UNIVERSIDADE DE CABO VERDE

FACULDADE DE CIÊNCIAS E TECNOLOGIAS

MESTRADO INTERADO EM MEDICINA
CIRURGIA GERAL
ANO LETIVO 2021/2022

Patologias Via Biliar

Discentes: Eliseida Cardoso, Larissa Nunes, Laura Cardoso
Docente/Tutor: Dr. Luís Bernardo Moreira
Tópicos
1. Revisão Anato/fisiologia
2. Litíase Biliar
3. Colicistite
4. Coledocolitiase
5. Colangite aguda
6. Outras complicações
Anatomia
 Fisiologia

• Armazenar bílis*
• 20-60ml
• Concentração 5x até 12-20x
• Esvaziamento: Colecistocinina, fibras nervosas
colinérgicas do vago, sistema nervoso entérico

*Produzida pelos hepatócitos, constituída por ácidos biliares, colesterol, bilirrubina e outros.
Função: Digestão e absorção; e secreção.
 colelitiase

 É a presença de cálculos (pedras) dentro da vesícula

biliar. Em países desenvolvidos, 10% dos adultos e
20% das pessoas com idade > 65 anos têm cálculos.
 Calculose da vesícula biliar tende a ser
assintomática 80%
 O sintoma mais comum é a cólica biliar
 Complicações mais sérias incluem
colecistite ,coledocolitíase, colangite e pancreatite
biliar
 Cólica biliar

• Obstrução do canal cístico por litíase

• Quadro de dor progressiva, epigástrica/ hipocôndrio direito (por
causa da elevação do plexo celíaco), constante (apesar de se
chamar cólica) com Irradiação dorsal direita/escapula com o
duração de 1-5h, 50% noturna após refeição copiosa (quando o
quimo gorduroso chega ao duodeno, faz libertar a CCK que
provoca a contração da VB), acompanhado de náuseas e
vómitos
 Fisiopatologia

• Barro biliar é frequentemente o precursor de


cálculos. Consiste basicamente em
bilirrubinato de cálcio (um polímero da
bilirrubina), colesterol em microcristais e
mucina.

• O barro se desenvolve durante o “repouso ou

estase” da vesícula biliar, ocorrendo na
gestação ou com o uso de nutrição parenteral. 
• Idade
• Género (3F:1M)
• Gravidez
• Obesidade
• Perda de peso rápido/Dieta
• Nutrição parentérica
• Cirurgia gástrica
• Medicamentos: análogos da somatostatina, diuréticos tiazídicos, contracetivos orais, ceftriaxone (excreção
biliar);
• Cirrose hepática – pela diminuição da síntese dos sais biliares, estado hemolítico crónico e estado
hiperestrogénico;
• Resseção do íleon terminal – a maior parte dos sais biliares são reabsorvidos no íleon terminal;
• Fibrose quística;
• Hemoglobinopatias
Diagnóstico
 Tratamento médico
Em termos de prevenção da colelitíase é importante não saltar refeições: O jejum prolongado aumenta o
risco de cálculos ou “pedra na vesícula”. Deve evitar a obesidade e emagrecer rapidamente.

O doente que padece de litíase vesicular deve efetuar uma alimentação pobre em gorduras e prestar grande
atenção ao perfil glicémico, no caso de ser diabético.

Numa crise de vesícula, a alimentação deverá ser orientada pelo médico, após avaliação da gravidade do
quadro clínico.

A analgesia para pacientes sintomáticos pode ser feita com AINES ou opioides, porém isso não deve

atrasar o prosseguimento para a terapêutica cirúrgica.

Tratamento cirúrgico-colecistectomia
1- Através da porta mais lateral, uma pinça é usada para agarrar o fundo da
vesicula biliar. É retraída sobre o bordo do fígado para cima e em direção ao
ombro direito do paciente para expor a região proximal da vesicula biliar ,a
área hilar( com seu pedículo).

