Medicina UFPel – Patologia Especial

Aula 8 - Vesícula biliar e ductos biliares extra-hepáticos

Introdução
• As doenças da vesícula biliar são + comuns em mulheres;
• As doenças da vesícula biliar associadas a litíase são a principal causa de cirurgia;
• As doenças são de natureza inflamatória, cálculos e neoplasias.
• As neoplasias são raras e bastante letais, bem agressivas.

Anomalias Congênitas
• Atresia biliar
o Atresia biliar cursa com sintomas, será comentada no final.
• Agenesia
o A agenesia da vesícula biliar é um achado bastante incomum, geralmente associada a outras
malformações da árvore biliar, que aí sim cursa com sintomas.
• Vesícula bilobada
o A vesícula bilobada tende a ocorrer a partir de septos que se desenvolvem na vesícula, pode
ser um septo transversal ou longitudinal e também costuma se apresentar de uma forma
incidental e assintomática.
• Localização aberrante
o Das anomalias congênitas, de longe a mais comum é a Localização aberrante, costuma se
manifestar na maioria das vezes de um aprofundamento da vesícula na superfície hepática; a
vesícula fica englobada pelo fígado. Costuma ser um achado incidental, pois não traz
manifestações clínicas e tem um curso silencioso.

Colelitíase
• É a formação dos cálculos dentro da vesícula biliar
• Doença mais prevalente do trato biliar.
• Fatores genéticos e ambientais fazem com que sua incidência varia muito de acordo com as
populações estudadas
• Epidemiologia
o 10 a 20% da população adulta
o Predomina no gênero feminino 2:1
▪ Igual em homens e mulheres nos casos de cálculos pigmentares
o Relaciona-se com a idade.
o + de 80% assintomática
o 5% em < de 40 anos
o + de 30% em > de 80 anos
• Fatores predisponentes
o Obesidade,
o Dieta hipercalórica
o Diabetes
o Doença de Crohn
o Cirrose hepática
o Doença hemolítica
o Infestação parasitária
o Vagotomia troncular
o Gestações múltiplas
o Tratamento prolongado com hormônios sexuais
• Composição dos cálculos
o Aproximadamente 90% são cálculos de colesterol, contendo mais de 50% de colesterol
cristalino monoidratado.
o Os cálculos de colesterol puros ocorrem em 5 a 10% dos casos
 o Os restantes são cálculos pigmentares, compostos predominantemente por sais cálcicos de
bilirrubina
• Aspectos clínicos
o A maioria dos cálculos de vesícula (> 80%) é “silenciosa”, e a maioria dos indivíduos permanece
livre de dor biliar ou outras complicações durante décadas.
o Dor biliar geralmente em cólica, podendo ser contínua, no hipocôndrio direito
o Os cálculos menores são aqueles com maior chance de obstrução
o O íleo do cálculo biliar é uma complicação de cálculos grandes que acabam perfurando a
parede vesical e penetrando na alça interposta

• Cálculos são divididos conforme seus principais constituintes:

