06/02/2023 16:23 Cálculos urinários - Distúrbios geniturinários - Manuais MSD edição para profissionais

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Cálculos urinários
(Nefrolitíase; Cálculos; Urolitíase)

Por Glenn M. Preminger , MD, Duke Comprehensive Kidney Stone Center

Avaliado clinicamente jun 2021

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Cálculos urinários são partículas sólidas no sistema urinário. Podem causar dor, náuseas, vômitos, hematúria e, possivelmente,
calafrios e febre decorrentes de infecção secundária. O diagnóstico baseia-se no exame de urina e em TC espiral sem contraste. O
tratamento é feito com analgésicos, antibióticos para infecção, terapia expulsiva médica e, às vezes, litotripsia por ondas de
choque ou cirurgia endoscópica.

Cerca de 1/1.000 adultos é hospitalizado anualmente nos EUA em decorrência de cálculos urinários, que também são
encontrados em cerca de 1% de todas as necropsias. Até 12% dos homens e 10% das mulheres desenvolverão cálculo renal
até os 70 anos de idade. Os cálculos variam desde focos de cristais microscópicos até cálculos de vários centímetros de
diâmetro. Um cálculo grande, denominado cálculo coraliforme, pode preencher todo o sistema calicial renal.

Etiologia dos cálculos urinários

  
Cerca de 85% dos cálculos nos EUA são compostos de cálcio, principalmente oxalato de cálcio (ver tabela Composição dos
cálculos urinários); 10% são de ácido úrico; 2%, de cistina; e o restante, de fosfato de amônio e magnésio (estruvita).

Os fatores de risco gerais incluem doenças que aumentam a concentração urinária de sais, tanto pela maior excreção de cálcio
ou de sais de ácido úrico quanto pela diminuição da excreção de citrato urinário.

Para cálculos de cálcio, os fatores de risco variam de acordo com a população. O principal fator de risco nos EUA é
hipercalciúria, uma condição hereditária presente em 50% dos homens e 75% das mulheres com cálculos por cálcio; assim, os
pacientes com história familiar de cálculos têm maior risco de cálculos recorrentes. Esses pacientes têm níveis séricos de cálcio
normal, mas o cálcio urinário é elevado > 250 mg/dia (> 6,2 mmol/dia) em homens e > 200 mg/dia (> 5,0 mmol/dia) em
mulheres.

Hipocitraturia (citrato urinário < 350 mg/dia [1820 micromol/dia]), presente em cerca de 40 a 50% dos formadores de cálculos
de cálcio, promove a formação de cálculos de cálcio porque o citrato normalmente se liga ao cálcio urinário e inibe a
cristalização dos sais de cálcio.

Cerca de 5 a 8% dos cálculos são causados por acidose tubular renal. Cerca de 1 a 2% dos pacientes com cálculos de cálcio têm
hiperparatireoidismo primário. As causas raras de hipercalciúria são sarcoidose, intoxicação por vitamina D, hipertireoidismo,
mieloma múltiplo, câncer metastático, e hiperoxalúria.

A hiperoxalúria (oxalato urinário > 40 mg/dia [> 440 micromol/dia]) pode ser primária ou causada por excesso de ingestão de
alimentos que contêm oxalato (p. ex., ruibarbo, espinafre, cacau, oleaginosas, pimenta, chá) ou por excesso de absorção de
oxalato devido a várias doenças entéricas (p. ex., síndromes de supercrescimento bacteriano, doença de Crohn, colite
ulcerativa, doença pancreática ou biliar crônica) ou, p. ex., cirurgia ileojejunal (p. ex., bariátrica).

Outros fatores de risco incluem ingestão altas doses de vitamina C (> 2000 mg/dia), uma dieta com restrição de cálcio
(possivelmente porque o cálcio na dieta se liga ao oxalato dietético) e hiperuricosúria leve. Hiperuricosúria leve, definida como
ácido úrico urinária > 800 mg/dia (> 5 mmol/dia) em homens e > 750 mg/dia (> 4 mmol/dia) em mulheres, quase sempre é
causada pela ingestão excessiva de purina (nas proteínas, geralmente de carne, peixe e aves); pode causar a formação de
cálculos de oxalato de cálcio (nefrolitíase por oxalato de cálcio com hiperuricosúria).