2- É usada uma segunda pinça para agarrar o infundíbulo da vesícula biliar e

retraí-la lateralmente para expor o triângulo de Calot (delimitado pelo ducto
hepático comum do lado central, o cístico á lateral e o bordo inferior do
fígado)
Antes disso, pode ser necessário eliminar quaisquer aderências entre o epíplon,
duodeno, ou ambos os pontos, e a vesícula biliar
Tratamento cirúrgico-colecistectomia
3- A dissecção começa na junção da vesicula biliar e o ducto
cístico e vai na direcção do fundo.
4- Chegando a disseção ao infundíbulo da vesicula biliar e o ducto
cístico proximal claramente identificado tenta-se identificar a
artéria cística (geralmente está paralela e um pouco atrás do cítico)
procedendo-se á laqueação tanto da artéria como do cístico

Se for necessário um colangiograma intraoperatório, uma pequena

incisão é feita na superfície anterior do cístico, proximal ao clip
colocado para laquear, e nela coloca-se um cateter de
colangiografia.
5-A artéria e o cístico são então cortados e divididos,finalmente a vesícula biliar é
dissecada da respetiva fossa, usando um gancho ou tesoura com eletrocoagulação.

• Antes de remover a vesícula biliar do bordo do fígado é necessário analisar o local

operatório, pesquisando pontos de sangramento e inspeccionando os clipes no
ducto cístico e na artéria cística.

• A vesícula biliar é removida através da incisão umbilical (que é maior que as

outras). A incisão na pele pode precisar de ser ampliada se os cálculos forem
grandes.

• Qualquer bílis ou sangue acumulado durante o procedimento deve ser sugado e se

os cálculos foram derramados devem ser removidos. Se a vesícula biliar estava
altamente inflamada ou gangrenosa ou se houver bílis ou sangue acumulado, pode
ser colocado um dreno
Tratamento nos assintomaticos
Os assintomáticos também realizam cirurgia se possuírem algumas indicações
específica, como:

• Presença de cálculos maiores que 2,5 a 3,0 cm;

• Vesícula em porcelana;
• Anemia falciforme;
• Cirurgia bariátrica a fazer.
Sindrome pós-colecistectomia
Corresponde a persistência de sintomas após a colecistectomia
5 a 40%
Estenose papilar
Calculos residuais previamente emigrados
Devem ser medidos os níveis de FA,BRB,GPT,GOT
Devem ser feito CPRE com manometria biliar ou digitalização nuclear biliar
 O tratamento conservador é ainda mais restrito, indicado apenas nos
casos de recusa a cirurgia ou com risco proibitivo. A terapia de
escolha quando confirmado colecistograma oral positivo consiste no
uso de solventes para dissolução do cálculo, porém com eficácia nula
Para os que em cálculos pigmentados (pretos e marrons) e reduzida nos de

não querem colesterol com tamanho acima de 5mm, além de ser contraindicada

a cirurgia em gestantes pelo risco de teratogênese.

• A droga indicada é o ursodesoxicolato, 8 a 13mg/kg/dia.

• A litotripsia extracorpórea, que usa ondas de choque para impactar e

reduzir cálculos maiores que 5mm pode ser associada. A recorrência
dos cálculos é comum nesse tipo de tratamento.
 Colecistite aguda
• É a inflamação aguda da vesícula biliar, comumente associada a obstrução do ducto
cístico por cálculos.
• É uma das apresentações das doenças da via biliar e é secundária a cálculos em
aproximadamente 95% dos casos
• Ela pode ser:
-Litiásica- quando está associada a cálculos;
-Alitiásica (5%)- uma forma mais grave de apresentação em paciente graves, como os que
necessitam de suporte intensivo, as vitimas de grandes queimaduras, os politraumatizados
ou os que utilizam nutrição parenteral.
A colecistite aguda é a complicação mais comum da colelitíase e frequentemente leva o
paciente a procurar o serviço de emergência.
• É responsável por 3 a 10% dos casos de dor abdominal.
 Colecistite aguda litiásica- fisiopatologia
Obstrução do ducto Distensão da vesicula Inflamação
cístico