1. Cálculos de colesterol
2. Cálculos pigmentados

Cálculos de Colesterol
• Colesterol cristalino monoidratado
1. Bile supersaturada
2. Hipomotilidade
3. Nucleação acelerada
4. Muco provoca agregação em cálculos
• Tem como principal constituinte o colesterol cristalino monoidratado.
• Diferenciando-se dos cálculos pigmentados, os cálculos de colesterol tem uma patogenia bem definida.
o A bile vai ter maior concentração de colesterol - bile supersaturada.
o A quantidade de colesterol não vai ser solubilizada pelos sais biliares e vai ficar hiper
concentrada na vesícula.
o Se houver hipomotilidade, essa estase na vesícula biliar vai facilitar a nucleação e cristalização
inicial do colesterol dentro da vesícula biliar
o A hipersecreção de muco vai favorecer e facilitar a agregação dessa precipitação, fazendo com
que esse cálculo cresça → propagação do cálculo.
o O muco aprisiona o cálculo e essa cristalização de tal forma que o cálculo vai crescendo.
• Morfologia do cálculo
o Facetados, amarelados, numerosos
o Cálculo fragmentado mostrando as diversas tonalidades e que eles são formados em etapas.
• Cálculo puro de colesterol
o É raro, perfaz 10% de todos os cálculos.
o Maiores, geralmente únicos, quando se fragmentam tem uma superfície translúcida e radiada.
o Um aspecto importante dos cálculos grandes é que não sofrem mobilização porque são
pesados e não impactam a nível de ducto cístico.
o Propenso a sofrer outro tipo de complicação
▪ Íleo do cálculo biliar
▪ Como são pesados, ficam depositados na parede vesical que, pelo peso do cálculo e
consequente compressão, a parede acaba sofrendo atrofia, que em casos extremos
pode evoluir e provocar perfuração da parede, migrando para dentro da cavidade
peritoneal e eventualmente para uma ala de delgado interposto.
▪ Evento raro, porém bastante clássico e exuberante.
▪ É uma complicação extrema e peculiar.
• Os cálculos de colesterol por serem maiores, crescem formando amoldamento, um cálculo amoldado
com o outro, como facetas que se encaixam
Cálculos Pigmentados
• Sais cálcicos de bilirrubina
o Elevação da bilirrubina não conjugada
o Relacionado a 2 processos principalmente:
▪ Síndromes Hemolíticas - cálculos pretos
▪ Infecções árvore biliar - cálculos marrons
• Se diferenciam do cálculo de colesterol por serem menores e numerosos.
• Os de colesterol costumam ser maiores, com várias tonalidades, mostrando que eles são formados com
o tempo (casca de cebola), mostrando o processo de formação.
• O problema dos cálculos menores (pigmentados) é que eles tendem a se mobilizarem mais e
impactarem no ducto cístico - muitas vezes não provocando a obstrução do ducto cístico.

Colecistite aguda calculosa

• Inflamação da vesícula biliar. Quase sempre ocorre em associação com cálculos de vesícula
o Precipitada em 90% das vezes por obstrução do colo ou do ducto cístico
 o Patogenia (Irritação química - Inflamação – Isquemia)
▪ Obstrução do fluxo da bile pela presença do cálculo (estase)
▪ Irritação química
▪ A camada mucosa protetora é rompida, expondo o epitélio da mucosa à ação
detergente direta dos sais biliares.
▪ Prostaglandinas liberadas na parede da vesícula biliar distendida contribuem para a
inflamação da mucosa e mural.
▪ Um alteração da motilidade da vesícula biliar se desenvolve
▪ A inflamação aguda cursa com congestão e edema
▪ A distensão e o aumento da pressão intraluminal comprometem o fluxo sanguíneo
para a vesícula, que é abastecida por uma única artéria sem colaterais
▪ Em consequência disso a isquemia se desenvolve

Colecistite aguda acalculosa

• Acredita-se que a inflamação na colecistite acalculosa aguda seja precipitada por isquemia
• Esta forma de colecistite aguda é mais comum em homens e incide preferencialmente em pacientes
debilitados, com mais de 65 anos de idade.
• Patogenia (Doenças graves – Isquemia – Desidratação – Estase – Lama biliar)
o A artéria cística é uma artéria final essencialmente sem circulação colateral.
o Os fatores contribuintes podem incluir inflamação e edema da parede, comprometendo o fluxo
sanguíneo, a estase da vesícula biliar e o acúmulo de microcristais de colesterol (lama biliar),
bile viscosa e muco da vesícula biliar, causando obstrução do ducto cístico na ausência de
formação franca de cálculos.
o Ocorre em pacientes que são hospitalizados por condições não relacionadas.
o Os fatores de risco para colecistite acalculosa aguda incluem:
1. Sepse com hipotensão e falência de múltiplos sistemas orgânicos
2. Imunossupressão
3. Trauma de grande porte e queimaduras
4. Cirurgias
5. Parto
6. Diabetes melito
7. Câncer
8. Transfusões sanguíneas múltiplas
9. Infecções
• São condições que existe uma doença dominante relacionada a hipoperfusão da vesícula biliar,
determinando isquemia.
• Os sintomas clínicos da colecistite acalculosa aguda tendem a ser mais insidiosos, uma vez que os
sintomas são obscurecidos pelas condições subjacentes que precipitam os ataques.