Cálculos de ácido úrico mais comumente se desenvolvem com resultado do aumento da acidez da urina (pH urinário < 5,5),
ou raramente com hiperuricosúria grave (ácido úrico urinário > 1.500 mg/dia [> 9 mmol/dia]), que cristaliza o ácido úrico não
dissociado. Os cristais de ácido úrico podem compor o cálculo todo, ou, mais comumente, formar um núcleo no qual podem
se formar cálculos de cálcio ou de ácido úrico e cálcio mistos.

Cálculos de cistina ocorrem apenas na presença de cistinúria.

Cálculos de fosfato de amônio e magnésio (estruvita, cálculos infecciosos) indicam infecções do trato urinário causada por
bactérias que desdobram ureia (p. ex., Proteus sp, Klebsiella sp). Os cálculos devem ser tratados como um corpo estranho
infectado e removidos por completo. Ao contrário de outros tipos de cálculos, os de fosfato de amônio e magnésio ocorrem
com frequência 3 vezes maior em mulheres.

Causas raras dos cálculos urinários incluem indinavir, melamina, triamtereno e xantina.

Fi i t l i d ál l i á i
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Fisiopatologia dos cálculos urinários

  
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Os cálculos urinários podem permanecer no interior do parênquima renal ou do sistema coletor renal ou atravessar os
ureteres ou a bexiga. Durante a eliminação, cálculos podem irritar o ureter e podem ali se alojar, obstruindo o fluxo urinário e
causando hidroureter e, algumas vezes, hidronefrose. A rapidez com que a obstrução se desenvolve determina a gravidade da
cólica renal. Áreas comuns de impactação incluem:

Junção ureteropélvica

Ureter distal (no nível dos vasos ilíacos)

Junção ureterovesical
Há maior probabilidade de os cálculos maiores se impactarem. Tipicamente, um cálculo deve ter um diâmetro > 5 mm para se
impactar. É mais provável que cálculos ≤ 5 mm sejam eliminados espontaneamente.

Mesmo a obstrução parcial causa diminuição da filtração glomerular, que pode persistir brevemente após a eliminação do
cálculo. Na hidronefrose e na pressão glomerular elevada, o fluxo sanguíneo renal diminui e agrava ainda mais a função renal.
Entretanto, geralmente, na ausência de infecção, disfunção renal permanente ocorre apenas após 28 dias de obstrução
completa.

As infecções secundárias podem ocorrer com obstrução de longa duração, mas a maioria dos pacientes com cálculos
contendo cálcio não apresenta infecção na urina.

Sinais e sintomas dos cálculos urinários

  
Os cálculos grandes remanescentes no parênquima renal ou sistema coletor renal são frequentemente assintomáticos, a
menos que causem obstrução e/ou infecção. Dor intensa, muitas vezes acompanhada de náuseas e vômitos, geralmente
ocorre quando os cálculos atravessam o ureter e causam obstrução aguda. Às vezes, também ocorre hematúria macroscópica.

Dor (cólica renal) é de intensidade variável, mas é tipicamente excruciante e intermitente, muitas vezes ocorre ciclicamente, e
dura 20 a 60 minutos. Náuseas e vômitos são comuns. Dor no flanco e na área dos rins que se irradia ao longo do abdome
superior sugere obstrução ureteral ou pélvica renal. A dor que se irradia ao longo do curso do ureter na região genital sugere
obstrução ureteral inferior. Dor suprapúbica junto com urgência e frequência urinárias sugerem cálculo ureteral distal,
ureterovesical ou vesical (ver Sinais e sintomas da uropatia obstrutiva).

