Litíase biliar Autor(es) 1 Luiz Chehter Jun-2008

1 - O que são os cálculos biliares? Cálculos biliares são materiais sólidos compostos pela mistura de cristais de colesterol, mucina, bilirrubinato de cálcio e proteínas. Foram encontrados até em múmias egípcias. Foram descritos pela primeira vez e associados à doença da vesícula em 1507, pelo florentino Antonio Benivenius. 2 - Quais são as expressões clínicas dos cálculos biliares? Cálculos biliares habitualmente não se associam a qualquer exteriorização clínica (60% a 80% de seus portadores são assintomáticos), mas é grande o espectro de doenças a eles relacionadas, a saber: • • Cólica biliar Colecistite aguda o Enfisematosa o Abscedada o Fistulizada Coledocolitíase, associada ou não a colangite Pancreatite aguda Vesícula em porcelana Outras: o Íleo obstrutivo o Cirrose hepática o Neoplasia de vesícula o Sepse

• • • •

3 - Quais são os tipos de cálculos biliares? Nos humanos, três tipos de cálculos biliares existem, de acordo com o constituinte predominante: colesterol, pigmento ou bilirrubinato de cálcio, como apontado na tabela 1. Tabela 1. Tipos de cálculos biliares Colesterol ou Preto ou “amarelo” “pigmentado” Colesterol Cálcio e bilirrubina (>50% colesterol) (<20% colesterol) Físico-química Vesícula Físico-química Vesícula Marrom ou “misto” Mista (20-50% de colesterol) Infecciosa Ductos biliares

Composição

Patogênese Origem

Nos EUA e na Europa, predominam os cálculos de colesterol (80% a 90% de todos), enquanto no Oriente, os de bilirrubinato de cálcio são mais comuns. Todavia, com a crescente ocidentalização da cultura de todo o mundo, este cenário vem sofrendo mudanças. 4 - Qual é a patogênese dos cálculos de colesterol? Os cálculos de colesterol resultam da seqüência: redução de solubilidade, precipitação e constituição de microcálculos ou barro biliar. A redução de solubilidade decorre de alteração metabólica hepática, em que a bile é secretada pelo hepatócito com elevada concentração de colesterol (desproporção em relação a ácidos biliares e fosfolipídios ou das expressões das enzimas hidroximetilglutaril coenzima A redutase e 7-alfa hidroxilase). Além da redução de solubilidade da bile, ocorre nucleação em torno da mucina e/ou das glicoproteínas da bile e redução do fluxo biliar, secundária à inflamação ou ao
1 Prof. Adjunto da Disciplina de Gastroenterologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo; Mestre e Doutor em Gastroenterologia.

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6 . familiar.medicinaatual. as que mais exigem hospitalização e intervenção cirúrgica dentre todas as morbidades do sistema digestório. É intensa. Outros importantes fatores de risco incluem: • • • • • • • Etnicidade: elevada prevalência entre ameríndios (índios norte-americanos Pima e chilenos Mapuche). gerando despesas que superam 5 bilhões de dólares americanos.com. de início súbito e rápida progressão.comprometimento primário da motilidade vesicular. Não tem localização precisa. Entre os sintomáticos. como no diabetes mellitus ou nos pacientes com lesão da inervação vagal. apesar de visceral (peritônio parietal sem comprometimento). Uso de fármacos como estrógenos. em 90% das vezes. Não há febre. icterícia. 7 . forty.Qual é o quadro clínico da cólica biliar? Sintomas ocorrem em 20% a 40% dos portadores de cálculos (a maioria nunca apresenta sintoma). Doenças como diabetes mellitus. 8 . Pode ser desencadeada por alimento gorduroso. a vesícula pode ser palpável em 30% dos pacientes. fertil. www. sinais de irritação peritoneal ou íleo reflexo. A chamada cólica biliar corresponde a quadro doloroso desencadeado pela obstrução transitória da via de saída da vesícula por cálculo(s). A prevalência da litíase biliar é de 10% a 15% de adultos no Ocidente (ultrapassa a 20 milhões de norte-americanos).Qual a epidemiologia da litíase biliar nos países ocidentais? Litíase biliar e condições decorrentes são as mais freqüentes alterações biliares. fibratos e colestiramina. acima dos 40 anos. Doenças entéricas. Isto indica que a litíase predomina em mulheres. Infecção bacteriana ou infestação parasitária (por Ascaris lumbricóides. mas em aperto. anualmente. não é em cólica. jejum freqüente ou da rápida perda de peso (especialmente após cirurgia bariátrica). Sua incidência anual é de 1% a 3%. mas é rara na população infantil. Fasciola sp) das vias biliares. em que há redução de reabsorção dos sais biliares reduzindo o “pool” desses elementos e predispondo à saturação biliar de colesterol. fatty. geralmente ocorre no epigástrio ou hipocôndrio direito. multigestas. comprometimento do estado geral. obesas e com antecedentes familiares. Náuseas e vômito costumam acompanhar a dor. Ao exame físico. cirrose hepática.Qual é o quadro clínico da colecistite aguda? A inflamação aguda da vesícula biliar decorre. há pouca ou nenhuma resistência. atingido o pico em 15 minutos. octreotide. Clonorchis sinensis. Alterações metabólicas decorrentes da nutrição parenteral. da prolongada obstrução do cístico por cálculo e geralmente é precedida por episódios de “cólica biliar”. toxemia. especialmente a colecistite aguda. 5 . predominam aqueles que apresentam cólica biliar. que gera(m) espasmo do cístico.br . pontada ou peso. dislipidemia ou lesão de coluna. mas não tem relação com dispepsia ou intolerância à gordura. Hemólise (esferocitose. especialmente do íleo terminal. Geralmente não dura mais que 5 horas. podendo irradiar-se para ombro. anemia falciforme). quando passam a ocorrer complicações. salvo quando de doença hemolítica ou má formação biliar. região subescapular ou precordial. que mais recentemente passaram a “5Fs”: • • • • • female.Quais são os fatores de risco e as co-morbidades associadas à litíase biliar? Há muito são conhecidos os “4Fs”. A dor.