Morfologia da colecistite aguda

• Macroscopia
o Tanto a colecistite aguda calculosa como a alitiásica são semelhantes morfologicamente.
o A vesícula aumentada de volume, distendida, com áreas de hemorragia e deposição de fibrina
na serosa, tonalidade vinhosa, parede é bastante espessada
o O conteúdo da vesícula consiste em uma mistura variável de bile, pus e sangue ou coágulos
sanguíneos.
o Quando o conteúdo purulento predomina e a via colocística está obstruída, forma-se o
empiema da vesícula biliar
o Observam-se úlceras da mucosa, material necrótico na superfície interna
o Nos casos mais graves, toda a parede sofre necrose e torna-se verde-escura (gangrena).
• Microscopicamente
o Edema acentuado, congestão, áreas de hemorragia e deposição de fibrina
o Infiltrado neutrofílico, atinge seu pico entre o 3º e o 5º dia.
o Reparação é precoce, e os fibroblastos têm atividade regenerativa marcante por volta do 9º ao
10º dia, quando são encontrados também linfócitos, plasmócitos, eosinófilos e macrófagos
fagocitando pigmentos (bile, hemossiderina e lipofuscina).
 o As complicações principais são gangrena (2.5% dos casos) e perfuração (5 a 10% dos casos)

Aspectos clínicos
• Um ataque de colecistite aguda começa com dor progressiva no quadrante superior direito ou no
epigástrio, frequentemente associada a febre leve, anorexia, taquicardia, sudorese, náusea e
vômitos.
• A maioria dos pacientes não apresenta icterícia, e a presença de hiperbilirrubinemia sugere
obstrução do ducto biliar comum.
• Uma leucocitose leve a moderada pode ser acompanhada por elevações leves nos valores de
fosfatase alcalina sérica

Colecistite crônica
• A colecistite crônica pode ser uma sequela de surtos repetidos de colecistite aguda leve a severa, mas,
em muitos casos, se desenvolve na ausência aparente de ataques antecedentes.
• Uma vez que está associada a colelitíase em mais de 90% dos casos, as populações de pacientes são as
mesmas observadas para os cálculos de vesícula
• Ocorre mais em mulheres ( 3: 1) e acomete pacientes preferencialmente na 5ª e 6ª décadas de vida.
• Os sintomas da colecistite calculosa crônica são semelhantes aos da forma aguda e variam de cólica
biliar até uma dor indolente no quadrante superior direito e desconforto epigástrico.
• Macroscopia
o O aspecto macroscópico é variado.
o A vesícula pode estar contraída ou ter tamanho normal ou mesmo aumentado.
o Parede espessada e inelástica (rígida).
o Aderências na serosa.
o “vesícula em porcelana”: vesícula biliar contraída, com extensa fibrose e calcificação da parede.
▪ Processo inflamatório crônico pode ser tão exuberante que a vesícula torna-se atrófica
e sofre extrema calcificação, adquirindo padrão fosco, brancacento e firme
▪ A importância desta condição, encontrada em menos de 0,5% das colecistectomias,
reside na sua associação com carcinoma (20% dos casos).
• Microscopia
o Infiltrado monomorfonuclear, com linfócitos, macrófagos, plasmócitos.
o Fibrose da parede (proliferação de fibroblastos acompanhando)
o A mucosa pode ser normal, plana ou ulcerada.
o Seios de Rokitansky-Aschoff: saculação do epitélio da mucosa pela parede, pode ser bastante
proeminente.
▪ Representam herniações diverticulares da mucosa por entre feixes da camada
muscular, estão presentes em 90% dos casos.
▪ A bile pode ficar impactada nos seios de Rokitansky-Aschoff. Nesses casos, ocorre
rompimento da camada mucoprotetora, atingindo o epitélio colunar, irritando
quimicamente iniciando um processo inflamatório crônico na parede
• Esse processo pode determinar uma sequência de eventos (1) lesão e necrose
do epitélio; (2) exposição da bile ao tecido conjuntivo subepitelial; (3) lesão
inflamatória bem desenvolvida e proeminente; (4) espessamento localizado na
parede, que pode simular carcinoma infiltrativo.