Ao exame, os pacientes apresentam-se com desconforto extremo evidente e, geralmente, pálidos e diaforéticos. Não
conseguem permanecer parados ou podem caminhar, gemer e mudar constantemente de posição. O abdome pode estar um
pouco dolorido no lado afetado à medida que a palpação aumenta a pressão no rim já distendido (sensibilidade no ângulo
costovertebral), mas não são observados sinais peritoneais (defesa, dor à descompressão brusca, rigidez).

Para alguns pacientes, o primeiro sintoma é hematúria ou cristais ou um cálculo na urina. Outros pacientes podem ter
sintomas de uma infecções do trato urinário, como febre, disúria ou urina turva ou mau cheirosa.

Composição dos cálculos urinários

  

Diagnóstico diferencial clínico

Exame de urina

Exames de imagem

Determinação da composição do cálculo

Os sinais e sintomas podem sugerir outros diagnósticos, como

Peritonite (p. ex., decorrente de apendicite, gestação ectópica ou doença inflamatória pélvica): a dor é geralmente
constante, e os pacientes permanecem imóveis porque o movimento piora a dor; os pacientes muitas vezes também
têm descompressão brusca positiva ou rigidez.

Colecistite: pode causar dor com cólicas, geralmente no epigástrio ou no quadrante direito superior, geralmente com
sinal de Murphy positivo.

Obstrução intestinal: pode causar dor abdominal com cólica e vômitos, mas a dor geralmente é bilateral e não
localizada de maneira primária no flanco ou ao longo do ureter.

Pancreatite: pode causar dor abdominal superior e vômitos, mas a dor geralmente é constante, pode ser bilateral, e
geralmente não acompanha o flanco ou o ureter.
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Na maioria dessas doenças, os sintomas urinários são raros e outros sintomas podem sugerir qual órgão realmente está
envolvido (p. ex., corrimento vaginal ou sangramento em doenças pélvicas em mulheres). Deve-se considerar aneurisma
dissecante de aorta, particularmente em idosos, pois, se a artéria renal for afetada, pode haver hematúria, dor que se irradia
ao longo da distribuição do ureter ou ambas. Outras considerações na avaliação geral da dor abdominal aguda são discutidas
em outras partes (ver Avaliação da dor abdominal aguda).

Pacientes com suspeita de cólica renal necessitam de exame de urina e, geralmente,

de exames de imagem. Se um cálculo é confirmado, é necessária avaliação da Dicas e conselhos
doença subjacente, incluindo testes da composição dos cálculos.
Como a administração de
grandes volumes de líquidos
Exame de urina
não acelera a passagem dos
Hematúria macroscópica ou microscópica é comum, mas a urina pode ser normal cálculos, deve-se usar o volume
apesar da presença de múltiplos cálculos. Pode ocorrer piúria com ou sem a
normal de hidratação IV ou
presença de bactérias. Piúria sugere infecção, particularmente se combinada com
achados clínicos sugestivos, tais como urina de mau cheiro ou febre. Pode haver oral.
cálculos e várias substâncias cristalinas no sedimento. Nesse caso, geralmente são
necessários testes adicionais com coleta de urina de 24 horas para identificar a causa, pois a composição dos cálculos e
cristais não pode ser determinada de maneira conclusiva pela microscopia. A única exceção é a existência de cristais
hexagonais típicos de cistina em uma amostra concentrada e acidificada, que confirma a cistinúria.

Exames de imagem
TC helicoidal sem contraste é o exame de imagem inicial mais comum. A tomografia computadorizada renal sem contraste
pode detectar a localização de um cálculo e determinar o grau de obstrução. Além disso, a TC espiral também pode revelar
outras causas de dor (p. ex., aneurisma de aorta). Para pacientes com cálculos recidivantes, a exposição cumulativa à radiação
devido a múltiplas tomografias computadorizadas é preocupante. No entanto, o uso rotineiro de TC renal de baixa dose pode
reduzir significativamente a dose de radiação acumulada com pouca perda da sensibilidade (1). Para pacientes com sintomas
típicos, ultrassonografia ou radiografias simples de abdome geralmente podem confirmar a presença de cálculos com mínima
ou nenhuma exposição à radiação. RM pode não identificar cálculos.