Deslocamento do O calculo continua

calculo obstruindo
Proliferação bacteriana
em 80% dos casos.
E.coli é o
micoorganismo mais Regressão do processo Isquemia e necrose
comum inflamatório
 Classificação

• Em termos patológicos, a colecistite pode ser classificada em:

• edematosa (2 a 4 dias de evolução);
• necrotizante (3 a 6 dias);
• supurativa (7 a 10 dias).
 Colecistite alitiasica aguda

• Tem pior prognóstico.

• Esta forma é multifatorial na sua etiologia e envolve mediadores inflamatórios, isquemia

tecidual e estase biliar.

• A necrose da parede da vesícula é um evento comum e a mortalidade pode chegar a 66%.

• Esta alta mortalidade está associada ao diagnóstico tardio e com as comorbidades associadas.

• Ocorre mais frequentemente em vitimas de grandes queimaduras, politraumatizados, além de

pacientes com sepse, com regime de cuidados intensivos, em imunodeprimidos, em diabéticos,
em jejum prolongado ou em nutrição parenteral.
 Quadro clínico
• dor no hipocôndrio direito ou na região epigástrica, por vezes irradiação para o ombro
direito e dorso
• Persistência da dor mais de 6 horas de evolução com defesa abdominal

• Sintomas prévios de cólica biliar (70%).

• Quando a dor localiza-se difusamente no abdômen, suspeitamos de colecistite aguda

perfurada com extravasamento de bile para a cavidade peritoneal.

• Febre

• Icterícia leve (10%)- presença de cálculos na via biliar principal ou na compressão na

via extrínseca

• Anorexia, náuseas, vómitos (50%)

• Defesa à palpação, sinal Murphy (irritação peritoneal)

 Colecistite aguda- Diagnóstico Diferencial

• Apendicite aguda
• Pancreatite aguda
• Perfuração de ulcera péptica
• Pneumonia do lobo inferior direito
• Colangite

• O diagnóstico é feito com base na anamnese, análises laboratoriais e exames de imagem.
Análises:
leucocitose ligeira a
moderada (12.000 15.000
céls /mm 3
• > 20.000 pensar em
complicação pensar em
complicação da colecistite
• PCR
• BQ hepática (pode ocorrer
discreto aumento Brb 2
4mg/ dL , FA, TGO/TGP e
amilase
Diagnóstico
Ecografia abdominal (SS 85%, ES
95%)- gold standard
• Litíase vesicular
• Espessamento parietal > 4mm
• Estratificação parietal
• Colecções / abcesso perivesicular
• Murphy instrumental
Cintigrafia HIDA
TC abdominal
Diagnóstico
 Tratamento
• Fluidoterapia- Ver se o doente está estável, se doente Colecistectomia
instável em questão da FC e tensão tentar compensar Tratamento definitivo
administrando fluídos. Se o caso de instabilidade for -2 a 3 dias após início sintomas
grave, e tivermos que ser agressivos na administração
-Laparoscopia (conversão <5%)
de fluídos, e o doente estiver num quadro de oligúria ou
anúria pode ser preciso algaliar também, havendo um
controlo mais rigoroso do balanço hídrico. Tratamento conservador
-Após 72h
-Falência 20%
• Antibioterapia:
-Gram E. coli , Klebsiella , Enterobacter Colecistostomia
Anaeróbios Bacteroides , Clostridium -Não candidatos a cirurgia (comorbilidades,
-cefalosporina 3G, cefalosporina 2G + metronidazol doenças
-7-14 dias vs. 4-7 dias
cardíacas/pulmonares avançadas, doenças renais
crónicas)
As hemoculturas são positivas 50% das vezes e
-Após 72h e necessidade de drenagem urgente;
posteriormente podem servir para uma antibioterapia
dirigida -Resolução 90%
-Complicações <1%
• Analgesia
-Remoção do dreno após cístico patente
Colecistostomia-Alivia os sintomas mas
tem risco de recorrência da colecistite de
20% a 1 ano
 Perfuração
• A principal complicação é a necrose da parede da vesícula biliar, e isto resulta em
perfuração.
• A perfuração pode seguir três caminhos:
• o Peritonite biliar: perfuração livre na cavidade abdominal;
• Abscesso pericolecistíco: perfuração bloqueada por abscesso;
• Fístulas: perfuração bloqueada, na qual o processo inflamatório se perpetua e por necessidade
do organismo cria-se uma fístula entre duas cavidades, por exemplo, entre a vesícula e o
duodeno (colecistoduodenal) ou para o cólon (coloncistocolonica) ou para o colédoco
(coloncistocoleduciana) ou para estomago (colocistogastrica).
Empiema Vesicular
• Há presença de conteúdo purulento no interior da vesícula, com febre muito
elevada (>39ºC), tremores e leucocitose
• Obriga a um tratamento emergente, seja colecistostomia ou colecistectomia.