A dor é somática ou parietal. geralmente. maiores que 25 mm.br . calafrios. vômitos e taquicardia e. alteração hemodinâmica e do sensório. há peritonite perivesical. com a presença do sinal de Murphy (descompressão brusca no hipocôndrio direito). associam-se manifestações sistêmicas. sobrevém infecção. hipotensão. ultra-som ou tomografia computadorizada do abdome (figura 1). A esse quadro obstrutivo. sendo mais comum para o duodeno (fístula colecistoduodenal).medicinaatual. Na evolução pode haver resolução espontânea. além de distensão abdominal pelo íleo reflexo. Tomografia computadorizada de abdome mostrando colecistite enfisematosa www. Icterícia pode ocorrer no caso de complicação infecciosa. ou para alça de intestino (fístula colecistoentérica). o cálculo impactado pode levar a erosão e ruptura da parede da vesícula. A inflamação restrita à vesícula provoca dor. do trânsito intestinal e do estado geral são próprios da colecistite crônica. A esse quadro. 11 . adinamia. 12 . coleperitônio. icterícia. A colecistite usualmente é precedida por episódios de cólica biliar e deve ser suspeitada quando a dor se prolonga. originado pelo cálculo biliar que atinge o íleo através de fístula colecistoentérica.A inflamação é primariamente devida à estase biliar (inflamação química). 9 . 10 . denomina-se de síndrome de Bouveret ou íleo biliar. com febre. A colecistite enfisematosa é mais tóxica e exige conduta terapêutica mais agressiva e precoce. portadores de diabetes mellitus e entre aqueles com colecistite alitiásica. como radiografia simples. toxemia. irritação peritoneal ou íleo reflexo. quadro conhecido por síndrome de Mirizzi.A icterícia é comum na colecistite aguda? Não.com. que pode ser notado na parede do órgão em exames de imagem. Sinais de comprometimento peritoneal. pode ocorrer impactação no nível do íleo terminal. Ela predomina entre pacientes do gênero masculino. perfuração ou septicemia. massa e resistência em hipocôndrio direito à palpação.O que são colecistite fistulizada e íleo biliar? Caso a colecistite aguda se prolongue. posteriormente. sem tratamento.Como se diferencia clinicamente a cólica biliar da colecistite aguda? O exame físico possibilita esta diferenciação. especialmente após 5 horas de dor. A cólica biliar é caracterizada pela presença de pouca ou nenhuma resistência e pela ausência de febre. pode ocorrer progressão para fibrose da vesícula (transformação em vesícula escleroatrófica) ou complicação como hidropisia. a colecistite aguda geralmente não é acompanhada de icterícia. No caso de cálculos grandes. Figura 1. todavia. eventualmente. A fístula pode ocorrer em peritônio livre. toxemia. colestase transinfecciosa (não obstrutiva) ou quando ocorre obstrução do ducto hepático pela vesícula distendida. o que determina o surgimento de fístula. empiema.O que é colecistite enfisematosa? A colecistite enfisematosa decorre da infecção da vesícula por bactérias formadoras de gás.