Apesar de a maioria dos cálculos urinários ser demonstrável na radiografia simples, nem sua presença nem sua ausência
dispensam a obtenção de uma imagem mais definitiva; desta forma, este exame pode ser evitado, exceto em alguns pacientes
com suspeita de cálculos recorrentes. Tanto ultrassonografia renal como urografia excretora (anteriormente chamada
urografia intravenosa) podem identificar cálculos e hidronefrose. Mas a ultrassonografia é menos sensível para cálculo
ureteral pequeno em pacientes sem hidronefrose, e urografia excretora é demorada e expõe o paciente ao risco de meios de
contraste IV. Esses estudos são geralmente usados quando TC helicoidal não está disponível.

Identificação da causa
O cálculo é obtido coando a urina (ou, se necessário, durante a remoção cirúrgica) e enviado ao laboratório para análise do
cálculo. Alguns cálculos são levados pelos pacientes. As amostras de urina que mostram cristais microscópicos são enviadas
para cristalografia.

Em pacientes com um único cálculo de cálcio e sem fatores de risco adicionais para cálculos, avaliação para excluir
hiperparatireoidismo é suficiente. A avaliação implica exame de urina e determinação da concentração de cálcio no plasma em
2 ocasiões separadas. Deve-se buscar os fatores predisponentes, como cálculos recorrentes, dieta rica em proteína animal ou
uso de suplementos de vitamina C ou D.

Pacientes com uma história familiar intensa de cálculos, condições que podem predispor à formação de cálculos (p. ex.,
sarcoidose, metástases ósseas, mieloma múltiplo) ou condições que dificultam tratar os cálculos (p. ex., rim único, anomalias
do trato urinário) requerem avaliação para todos os possíveis distúrbios causadores e fatores de risco. Essa avaliação deve
incluir eletrólitos, ácido úrico e cálcio séricos em 2 ocasiões separadas. É feita a determinação de acompanhamento dos níveis
do hormônio paratireóideo, se necessário. Testes de urina devem incluir urinálise de rotina e 2 coletas de urina de 24 horas
separadas com o paciente em uma dieta de rotina para determinar o volume e pH urinário, e excreção de cálcio, ácido úrico,
citrato, oxalato, sódio e creatinina. Para informações adicionais sobre o tratamento clínico dos cálculos renais, ver as diretrizex
da American Urological Association. (2).

Referências sobre diagnóstico

1. Zilberman DE, Tsivian M, Lipkin ME, et al: Low dose computerized tomography for detection of urolithiasis—its effectiveness
in the setting of the urology clinic. J Urol 185(3):910-914, 2011. doi: 10.1016/j.juro.2010.10.052

2. Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG, et al: Medical management of kidney stones—AUA guideline. doi:
10.1016/j.juro.2014.05.006J Urology 92(2):316-24, 2014. doi: 10.1016/j.juro.2014.05.006
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Tratamento dos cálculos urinários

  

Analgesia

Facilitar a eliminação do cálculo, p. ex., com bloqueadores de alfa-receptores como tansulosina (descritos com terapia
médica expulsiva)

Para cálculos persistentes ou causadores de infecção, remoção completa usando, principalmente, técnicas endoscópicas

Analgesia
A cólica pode ser aliviada com opioides, como a morfina, e, para início rápido, fentanila. Cetorolaco, 30 mg, intravenoso (IV), é
rapidamente eficaz e não sedativo. Os vômitos habitualmente melhoram com a diminuição da dor, mas, se forem persistentes,
podem ser tratados com um antiemético (p. ex., ondansetrona, 10 mg, IV).