o Em alguns espécimes, existem agregados de macrófagos xantomatosos esboçando arranjo

granulomatoso, em meio aos quais são vistos cristais de colesterol e células gigantes do tipo
corpo estranho.
▪ Esta lesão, denominada granuloma biliar ou colegranuloma, está relacionada com bile
impactada nos seios de Rokitansky-Aschoff. E
▪ m até 10% dos casos, os colegranulomas são proeminentes e formam lesão
macroscópica que simula neoplasia.
▪ Alguns autores denominam esse quadro colecistite xantogranulomatosa.
• Aspectos clínicos
o As manifestações mais comuns da colecistite crônica são náuseas, vômitos, dor abdominal
intermitente, flatulência ou fenômenos dispépticos mal definidos. Em alguns casos, o quadro
inicial relaciona-se com complicações da doença calculosa, como coledocolitíase, pancreatite
aguda ou íleo paralítico
Colesterolose
• Colesterolose é o acúmulo de lipídeos, principalmente ésteres de colesterol, nos macrófagos
subepiteliais e, em menor grau, nas próprias células epiteliais.
• Epidemiologia
o 10 a 25% das vesículas biliares retiradas cirurgicamente e 10% das autópsias; a
o Principalmente em mulheres na 5ª e 6" décadas de vida. Mais comum em multíparas.
• A etiologia é desconhecida, porém a maioria das teorias aponta para concentração elevada de
colesterol na bile ou alteração no transporte lipídico da mucosa, levando aos depósitos anormais.
• Macroscopia
o Numerosos depósitos puntiformes difusos na mucosa.
o Vesícula em morango
o Em 50% dos casos, está associada a litíase biliar
o Quando presentes, os cálculos são de colesterol
o Pólipos de colesterol, geralmente múltiplos, são encontrados em aproximadamente 10% dos
casos de Colesterolose difusa; são pequenos, pediculados, com o maior eixo entre 0,4 e 1,0 cm.
• Microscopia
o Mucosa hiperplásica, agregados de macrófagos xantomatosos na lâmina própria dos vilos
alongados.
• Não tem relação com hipercolesterolemia sistêmica
• Manifestação clínica
o Muito variável, alguns autores dizem que são achados incidentais e outros que a
sintomatologia é geralmente branda, e relacionada as manifestações das doenças da vesícula
biliar: dor em hipocôndrio direito.
o Controverso, alguns dizem que tem sintomas e outros dizem que é achado incidental.
Tumores benignos e lesões pseudotumorais
• Pólipos de Colesterol
• Pólipos Inflamatórios
• Hiperplasia Adenomiomatosa
• Adenomas

Pólipo de colesterol
• É um processo localizado e exuberante da colesterolose.
• Coleção de macrófagos espumosos que fagocitaram grande quantidade de colesterol da bile de uma
forma localizada, formando pólipos sésseis ou pediculados.
• Importância
o Diferenciação com lesões neoplásicas
o Pelos métodos de imagem não dá para definir o tipo de pólipo. O adenoma se desenvolve no
trato alimentar cursa com atipias, displasia e risco de transformação maligna.
o Quando é observada uma lesão polipoide na vesícula por exames de imagem, só é possível
saber a natureza (se há risco de progressão pra malignidade ou não) depois do exame
patológico.
• De uma forma em geral é um processo tranquilo, sem risco de malignização

Pólipos inflamatórios
• Tendem a se desenvolver em vesículas com processos inflamatórios, geralmente associado a cálculos.
• Se apresenta com crescimento localizado na parede, pode ser pediculado ou séssil.
• Hiperplasia de criptas, hiperplasia do epitélio e na lâmina própria uma maior quantidade de células
inflamatórias de tal forma que forma (se evidencia) um crescimento localizado na parede (pólipo)