No caso de persistência do quadro. compondo o quadro de colangite aguda. em estado crítico. é mais comum entre homens.O que é vesícula em porcelana? Vesícula em porcelana é rara e caracterizada por calcificação do órgão. cuja freqüência varia entre 11% a 33%.br . motivo pelo qual está indicada colecistectomia profilática. Figura 2. 14 . Predomina em mulheres com mais de 60 anos e está associada a colelitíase. obstrução biliar extra-hepática. A “Tríade de Charcot” é o quadro de colangite. geralmente internados em UTI por tempo maior que o habitual e sob nutrição parenteral. politrauma. Em conseqüência à obstrução do colédoco pelo cálculo migrante. desenvolve-se a colestase. hormônio produzido no duodeno. 18 . mediante a contração do órgão. A “Pêntade de Reynolds” é caracterizada por aqueles componentes. 16 . sobrevêm complicações infecciosas. que determina dor. colúria e hipocolia fecal. icterícia e calafrios.Qual a patogênese da coledocolitíase? Após refeições. passam pelo cístico e alcançam o colédoco. especialmente as com maior conteúdo de gordura. que ocorre com jejum prolongado.13 .O que é colecistite abscedada? A complicação da colecistite por abscesso decorre da prolongada estase biliar. acrescidos de alteração hemodinâmica e do sistema nervoso central.Quais são as causas de colangite aguda? A tabela 2 lista as causas de colangite aguda e a freqüência com que costumam determiná-la. grandes cirurgias ou imunocomprometidos. mesmo em pacientes assintomáticos. Tabela 2. ocorre contração e esvaziamento da vesícula biliar. icterícia. caracterizado por dor. 15 . Tomografia computadorizada de abdome mostrando colecistite abscedada.com. infectados por citomegalovírus ou criptosporídio. isquemia e inflamação mais intensa (figura 2). Encerra risco de carcinoma de vesícula. segue-se infecção das vias biliares por bactérias oriundas do intestino. com septicemia e/ou abscesso hepático. prurido cutâneo. A colecistite abscedada está associada a outras complicações com mais freqüência.medicinaatual.O que é e qual o quadro clínico da colangite aguda? Geralmente. à estase biliar desencadeada pela coledocolitíase. caso tenham diâmetro compatível. em decorrência de queimaduras extensas. na ausência de cálculos. Cálculos no interior da vesícula. 17 . constituindo a coledocolitíase.O que é colecistite alitiásica? A inflamação da vesícula. via colecistocinina. Causas de colangite aguda Causas Litíase biliar Neoplasias Estenoses (congênita e cicatricial) Colangite esclerosante Outras Freqüência 25% 19% 36% 12% 8% www.

Enzimas pancreáticas (amilase e lípase) sofrem elevação quando da ocorrência de pancreatite aguda. sendo os seguintes os dados que possibilitam a confirmação diagnóstica: • espessura da parede vesical superior a 4 mm. porém não há invasão ou riscos (sedação. 25 . colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.br . Exames já muito indicados. colecistite aguda e suas complicações. A incidência anual varia de 0.05% a 1% e a mortalidade geral por pancreatite biliar varia. Todavia. dilatação das vias biliares e de complicações da colelitíase. 20 . colelitíase. tomografia computadorizada. Em 5% de todos os pacientes com litíase biliar ocorre pancreatite. pancreatite aguda pode ser de origem biliar ou alcoólica. biliar ou alcoólica. compreendem o colecistograma oral e a cintilografia biliar. então denominada cirrose biliar secundária. 90% são classificadas como leves e encerram mortalidade inferior a 5%. de 2% a 17%. www. uma das mais temidas complicações da litíase biliar. O ultra-som também auxilia na investigação da colecistite aguda.Qual o papel da tomografia computadorizada e litíase biliar? A tomografia computadorizada tem menor acurácia para cálculos intravesicais que o ultra-som. com especificidade e sensibilidade de 90% a 95%. mas pouco realizados na atualidade. advêm alterações hepáticas. mas é melhor na avaliação de massas. perfuração). • distensão da vesícula superior a 5 cm.Que exames de imagem são úteis no diagnóstico de litíase biliar? Exames de imagem mais comumente realizados para o diagnóstico de litíase biliar são: • • • • • ultra-som. 24 . mas ela não possibilita intervenção terapêutica. 21 . sendo por isso.19 . com albuminemia normal. • fluido pericístico.O que é cirrose biliar secundária? Independentemente da causa da colestase extra-hepática. Das pancreatites biliares. ultra-sonografia endoscópica. Frente à obstrução biliar pode ocorrer elevação de enzimas hepáticas parenquimatosas (AST e ALT) e colestáticas (FA e GGT). embora esta alteração esteja ausente em 1/3 dos pacientes.Qual o papel do ultra-som na litíase biliar? A ultra-sonografia é o exame padrão-ouro para diagnóstico de colelitíase e colecistite aguda. Na vigência de colecistite. enquanto que nas graves (10%).com. • congestão da vesícula. 22 .Quais são as alterações laboratoriais da litíase biliar? Portadores assintomáticos de cálculos biliares ou aqueles que apresentam quadro de cólica biliar têm exames laboratoriais normais. para cálculos em ductos biliares. • “Murphy sonográfico”. desencadeando processo inflamatório agudo. 23 . na dependência do país e do centro considerado. colangiopancreatografia por ressonância magnética. que culminam com cirrose.Qual o papel da colangiopancreatografia por ressonância magnética na litíase biliar? A colangiopancreatografia por ressonância fornece imagens similares às da colangiopancreatografia endoscópica. independentemente da origem. Ela avalia com grande acurácia: ductos biliares e pancreáticos. Cálculos biliares migrantes podem determinar hipertensão no ducto de Wirsung ou mesmo refluxo de bile para o interior do pâncreas.medicinaatual. caso a obstrução das vias biliares se prolongue. a mortalidade pode atingir 50%. o hemograma pode exibir leucocitose. ela tem menor acurácia.Qual a patogênese da pancreatite aguda biliar? Do ponto de vista prático. pancreatite. além de elevação predominante da fração direta da bilirrubina. Outro fator de relevância no resultado é o fato de ser examinador e aparelho dependente.

