doença subjacente.

Embora frequentemente atípica, a história e o exame físico podem ser úteis em avaliar
um caso suspeito. Por exemplo, a presença de vômitos antes do início da dor torna
apendicite pouco provável. Da mesma maneira, a ausência de dor em fossa ilíaca direita,
defesa ou febre também diminuem a probabilidade da doença.

Mas lembre-se: tornar pouco provável não é excluir! Na dúvida, observe o paciente por
algumas horas ou marque um retorno rápido para reavaliação.

 
 
Qual é o diagnóstico diferencial da apendicite
aguda?
Doença inflamatória pélvica

Endometriose

Cisto ou torção de ovário

Litíase / cólica renal

Diverticulite

Colecistite

Gastroenterocolites

Pancreatite aguda

Adenite mesentérica

Infecções do trato urinário

 
Exame físico e exames complementares: quais
os mais úteis?
É importante conhecer as características dos exames para não cometermos uma
supersimplificação incorreta (e comum), que é considerar a positividade de um exame
como sinônimo da presença de doença, e um exame negativo como sinônimo da
ausência de doença:

– Sinal do obturador: dor à rotação da coxa direita fletida – corresponde a uma

apendicite de localização pélvica;

– Sinal do psoas: dor à flexão de coxa direita contra resistência – corresponde a

uma apendicite retrocecal;
– Sinal de Rovsing: dor em fossa ilíaca direita após compressão da fossa ilíaca
esquerda.

Estes são sinais clínicos acessórios, pouco frequentes (com baixa sensibilidade),
portanto a sua ausência não exclui apendicite aguda.

Com relação aos exames complementares:

– PCR elevada + leucocitose: é uma combinação útil mas não é, obviamente, muito
específica. Seu valor está na sua alta sensibilidade. O valor preditivo negativo da
ausência desses achados é perto de 90%, ou seja: na ausência dessa combinação, a
probabilidade de apendicite aguda diminui bastante;

– Ultrassonografia: tem menor acurácia, sensibilidade e especificidade que a

tomografia, mas pode ser usada, a depender das condições de trabalho e experiência
local;

– Tomografia (TC) de abdome: a sua utilização contribuiu para diminuir a incidência

de laparotomias “brancas”, ou seja, em que o cirurgião suspeita de apendicite aguda mas
esta não se confirma. A acurácia diagnóstica da TC é entre 80-95%.

Assim, a TC de abdome pode aumentar a

acurácia diagnóstica para avaliação de apendicite aguda. Porém, se o quadro é muito
típico e a suspeita clinica já for bastante alta, a avaliação cirúrgica não deve ser
atrasada!

Por outro lado, o uso disseminado de TC em pacientes com quadros atípicos, de baixo
risco para apendicite, pode produzir um número significativo de resultados falso-
positivos, levando a apendicectomias desnecessárias.

Nos extremos de probabilidade, quando o diagnóstico clínico de apendicite é muito

provável (quadro muito típico) ou quando é facilmente excluído (quadro pouco
sugestivo), a TC poderia ser dispensada. Nesses casos, o tempo, custo e radiação
associados à TC acabam suplantando seus benefícios.
O diagnóstico de apendicite aguda, por exemplo, em um homem jovem com dor
clássica em fossa ilíaca direita e outros e sinais e sintomas típicos (febre, dor à
descompressão brusca) já é tão provável com base nos dados clínicos que não há
necessidade de TC para confirmar.

Já em mulheres, onde patologias ovarianas podem mimetizar apendicite, e também em

homens em que o diagnóstico for mais incerto, é uma boa ideia realizar TC. Ou seja: a
TC é melhor indicada em pacientes onde a probabilidade de apendicite é intermediária
(nem muito alta nem muito baixa).

Em alguns casos, um período de observação ambulatorial ou hospitalar é recomendável,

a despeito de um resultado de TC negativo para apendicite. Orientações claras e boa
comunicação com o paciente são caminhos para minimizar o erro.

Já ouviu falar dos critérios de Alvarado? Eles ajudam a estimar a probabilidade de

apendicite aguda num paciente com dor abdominal. Para saber mais, leia até o final.

Comentários sobre o caso inicial

No caso apresentado, a suspeita inicial foi de gastrenterite aguda. Esta patologia
comum pode causar cólicas, dor abdominal intermitente ou dor muscular devido aos
vômitos, mas não costuma apresentar dor importante e contínua. A presença de dor
persistente deveria ter levado o médico a suspeitar de alguma doença abdominal com
maior potencial de gravidade, incluindo a apendicite aguda, mesmo com a presença de
vômitos. Evite dar o diagnóstico de gastrenterite, a menos que haja sinais e sintomas
claros: dor abdominal tipo cólica, diarreia e vômitos importantes, ou febre baixa.