Terapia expulsiva
Embora se recomende o aumento do aporte de líquidos, tanto oral como intravenoso, a administração aumentada de líquidos
não comprovou acelerar a eliminação do cálculo. Pacientes com cálculos < 1 cm de diâmetro sem infecção ou obstrução, cuja
dor é controlada por analgésicos e que toleram líquidos, podem ser tratados em casa com analgésicos e com bloqueadores
dos receptores alfa (p. ex., tansulosina, 0,4 mg por via oral uma vez ao dia) para facilitar a eliminação dos cálculos. Cálculos
que não tenham sido eliminados após 6 a 8 semanas tipicamente necessitam de remoção cirúrgica. Em pacientes com
suspeita de infecção e obstrução, o tratamento inicial é o alívio da obstrução o mais rápido possível com um stent ureteral ou
tubo de nefrostomia percutânea colocado cistoscopicamente e tratamento da infecção seguido de remoção do cálculo o mais
rápido possível.

Remoção de cálculo
A técnica usada para a remoção depende do tamanho, localização e tipo do cálculo. Essas técnicas incluem litotripsia
extracorpórea por ondas de choque e, para assegurar a remoção completa ou para cálculos maiores, técnicas endoscópicas.
As técnicas endoscópicas podem envolver ureteroscópios rígidos ou flexíveis (endoscópios) e podem envolver a remoção por
meio de visão direta (encestamento), fragmentação com algum tipo de dispositivo de litotripsia (p. ex., pneumáticos,
ultrassônicos, laser), ou ambos. Stent ureteral a curto prazo (p. ex., duas semanas) é comumente usado até que haja resolução
de qualquer inflamação ou edema causado pelo cálculo ou procedimento.

Para cálculos sintomáticos< 1 cm de diâmetro no sistema coletor renal ou ureter proximal, litotripsia é uma primeira opção
razoável para a terapia.

Para cálculos maiores ou se litotripsia não for bem sucedida, ureteroscopia (feita de uma forma retrógrada) com litotripsia a
laser holmium é normalmente usada. Às vezes, a remoção é possível utilizando um endoscópio anterógrado inserido através
do rim. Para cálculos renais > 2 cm, nefrolitotomia percutânea, com inserção de um nefroscópio diretamente no rim, é o
tratamento de escolha.

Para cálculos ureterais centrais, ureteroscopia com litotripsia a laser holmium é geralmente o tratamento de escolha.
Litotripsia com onda de choques é uma alternativa.

Para o cálculo ureteral distal, técnicas endoscópicas (ureteroscopia), como a remoção direta e o uso de litotripsia
intracorpórea (p. ex., laser de hólmio, pneumático), são os procedimentos de escolha de muitos profissionais. Litotripsia com
onda de choques também pode ser usada.

Dissolução de cálculo
Os cálculos de ácido úrico no trato urinário superior ou inferior ocasionalmente podem ser dissolvidos por alcalinização
prolongada da urina com citrato de potássio, 20 mEq (20 mmol/L), por via oral 2 a 3 vezes ao dia, mas a dissolução química de
outros cálculos de cálcio não é possível e de cálculos de cistina é difícil.

Prevenção dos cálculos urinários

  
Um paciente que expeliu o primeiro cálculo de cálcio tem probabilidade de cerca de 15% de formar um 2º em 1 ano; 40%, em
5 anos; e 80%, em 10 anos. Recomenda-se ingerir grandes quantidades de líquidos — 8 a 10 copos de 300 mililitros por dia é
recomendado para a prevenção de todos os cálculos. Pacientes que formam cálculos (aqueles com história de cálculos
recorrentes e aqueles com cálculos recém-diagnosticados por imagem) devem beber líquido suficiente para produzir pelo
menos 2,5 litros de urina diariamente. São necessários recuperação e análise dos cálculos, medição urinária das substâncias
formadoras de cálculos e história clínica para planejar outras medidas profiláticas.
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formadoras de cálculos e história clínica para planejar outras medidas profiláticas.

Em < 3% dos pacientes, nenhuma anomalia metabólica é encontrada. Esses pacientes aparentemente não conseguem tolerar
quantidades normais de sais formadores de cálculo na urina sem cristalização. Diuréticos tiazídicos, citrato de potássio e
maior ingestão de líquidos podem reduzir a taxa de produção de cálculos.