ela costuma ser indicada quando há proposta terapêutica. não sendo utilizada com finalidade exclusivamente diagnóstica. O medo de pancreatite e neoplasia de vesícula. Portanto.) são avaliadas prospectivamente. quadros metabólicos de acidose (diabética ou urêmica) ou de origem musculoesquelética. Não é qualquer dor ou desconforto abdominal que deve remeter à hipótese de colelitíase complicada. o risco de neoplasia nos pacientes assintomáticos é inferior a 0. Colecistectomia profilática em portadores assintomáticos de cálculos biliares está indicada para crianças e para aqueles que serão submetidos à cirurgia bariátrica. intolerância à lactose. destacando-se as mais prevalentes: dispepsia. Metade do contingente de portadores de colelitíase tem intolerância a gordurosos e mesmo depois de sofrerem colecistectomia. obrigatoriamente. Em relação à pancreatite biliar. espasmo esofágico. excluir condições extradigestivas como insuficiência coronariana. devendo-se. Apesar da colelitíase se associar ao câncer da vesícula biliar. Portador de cálculos pode ter dispepsia funcional ou dor de origem músculo-esquelética (entre outras). com vantagem de possibilitar terapêutica (remoção de cálculos). dados epidemiológicos locais como morbi-mortalidade.com. pancreatite e hepatite. a maioria dos cirurgiões ligados a serviços universitários tem conduta expectante. mantém as queixas prévias de forma inalterada. Este exame possibilita a coleta de bile. Em relação às condições primariamente digestivas que desencadeiam dor abdominal. com cólica biliar.26 . faz com que cirurgiões indiquem colecistectomia profilática. é assintomática. 28 . 27 . ou mesmo de complicações da colecistopatia em diabéticos e idosos. Na atualidade. ou eletivamente. Cólica biliar habitualmente exige medicação em regime de urgência e por via intravenosa para que o paciente tenha alívio.Qual o tratamento da colelitíase assintomática? Há polêmica.Qual o tratamento da cólica biliar? O tratamento da crise dolorosa baseia-se em: • • • jejum oral. doença do refluxo gastroesofágico. Na vigência da crise. que. pneumonia. analgésico. a lista é extensa. www. 30 . preferencialmente por via laparoscópica. doença ulcerosa péptica. de outra forma. etc. embora ainda corriqueiro.Quais são os erros diagnósticos mais comuns na litíase biliar? Atribuir relação causal entre o quadro de dispepsia ou de intolerância a alimentos gordurosos e colelitíase (achado incidental) deve ser evitado. portanto menos que a mortalidade associada à cirurgia. líquido por via intravenosa. presença de barro biliar ou de microcálculos. tem que se atentar para critérios diagnósticos (características da dor) que possibilitem a atribuição dos sintomas à complicação da colelitíase.br . apesar de crescer a tendência contra a intervenção profilática. Dado o caráter invasivo e inerência de riscos. ainda persiste polêmica e propostas de particularização de risco (idade. fundamental quando há suspeita de microlitíase.medicinaatual. já que não foi constatada vantagem com a conduta cirúrgica de caráter profilático (raramente ocorre complicação em pacientes assintomáticos).Qual o papel da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)? A CPRE é o exame padrão-ouro para diagnóstico de cálculos em ductos biliares. 29 . só atuando quando surgem sintomas. Não se deve precipitar e atribuir relação causal entre manifestações clínicas e o achado incidental de colelitíase. tamanho de cálculo.01%. a rotina é indicar-se a colecistectomia. intestino irritável.Quais são os diagnósticos diferenciais da litíase biliar? Dor abdominal atribuída à litíase biliar exige amplo diagnóstico diferencial. não se podendo atribuir relação causal entre as duas condições.