Hiperplasia adenomiomatosa
• Processos exuberantes do tipo de seios de Rokitansky-Aschoff, com invaginações do epitélio associadas
a hiperplasia de células musculares lisas, fibrose, reação inflamatória, espessamento da parede que
o Localizado: adenomioma
▪ Região fúndica
▪ Nódulos de 0,5 a 2,5 cm de diâmetro, não encapsulados.
o Difuso: hiperplasia adenomiomatosa.
• Lesão hiperplásica caracterizada por proliferação do epitélio de revestimento que se invagina pela
camada muscular espessada → não deve ser confundida com colecistite crônica contendo seios de
Rokitansky-Aschoff
• É uma lesão entendida como um pseudotumor, havendo também um aumento da espessura da parede
• Tende a ocorrer no fundo da vesícula biliar.
• Importância
o Dx de processo neoplásico.
• Aspecto histológico
o Semelhante nas duas formas, notando-se epitélio colunar em meio a feixes de fibras
musculares lisas, sendo papilífero na superfície
o Discreta reação inflamatória, podendo ser visualizados colegranulomas.
• Lesão mais frequente em mulheres, e em 50% dos casos está associada a colelitíase.

Hiperplasia adenomatosa → difuso

Adenomioma → localizado

Adenomas
• Neoplasia epitelial benigna, cursam com displasia do epitélio.
• Podem ser sésseis, pediculados, tubulares ou vilosos e podem apresentar displasia de baixo ou alto
grau.
• Podem sofrer transformação maligna.
• As outras lesões pseudotumorais (as 3 acima) tem como maior importância diferenciar do adenoma
que tem risco de malignização.
• Microscopia
 o Processo exuberante dos seios de Rokitansky-Aschoff, invaginação do epitélio, proliferação
muscular e tal qual nós comentamos nos seios de Rokitansky-Aschoff, pode ficar com cálculo
impactado, a bile pode migrar, pode romper o epitélio, dar um processo inflamatório
exuberante, tudo isso podendo simular malignidades.
• O adenoma é constituído por células epiteliais colunares dispostas em camada única, podendo ser
observadas alterações nucleares, como aumento de volume e hipercromasia, ou mesmo áreas de
displasia. Quando os adenomas são múltiplos, denomina-se adenomatose papilífera ou papilomatose
multicêntrica, que pode estender-se para outros sítios do trato biliar

Tumores malignos
• Pode ser carcinoma da vesícula biliar
• Carcinoma dos ductos biliares extra-hepáticos.

Adenocarcinoma da vesícula
• Principal malignidade.
• Alta associação com cálculos biliares (95% dos casos), sendo um fator de risco.
o Por outro lado, um pequeno percentual dos pacientes que tem cálculo (0,5%) vai apresentar o
carcinoma.
o Ou seja, a maioria dos pacientes com adenocarcinoma de vesícula tem cálculo, e um
percentual muito pequeno dos pacientes de litíase é que vão desenvolver o carcinoma
• Patogenia
o Duas sequências
▪ Adenoma → adenocarcinoma: os adenomas têm atipias no epitélio e tem risco de
progressão, então podemos ter esse processo no cólon e na vesícula biliar.
▪ Metaplasia intestinal → displasia → adenocarcinoma: aqui temos um processo
inflamatório crônico de longa evolução da vesícula biliar que provoca uma metaplasia
intestinal, displasia e adenocarcinoma.
• Macroscopia
o Pode se apresentar crescendo como uma massa vegetante polipoide num padrão exofítico ou
mais comum de uma forma endofítica, que cresce infiltrando a parede (infiltrativo).
o Massas brancacentas foscas e firmes
o Quando tem padrão de crescimento exofítico, pode lembrar o aspecto de um pólipo viloso.
• Microscopia
o Proliferação de epitélio atípico com pseudoestratificação
o Núcleo grande em relação ao citoplasma
o Nucléolo evidente, figuras mitóticas aumentadas
o Presença de figuras mitóticas atípicas
o Infiltração da lâmina própria, muscular própria e tecido hepático adjacente.
o Proliferação de epitélio em padrão cribiforme
o Glândulas sem estroma interposto (“back to back”)
• Clínica
o O grande problema desse tumor é que ele é silencioso, e quando ele tem sintomas eles se
sobrepõem a sintomatologia da litíase. Então o paciente vem com histórico de litíase, as vezes
com cálculo, as vezes com dor, que são os mesmos sintomas que podem se apresentar em uma
fase inicial e que, por isso, podem ser negligenciados, pois não existem grandes diferenças
sintomatológicas do processo inflamatório crônico ou do carcinoma em fase inicial.
o Ele só vai ser diagnosticado quando a doença é avançada, a paciente começa com dor, na
forma de cólica, perda de peso, febre, vômitos, com sintomas constitucionais mais
importantes.
o Diagnostico pré-operatório é raro.
o Sintomas indistinguíveis da colelitíase.
o Pelo fato de o diagnostico ser tardio, geralmente o carcinoma já infiltrou tecido adjacente
(fígado) propiciando então uma disseminação metastática que na grande maioria das vezes
está presente no momento do diagnóstico.
• Tratamento
 o O tratamento de eleição é o cirúrgico, e quando possível com ressecção do lobo hepático
correspondente. É o único tratamento efetivo, mas na maioria das vezes não tem a
possibilidade desse
o Tratamento cirúrgico no momento do diagnostico por ter curso silencioso e diagnostico tardio~