A melhor abordagem para avaliar um paciente no pronto-socorro com dor abdominal

é suspeitar de apendicite (ou outra condição mais grave) já na fase inicial, mesmo que o
diagnóstico ainda não seja possível, e instruir o paciente de acordo.

Se não houver desconforto abdominal nem justificativa imediata para TC de abdome ou

observação hospitalar no primeiro atendimento, você pode dar um diagnóstico inicial de
dor abdominal inespecífica, sem problemas, mas explique claramente para o paciente
quais são os sinais e sintomas de alarme que devem fazê-lo retornar imediatamente
para reavaliação. Se, então, o paciente retornar com apendicite aguda, não considere a
primeira consulta como uma falha ou erro, mas como um sucesso; houve boa
comunicação e o paciente retornou com segurança conforme orientado.

Voltando ao caso inicial: na segunda ida ao pronto-socorro, o mesmo médico voltou a

atender a paciente. Para não ficar “preso” demais à sua impressão diagnóstica inicial
(gastroenterite), ele foi prudente e solicitou a avaliação de um colega. Essa é uma ótima
estratégia! Percepções e raciocínios diagnósticos prévios, nossos ou de outros, podem
ser levados adiante e não serem mais questionados. Este é um erro cognitivo
chamado ancoragem, fonte comum de erros no PS e de modo geral na medicina. E
quanto mais vezes uma impressão diagnóstica é repetida, mais ela se torna
inquestionável: é o que se chama “momento” diagnóstico.

No pronto-socorro, avaliações prévias de socorristas, enfermeiros e outros médicos

devem ser sempre reavaliadas, para não ajudarmos a propagar um erro. As transições de
cuidado (trocas de plantão, transferências de paciente) são pontos de risco para erros,
permitindo a introdução de informações falsas ou incorretas que alteram o raciocínio
diagnóstico.

Outra estratégia para evitar erros e melhorar as habilidades diagnósticas é repensar o

caso – metacognição. Pergunte-se a si mesmo: dado o mesmo conjunto de fatos e
circunstâncias, há uma explicação alternativa mais correta? Há outras possibilidades que
podem ser consideradas? Há algum dado discordante? Todas as questões foram
abordadas? Aplicar essa avaliação ampla pode prevenir erros.

A tomada de decisão diagnóstica é um exercício probabilístico que nunca será perfeito.

Reconhecer o potencial de um viés cognitivo associado a uma impressão diagnóstica
prévia é uma maneira sábia e formidável de evitar erros. Médicos são treinados para
serem clínicos solitários e totalmente responsáveis, mas na vida real recebem a tarefa de
trabalhar em grupo sem o devido treinamento. Ter acesso à experiência de um colega é
um auxílio crítico em qualquer estágio do treinamento ou da vida.

M.S.L, Paciente do sexo feminino, 61 anos, branca, católica, viúva,

heterossexual, aposentada, procedente e residente de Salvador-BA.

Grau de informação: Boa

Queixa principal

Dor em Região de Fossa Ilíaca Esquerda há 3 dias

História da doença Atual (HDA)

Paciente é admitida na Unidade de Pronto Atendimento local com queixa

de dor abdominal intensa em Fossa Ilíaca Esquerda (FIE) com início há
3 dias, referida como em cólica e que piora com a defecação. Ao ser
questionada sobre a intensidade da dor, classificou-a como 7/10. Nega
irradiação e fatores de melhora. Informa Náuseas e Vômitos
intermitentes como sintomas associados, além de Febre de 38°C há 1
dia, a qual cessou com o uso de Dipirona. Ainda relata ser obstipada
cronicamente e ter tido episódio de Enterorragia há 4 meses, mas não
sabe informar a causa

Hábitos de Vida:

Refere ter alimentação irregular, hipercalórica e pobre em fibras.

Tabagista (3 maços/dia) há 15 anos.

Nega etilismo, uso de drogas ilícitas e prática de atividade física regular.

Refere uso contínuo de Metformina (850 mg) para tratamento de DM

Antecedentes Fisiológicos:

G2P2A0

Partos Cesáreos sem intercorrências

Menarca aos 15 anos; Coitarca aos 19 anos; Menopausa aos 48 anos

Nega uso de terapia hormonal

Nega atrasos no desenvolvimento

Cartão de Vacina atualizado

Antecedentes Patológicos:

Informa ser portadora de DM tipo 2 há cerca de 8 anos, com uso

contínuo de Metformina 850mg para tratamento.