deste.Qual o tratamento da colecistite aguda e da colangite aguda? O tratamento envolve: Internação hospitalar. sendo muitas vezes recidivante. preferencialmente laparoscópica.Qual o tratamento da pancreatite biliar? Em regime de urgência.O que são microcálculos e pancreatite idiopática? Define-se pancreatite idiopática como aquela em que não se consegue definir a causa.br . Cristais de colesterol podem causar obstrução do esfíncter de Oddi. • Normalizar peso e realizar atividade física regularmente. Pode haver aumento da quantidade de bile refluída do duodeno para o estômago e. Não há comprovação. bem como deve estar ciente de que pode ter qualquer intercorrência (“não está vacinado para úlcera péptica ou infarto do miocárdio”). então dita colerética. seguido de papilotomia endoscópica.Que orientações devem receber os pacientes com litíase biliar? Todo paciente com colelitíase assintomática deve ser alertado para quando deve procurar pronto-atendimento. jejum prolongado ou da necessidade de terapia com somatostatina. Descompressão das vias biliares por combinação ou não de terapêutica endoscópica e cirúrgica. • Uso de ácido ursocólico quando de perda acelerada de peso. após a descompressão da via biliar. Esta conseqüência pode ser minimizada por uso de procinético. que desencadeariam o processo de autodigestão (teoria do canal comum). colecistolitotomia percutânea. mas foi postulado que a colecistectomia aumentaria o reflexo gastrocólico e agravaria a síndrome do intestino irritável. • Aumento da ingestão de fibras. A microlitíase é comprovada pela análise microscópica da bile coletada mediante colangiografia endoscópica retrógrada. mesmo em centros de pesquisa. 37 . 33 . jejum oral. analgesia e hidratação intravenosa em volume tão grande quanto o suportado pelo paciente. independentemente da etiologia do processo. 35 . 34 . de acordo com a gravidade do quadro. além de medidas de suporte necessárias. procede-se à papilotomia endoscópica e extração dos cálculos da via biliar. Estas alterações proporcionam refluxo da bile para o ducto pancreático e hipertensão intrapancreática.31 . para o esôfago (refluxo duodeno-gastroesofágico). mediante a indução de papilite. é pouco realizada. ultrapassar a capacidade intestinal de reabsorver sais biliares e levar à diarréia. hidratação e analgesia IV. 36 . Deve ser instruído com relação a manifestações de complicação da colelitíase. ou seja.Qual o tratamento não-cirúrgico da litíase biliar sintomática? Para pacientes com elevado risco cirúrgico. 32 .com. por certo tempo. espasmo ou estenose. o contínuo fluxo de bile do fígado para o intestino agrava ou desencadeia doença do refluxo gastroesofágico.medicinaatual. alternativamente. Antibioticoterapia IV dirigida para bactérias anaeróbias e Gram-negativas. secundária àqueles componentes. encerrando elevada taxa de microlitíase (atinge 75%). É básico o jejum oral.A colecistectomia associa-se a agravamento ou desencadeamento de outras morbidades? Após a colecistectomia. mas não dissolve cálculos.Quais são as medidas profiláticas e prevenção de gênese de cálculos de colesterol? • Dieta hipogordurosa é recomendável: reduz ocorrência de dor. Eventualmente coloca-se prótese biliar para proteção da via de excreção. não tem diferença. www. • • • A dissolução química por contato dos cálculos tem caráter experimental e. com litotripsia e retirada dos cálculos via transcutânea. pode-se indicar tratamento que não a cirurgia: • • • tratamento clínico: dissolução oral com ácido ursocólico. tratamento por ondas de choque. • Colecistectomia em pacientes sintomáticos com colelitíase. O tratamento para pancreatite. O contínuo fluxo de bile para o intestino pode.

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