Colecistite enfisematosa
• Infeção secundária a organismos produtores de gás, essencialmente o Clostridium
perfringens.
• O diagnóstico é por TAC (o Rx pode ajudar).
• Também indicação para tratamento emergente.
 Colecistite Gangrenosa
• É uma complicação da colecistite, há isquemia arterial que leva a necrose e perfuração (mais
comum no fundo da vesícula, porque é a zona mais distal ao suprimento arterial),
• acontece em 2 a 20% dos casos de colecistite aguda,
• pode estar associado a uma leucocitose de >20.000 a febre e tremores.
• O diagnóstico é feito com TAC contraste (ou RM com contraste).
• Os fatores de risco são essencialmente o sexo masculino, idade avançada, DM, doenças
cardiovasculares e uma leucocitose elevada (>20.000).
• A taxa de mortalidade elevada e é requerido um tratamento emergente.
 Coledecolitiase
 Coledocolitíase é a presença de cálculos nos
dutos biliares; Esses cálculos causam cólica
biliar, obstrução biliar, pancreatite biliar ou
colangite (infecção e inflamação biliar)
 A coledocolitíase pode ser classificada em
primária, quando o cálculo se forma no
próprio colédoco, ou secundária, quando o
cálculo se formou na vesícula biliar e migrou
para o ducto colédoco.
Epidemiologia

• A coledocolitíase é a segunda complicação mais frequente da

colecistolitíase, que é a presença de cálculos na vesícula biliar. Estima-se
que 5 a 20% dos pacientes apresentam coledocolitíase no momento da
colecistectomia, sendo que essa incidência aumenta com a idade. Daqueles
com cálculos biliares sintomáticos, 10% também terão coledocolitíase e
este número aumenta para 15% quando os pacientes apresentam colecistite
aguda.
Fisiopatologia
• A maior parte dos cálculos do colédoco se forma inicialmente na vesícula
biliar e migra pelo ducto cístico para o colédoco, sendo classificados como
cálculos secundários.

• Já os cálculos primários, ou seja, formados no próprio ducto colédoco,

associam-se à estase biliar e à infecção. As causas de estase biliar que leva ao
desenvolvimento de cálculos primários incluem estenose biliar, estenose
papilar, tumores ou até outros cálculos (secundários).
Sinais e sintomas
 Historia clinica

Exames laboratorias
Hemograma + exames
BRB serica 1º ECOGRAFIA
imagiologico
TGP e TGO ABDOMINAL
FA CPRM
CPRE