Histerectomia há 10 anos

Nega transfusão sanguínea

Nega Alergias

Antecedentes Familiares:

Pai portador de HAS (aos 45 anos) e DM (aos 55 anos)

Mãe era dislipidêmica e faleceu de Câncer de Cólon há 5 anos atrás.

Antecedentes Sociais:

Paciente se mostra muito preocupada com a dor abdominal por ter tido
história de câncer de cólon na família. Diz que o quadro a impede de
cumprir os afazeres domésticos, o que está lhe causando ansiedade.

É viúva há 2 anos e, atualmente, mora com a filha, de 33 anos, a qual é

apegada e diz ser muito grata pelo apoio que está recebendo durante os
últimos dias. Afirma não ter boa relação com o segundo filho (30 anos)
por motivos pessoais. Informa tricô e ida a igreja como atividades de
lazer durante a semana, mas que também estão sendo dificultadas devido
ao quadro clínico apresentado.

Exame físico

Paciente em Regular Estado Geral e Nutricional, LOTE, fácies atípica,

brevilínea, taquipneica, anictérica, febril e pálida.

Dados Antropométricos:

Altura: 1,73m    Peso: 84 kg    IMC: 28kg/m2

Circunferência Abdominal: 83 cm.     

Dados Vitais:

FC: 88 bpm  / FR: 23 ipm  / T axilar: 38 °C  / PA: 110/70 mmHg

Aparelho Cardiovascular:
Ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem
presença de bulhas extras ou sopros.

Aparelho Respiratório:
Taquipneica, MV bem distribuídos em ambos hemitórax, sem ruídos
adventícios.

Exame do Abdome:

Inspeção: Plano, simétrico, globoso à custa do panículo adiposo,

cicatriz umbilical intrusa, ausência de circulação colateral. Sem lesões e
cicatrizes.
Postura antálgica com mão cerrada em FIE.

Fonte: 1
http://medicplus.com.br/abdome-agudo

Ausculta: RHA diminuídos com ausência de sopros abdominais

Percussão: Timpânico a percussão, sem sinais de ascite, Hepatimetria:

LMC D 10cm LME 7cm, Espaço de Traube Livre.  

Palpação: Dor a palpação profunda da FIE. Descompressão Brusca

Positiva em FIE; Ausência de massas palpáveis, Fígado e Baço não
palpáveis.

Suspeitas diagnósticas
●     suspeita 1 – Diverticulite Aguda

●    suspeita 2 – Apendicite Aguda

●    suspeita 3 – Doença Inflamatória Intestinal

●    suspeita 4 — Carcinoma de Cólon

●    suspeita 5 — Gastroenterite

Exames complementares

Laboratoriais:

Foi solicitado Hemograma Completo para a paciente, no qual foi

constatada Leucocitose.
Além disso, foi realizado Sumário de Urina, que descartou a presença de
ITU.

E-book: 15 Questões Discursivas das principais provas de

Residência Médica e Revalida

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– Hemograma Completo:  objetivo de avaliar presença de

Leucocitose. Porém, sua ausência não descarta Diverticulite (está
presente em cerca de 75% dos casos).

– Sumário de Urina: afastar ITU (diagnóstico diferencial)

Imagem:

Tomografia computadorizada de Abdome e Pelve realizada revelou

espessamento de parede do cólon sigmóide, com presença de
divertículos.

  Fonte:
2 http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?
id=2843&idioma=Portugue

– TC de Abdome e Pelve:

 É o exame de imagem Padrão Ouro para diagnóstico de Diverticulite

Aguda. Por meio dele, pode-se verificar o Sigmóide com paredes
espessadas, presença de abscessos peridiverticulares e fístulas.
Utiliza-se contraste oral ou intravenoso para aumentar a precisão
diagnóstica.

Os critérios mais usados para diagnóstico de DA na US ou TC são:

aumento da espessura da parede colônica (>4-5mm), sinais de
inflamação da gordura pericólica e presença de divertículos inflamados.

– USG de Abdome: pode ser útil na ausência de TC. Porém,

contraindicado em gestantes e pacientes com gases

– Raio X de Abdome: pode ser usado para afastar causas obstrutivas

de abdome agudo

Obs: Recomenda-se a Colonoscopia 1 a 3 meses após a resolução do

episódio, a fim de excluir malignidade.