Os pacientes com hipercalciúria podem receber diuréticos tiazídicos (p. ex., clortalidona, 25 mg por via oral uma vez ao dia,
ou indapamida, 1,25 mg por via oral uma vez ao dia), que reduzem a excreção de cálcio urinário e a supersaturação com
oxalato de cálcio. Os pacientes são estimulados a aumentar a ingestão de líquidos para ≥ 3 l/dia. Recomenda-se uma dieta
pobre em sódio e rica em potássio. Mesmo com alta ingestão de potássio, recomenda-se a suplementação com citrato de
potássio para evitar hipopotassemia. Também se recomenda a restrição dietética de proteína animal.

Para pacientes com hipocitrúria, citrato de potássio (20 mEq [20 mmol/L], por via oral duas vezes ao dia) melhora a excreção
de citrato. Recomenda-se a ingestão normal de cálcio (p. ex., 1000 mg ou cerca de 2 a 3 porções lácteas por dia), e evita-se a
restrição de cálcio. Ortofosfato oral não foi bem estudado. Pode-se usar agentes alcalinos alternativos (p. ex., bicarbonato de
sódio ou potássio) para aumentar a excreção de citrato se o citrato de potássio não puder ser tolerado.

A prevenção de hiperoxalúria varia. Pacientes com doenças do intestino delgado podem ser tratados com uma associação de
alta ingestão de líquidos, sobrecarga de cálcio (habitualmente na forma de citrato de cálcio, 400 mg por via oral duas vezes ao
dia com as refeições), colestiramina e dieta pobre em oxalato e gorduras. Hiperoxalúria pode responder à piridoxina, 100 a
200 mg por via oral uma vez ao dia, possivelmente por aumentar a atividade de aminotransferase responsável pela conversão
de glioxilato, o precursor imediato de oxalato para glicina.

Na hiperuricosúria, a ingestão de proteína animal deve ser reduzida. Se a dieta não puder ser alterada, a administração de
300 mg de alopurinol a cada manhã diminui a produção de ácido úrico. Para os cálculos de ácido úrico, o pH urinário deve ser
elevado para 6 a 6,5 com fármacos orais alcalinizantes contendo potássio (p. ex., citrato de potássio, 20 mEq [20 mmol/L] duas
vezes ao dia) juntamente com aumento da ingestão de líquidos.

Infecção por bactérias que quebram a ureia necessita ser tratada com antibióticos e remoção completa do cálculo. Se a
erradicação da infecção for impossível, pode ser necessário um tratamento supressor a longo prazo (p. ex., com
nitrofurantoína). Adicionalmente, o ácido acetoidroxâmico pode ser usado para reduzir a recidiva de cálculos de estruvita.

Para prevenir cálculos de cistina recidivantes, os níveis de cistina urinária devem ser reduzidos para < 250 mg de cistina/l de
urina. Qualquer associação de aumento do volume urinário com redução de excreção de cistina (p. ex., com
alfamercaptopropionilglicina [tiopronina] ou D-penicilamina) deve reduzir a concentração de cistina urinária.

  
Pontos-chave   

85% dos cálculos urinários são de cálcio, principalmente oxalato de cálcio (ver tabela Composição dos cálculos
urinários); 10% são ácido úrico; 2% são cistina; e os restantes são fosfato de amônio e magnésio (estruvita).

Cálculos maiores são mais propensos a obstruir; mas, pode ocorrer obstrução mesmo com pequenos cálculos
ureterais (2 a 5 mm).

Os sintomas incluem hematúria, sintomas de infecção e cólica renal.

Testar geralmente com exame de urina, exames de imagem, e se for possível recuperar o cálculo mais tarde,
determinação da composição do cálculo.

Administrar analgésicos e fármacos para facilitar a eliminação do cálculo (p. ex., bloqueadores dos receptores
alfa) de forma aguda e remover cálculos que causam infecção ou que persistem, endoscopicamente.

Diminuir o risco de formação de cálculos subsequente tratando com medidas como diuréticos, citrato de
potássio, maior ingestão de líquidos e diminuição da proteína animal na dieta, dependendo da composição do
cálculo.

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