Tratamento
 Tratamento
 Deve sempre ser tratada, mesmo se assintomática, devido ao risco de complicações graves, como a colangite
e a pancreatite aguda.
 Em pacientes que já possuem essas complicações, a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada pré-
operatória (CPRE) com remoção de cálculo é indicada.
 Para todos os outros pacientes com alto risco de coledocolitíase, as opções incluem CPRE com remoção do
cálculo seguida por colecistectomia eletiva ou colecistectomia com exploração intraoperatória do ducto
colédoco.
 Pacientes de risco intermediário requerem avaliação adicional com CPRM, por exemplo, para descartar
coledocolitíase porque o risco de um cálculo de colédoco não é alto o suficiente para justificar uma CPRE
direta, dados os riscos associados ao procedimento. Como alternativa, esses pacientes também podem
prosseguir diretamente para a colecistectomia laparoscópica com colangiografia intra-operatória.
Tratamento cirúrgico-coledocotomia
Exploração da VBP
Normalmente só se usa tratamento cirúrgico quando há cálculos grandes (>2,5-3
cm) pois CPRE não é eficaz nos mesmos
 Tratamento laparoscópico da coledocolitíase é factível em alguns pacientes,
especialmente naqueles com dilatação de via biliar. A retirada de cálculos deve ser
seguida de procedimento de drenagem da via biliar com dreno de Kehr (é um tubo
em T).
Em alguns pacientes com colédoco cronicamente dilatado, se efetua a anastomose
colédoco-duodenal
Colangite

• Infeção e inflamação do trato biliar (habitualmente estéril) resultante da

obstrução do mesmo.

• As manifestações clinicas vão desde sintomatologia ligeira a grave

(potencialmente fatal).

• Precisa intervenção médica urgente para evitar/tratar choque séptico e

falência multiorgânica.
Colangite
Epidemiologia
• 50 – 60 anos;
• Igualmente ♀ e ♂
• Fumador;
• Intervenção no trato biliar;
• E os fatores de risco de litíase biliar.
 Colangite

Fisiopatologia
Obstrução do trato biliar
Aumento permeabilidade das vias
Aumento da pressão intrabiliar biliares, com translocação das
bactérias para circulação sistémica
Proliferação bacteriana
Colangite
Colangite

Manifestações clínicas

Abcesso hepático, sepsis e choque

 Colangite
Abordagem ao paciente

HC + EO

Exames laboratoriais:
Hemograma (leucocitose), BQM (marcadores hepáticos), Hemocultura

Exames de imagem:
Ecografia abdominal, TAC, CPRM, CPRE, CPT, Ecoendoscopia

Critérios de diagnóstico de Colangite aguda: Guideline de Tokyo

Colangite
Diagnóstico diferencial
• Colecistite aguda
• Sindrome de Mirizzi
• Abcesso hepático
• Hepatite aguda
• Pancreatite aguda
• Pneumonia ou empiema pulmonar direita
 Colangite
• Tratamento deve ser deito em internamento.

• Consiste em antibioterapia, medidas de suporte (fluidoterapia, sintomáticos e

monitorização) e drenagem biliar.

• E conduta de acordo com o grau da doença.

 Colangite aguda

Tratamento inicial

Medidas de suporte

Dieta zero
Fluidoterapia: diurese >0,5ml/kg/h
Correção de distúrbios hidroeletroliticos Antibioterapia 7-14 dias
Analgesia
Controlo sinais vitais

Cobertura G-,G+ e anaeróbios

• Ciprofluxacina 400mg ev 12/12hr + Metronidazol 500mg ev 8/8hr
• Piperaciclina + tazobactam 2000mg + 250mg ev 6/6 ou 8/8
• Ampicilina 500mg ev 6/6 + gentamicina * 3mg/kg/dia
Se paciente muito grave:
• Carbapenemicos
 Colangite aguda

Tratamento inicial

Stent/dreno biliar sem stent/dreno biliar permanente

permanente

Colangite grau I Colangite grau II Colangite grau III

Abrir dreno e aliviar Responde ATB Resposta insatisfatória Disfunção orgânica
obstrução do stent ATB ou piora 12-24hr