Carcinoma dos ductos biliares extra-hepáticos

• Na maioria das vezes surge a nível de hilo hepático
• São diagnosticados mais precocemente pois produzem obstrução do fluxo e desenvolvimento de
icterícia, tipicamente.
• Ocorre em pacientes com mais de 60 anos, masculinos.
• Prognostico reservado.
• Na imagem temos a luz ocluída por essa massa tumoral fosca, brancacenta, firme, como a maioria dos
carcinomas costumam se apresentar.
O início mais precoce da icterícia é responsável pela menor frequencia de doença metastática sendo
encontrada no colangiocarcinoma em comparação com câncer de vesícula biliar ou pâncreas. Quando o
carcinoma do ducto biliar ocorre na bifurcação hilar dos ductos hepáticos, é referido como colangiocarcinoma
hilar, ou tumor de Klatskin.

Atresia biliar
• Acomete 1 a cada 10 mil nascimentos vivos.
• É a principal causa de transplante hepático em crianças, sendo de 50 a 60% deles.
• A patogenia desse processo é ainda desconhecida, mas muitas dessas crianças nascem com as vias
biliares pérvias, e nos primeiros meses elas vão se apresentando com icterícia decorrente da obstrução
do fluxo biliar.
• Processo que se pode nascer com as vias biliares destruídas, mas uma parcela tem um processo
adquirido, com obstrução do fluxo biliar devido a destruição ou ausência de todo ou parte dos ductos
biliares extra-hepáticos.
• A etiologia ainda não é definida, mas a possibilidade de algum agente infeccioso ou fundo imunológico
pode se desenvolver.
• Quando possível, se faz uma derivação de um segmento a montante, possibilitando a drenagem da
bile, mas esse procedimento cirúrgico a tratamento da atresia biliar só se faz num pequeno percentual
(menos de 10% das vezes) enquanto na maioria das vezes o procedimento não se realiza pois nós não
temos um ducto patente a montante antes da obstrução, para que a derivação se desenvolva.

Coledocolitíase:
• O cálculo na maioria das vezes localizado no colédoco surgem de mobilização do cálculo da vesícula
biliar (cálculo biliar), mas ele pode eventualmente ser formado dentro da arvore biliar (colédoco) e
geralmente secundário a processos infecciosos, então os cálculos formados no colédoco são
pigmentados e não são de colesterol.
• O cálculo de colesterol é sempre formado dentro da vesícula biliar.

Colangite ascendente:
• Esse processo de obstrução de fluxo por calculo pode favorecer processos infecciosos ascendentes, que
entram as bactérias via intestinal, que fazem o percurso inverso, vão ganhando o colédoco, e vias
biliares menores adentrando no parênquima hepático e desencadeando um processo inflamatório
agudo super ativo.