Diagnóstico
A paciente do caso apresenta uma dor abdominal aguda localizada em
FIE, com sinais de peritonite e febre, sugerindo uma causa de Abdome
Agudo Inflamatório. Avaliando as possíveis etiologias, os seguintes
dados e fatores de risco reforçam a suspeita de Diverticulite Aguda:

 Idade superior a 40 anos

 Defecação como fator de piora
 Constipação Crônica
 História de Enterorragia
 Alimentação pobre em fibras

A Diverticulite Aguda consiste na presença de infecção e inflamação de

um divertículo1. Os divertículos são projeções da parede colônica, sendo
formados a partir do aumento da pressão intraluminal associado à
fragilidade da parede, tendo o Cólon Sigmóide como principal porção
acometida (Fossa Ilíaca Esquerda). Na paciente do caso, a constipação
crônica estaria relacionada ao aumento da pressão, já a alimentação
pobre em fibras e idade com a fragilidade da parede colônica,
contribuindo para o processo diverticular.

O processo inflamatório ocorre em 10 a 25% das pessoas com

divertículo, ocorrendo a partir do acúmulo de fecalóides no interior do
saco diverticular, com consequentes alterações vasculares e da
microbiota, levando à perfuração. A diverticulite complicada inclui
formação de abscessos, perfuração livre, obstrução colônica e formação
de fístula

O processo inflamatório, ao atingir os folhetos do peritônio, causam os

sinais de irritação peritoneal, como dor à descompressão brusca da FIE
(cólon sigmóide), fazendo a paciente adotar a postura antálgica com a
finalidade de afrouxar os folhetos e aliviar a dor.

Mecanismos propostos
da diverticulite. Fonte: Nature, Nature Reviews Disease
Primers.Disponível em: https://www.nature.com/articles/s41572-
020-0153-5

Discussão do caso de Diverticulite Aguda

O que é?

Consiste na inflamação de projeções saculares da parede colônica

(divertículos).

Quais os fatores de risco para essa doença?

 Idade superior a 40 anos

 Obesidade
 Tabagismo
  Constipação Crônica
 Sedentarismo
 Alimentação pobre em fibras

Como tratar?   

Diverticulite Aguda Não Complicada

O tratamento da diverticulite aguda não complicada é clínico. Pode

ser tratada com antibióticos orais de amplo espectro e dieta líquida que
pode avançar de acordo com a melhora do quadro clínico.

A Antibioticoterapia é feita da seguinte forma: Uso de Ciprofloxacino

500 mg6 (2x dia) ou Metronidazol 500 mg (4x dia) por 7 a 10 dias

A melhora do quadro costuma ocorrer após 2 a 3 dias do início do

tratamento.

Obs: Pacientes com dificuldade de manter uma ingesta oral necessitam

de hospitalização para hidratação e antibióticos intravenosos.

Diverticulite Aguda Complicada

Os abscessos são as complicações mais prevalentes. Os pequenos

(menores do que 2cm) ou mesocólicos exigem tratamento clínico com
antibioticoterapia. Já os abscessos maiores, devem ser tratados com
drenagem percutânea guiada por USG ou TC, associados a
antibioticoterapia (grau de recomendação B), mantendo-se o doente
internado.

A cirurgia de urgência está indicada na presença de peritonite, sepse e

peritonite difusa (Hinchey III/IV ), além daqueles em que o tratamento
conservador falhou.

Para casos complicados com perfuração significativa, a Ressecção

Cirúrgica com anastomose é a primeira indicação.

Entretanto, vale ressaltar que a melhor abordagem cirúrgica continua

sujeita a avaliação médica, levando em conta fatores, como localização,
estabilidade, comorbidade e o grau de inflamação intestinal.
Qual é o prognóstico do paciente?

Apenas cerca de ¼ dos pacientes evoluem com complicações mais

graves, as quais representam a diverticulite complicada, como fístula,
perfurações maiores e abscessos. O prognóstico nesses casos está
relacionado a intensidade do quadro e a duração até o início do
tratamento.

Os casos de diverticulite não complicada apresentam bom prognóstico a

partir da dieta rica em fibras e antibioticoterapia oral. 

Conclusão
Após realização de Hemograma Completo e TC de Pelve e Abdome, a
equipe da UPA confirmou a suspeita inicial de Diverticulite Aguda.
Tendo em vista se tratar de uma diverticulite não complicada, o
tratamento foi realizado com Ciprofloxacino 750 mg duas vezes ao dia e
prescrita dieta rica em fibras.

Após 3 dias, a paciente retornou para avaliação médica sem queixas e

com sinais vitais estáveis, agradecendo imensamente a equipe médica
pelo suporte fornecido.