Drenagem biliar Drenagem biliar urgente

Obstrução distal Obstrução proximal

Dreno biliar efetivo CPRE Falha CPT

Drenagem cirúrgica Falha Dreno biliar

efetivo
Tratamento definitivo de acordo com evolução
Colangite
• Prognóstico
• 85% é ligeira e responde a terapêutica medica.
• Mortalidade 2,7-10%, com pior prognostico nos pacientes com falência orgânica.
 Síndrome de Mirizzi
É a obstrução do ducto hepático comum secundária a
compressão extrínseca devido a impactação de cálculos no
ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula

Complicação rara; sobretudo mulheres; 50-70 anos

Clinica: icterícia obstrutiva, cólica biliar

Diagnóstico : ecografia (vesícula atrófica, colecistite, pedra

no infundíbulo), CPRM, CPRE

Tratamento : CPRE, cirurgia (colecistectomia

convencional total ou subtotal).
 Fístula colecistoentérica (rara)

• Mais frequente nas mulheres com o aumento da idade.

• As mais frequentes ocorrem no cólon transverso e o duodeno.
• A diarreia crónica é um sintoma frequente na fístula
colecistocólica, devido à presença de sais biliares no cólon.
• O raio X do abdómen pode mostrar pneumobilia;
• o Tratamento:
- é colecistectomia e pode ser feito no mesmo tempo cirúrgico
se o doente tiver condições ou num tempo cirúrgico posterior
se o doente não tiver condições.
- Correção da fistula
 íleus biliar
complicação rara que ocorre nos doentes com fístulas colecistoentérica e são mais frequentes
nas mulheres e nos idosos. É uma oclusão intestinal causada por um cálculo biliar que impactou
na válvula ileocecal.

Clínica: náuseas e vómitos, distensão abdominal e ausência de trânsito para gases e fezes.

Diagnóstico: radiografia simples abdominal é possível ver níveis, pneumobilia e cálculos podem
estar visíveis (tríade de Rigler). A ecografia, a RM e a TAC poderão complementar a informação
obtida pelo raio X.

Tratamento: Enterotomia junto à válvula ileocecal (local mais frequente de impactação do

cálculo, que pode ter 3-4cms), remoção do cálculo e rafia. Em casos em que já houve lesão da
ansa, há a necessidade de fazer uma resseção intestinal – enterectomia segmentar ou resseção
ileocecal.
 Síndrome Bouveret

• impactação por cálculo vesicular a nível do duodeno ou do antro gástrico que oclui
trânsito intestinal.

• Clínica de oclusão alta com vómitos biliares, alimentares ou aquosos, dor abdominal
epigástrica, sinais de desidratação.

• Tríade de Rigler com pneumobilia, cálculo no duodeno e distensão gástrica.

• o Tratamento é por EDA, para tentar remover o cálculo. Se não for bem-sucedido,
tentar a abordagem cirúrgica por gastrotomia ou duodenotomia
 Litíase intra-hepática

• Mais comum na infância e a maior parte dos casos são idiopáticos

• Maioria por litíase pigmentar

• Clinica:Assintomático, colangite (60%) ou abcessos hepáticos

• Diagnóstico: pelos parâmetros de colestase hepática, hemocultura, Eco, TC e RM

• Tratamento:por litotomia a CPT ou CPRE, cirurgia (coledecolitotomia) e em casos

em que não seja possível tem de se fazer resseção hepática, que por vezes é extensa
 Referencia bibliográfica

• CAMERON & CAMERON. The manegement of acute cholangitis. In Current Surgical therapy. Pág.
441-444 12º edition. 2017. Elsevier.

• Maya, Maria Cristina, et al. "Colecistite aguda: diagnóstico e tratamento."

• Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto 8.1 (2009).

• SABISTON. Fundamentos em Cirurgia. 19.ed.

• https://www.sanarmed.com/resumo-de-coledocolitiase-epidemiologia-fisiopatologia-diagnostico-e-trata
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• https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/dist%C3
%BArbios-da-ves%C3%ADcula-biliar-e-ductos-biliares/coledocolit%C3%ADase-e-colangite