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MANUAL MSD
Versão para Profissionais de Saúde
Cirrose
Por Tae Hoon Lee , MD, James J. Peters VA Medical Center
Avaliado clinicamente jan 2022
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19/05/2023, 14:40 Cirrose - Distúrbios hepáticos e biliares - Manuais MSD edição para profissionais
Etiologia da cirrose
As causas da cirrose são as mesmas que da fibrose (ver tabela Distúrbios e fármacos que podem
causar fibrose hepática). Nos países desenvolvidos, a maioria dos casos resulta de abuso crônico de
álcool, hepatite viral crônica (hepatite B e C) ou esteatoepatite hepática não alcoólica (ENA). Em
muitas partes da África e da Ásia, a cirrose resulta da infecção endêmica pelo vírus da hepatite B
crônica (ver tabela Características dos vírus da hepatite para informações adicionais sobre as
hepatites B e C.) A cirrose de causa desconhecida ( cirrose criptogênica) está se tornando cada vez
menos comum à medida que muitas causas específicas (p. ex., hepatite C crônica e ENA) estão sendo
identificadas. A lesão nos ductos biliares também pode resultar em cirrose, como ocorre na obstrução
mecânica dos ductos biliares, na colangite biliar primária e na colangite esclerosante primária.
Fisiopatologia da cirrose
Existem 2 fatores primários:
Fibrose hepática
A angiogênese produz novos vasos entre as lâminas de fibrose que cercam os nódulos. Esses vasos
conectam a artéria hepática e a veia portal às vênulas hepáticas, refazendo a circulação intra-
hepática. Tais vasos de conexão criam uma drenagem de baixo volume e alta pressão para as vênulas
hepáticas que não acomoda todo o volume sanguíneo normal do fígado. Como resultado, há
aumento da pressão na veia porta. Essas alterações no fluxo sanguíneo, somadas à compressão das
vênulas hepáticas por nódulos de regeneração, contribuem para a hipertensão portal.
Existem variações individuais quanto à velocidade de progressão da fibrose para cirrose e quanto à
morfologia da cirrose, mesmo em resposta ao mesmo estímulo. As razões para essas diferenças são a
extensão da exposição à lesão, assim como estímulo e resposta individuais.
Complicações
A hipertensão portal é a complicação grave mais comum da cirrose que, por sua vez, provoca
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complicações, incluindo
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Sangramento gastrintestinal da varizes esofágicas, gástricas ou retais e gastropatia hipertensiva
portal
Trombocitopenia
Ascite
Progressiva perda da arquitetura hepática prejudica sua função, provocando insuficiência hepática;
manifesta-se com coagulopatia, lesão renal grave (síndrome hepatorrenal) e encefalopatia hepática.
Caracteriza-se a encefalopatia hepática por asterixe, confusão mental ou coma hepático. Ela decorre
da incapacidade do fígado de metabolizar as toxinas do trato gastrointestinal (GI). Níveis séricos
elevados de amônia podem ajudar a diagnosticar encefalopatia hepática, mas o nível não se
correlaciona bem com a gravidade da condição.
Menor secreção de bile pelos hepatócitos contribui para colestase e icterícia. Menor concentração de
bile no intestino causa má absorção de dieta rica em gorduras (triglicerídios) e das vitaminas solúveis
em gorduras. Má absorção de vitamina D pode contribuir para osteoporose. Desnutrição e
sarcopenia são comuns. Podem resultar de anorexia com diminuição da ingestão de alimentos ou, em
pacientes com doença hepática alcoólica, da má absorção associada à insuficiência pancreática.
Histopatologia
Caracteriza-se a cirrose pela regeneração nodular e fibrose em ponte. Nódulos hepáticos formados
de forma incompleta, nódulos sem fibrose (hiperplasia nodular regenerativa) e fibrose hepática
congênita (isto é, fibrose difusa sem nódulos de regeneração) não são cirrose verdadeira.
A cirrose pode ser micro ou macronodular. A cirrose micronodular é caracterizada por nódulos
pequenos uniformes (< 3 mm em diâmetro) e faixas espessas e regulares de tecido conjuntivo.
Tipicamente, os nódulos não apresentam organização lobular; as vênulas hepáticas terminais
(centrais) e as tríades portais estão distorcidas. Com o tempo, geralmente ocorre a formação de
cirrose macronodular. O tamanho dos nódulos varia (diâmetro de 3 mm e 5 cm) e eles têm certa
organização lobular relativamente normal das tríades portais e vênulas hepáticas terminais. Faixas de
fibrose grossas de diversas espessuras cercam os macronódulos. A concentração de tríades portais
dentro do tecido cicatricial fibroso sugere o colapso da arquitetura hepática normal. A cirrose mista
(cirrose com septos incompletos) combina elementos das cirroses micro e macronodular. A
diferenciação morfológica entre esses diferentes tipos de cirrose tem significância clínica limitada.
Sinais clínicos que sugerem doença hepática crônica ou uso crônico de álcool, mas não são
específicos da cirrose, incluem perda de massa muscular, eritema palmar, aumento da glândula
parótida, unhas esbranquiçadas, edema de extremidades, contratura de Dupuytren, aranhas
vasculares, ginecomastia, perda de pelo axilar, atrofia testicular e neuropatia periférica.
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Diagnóstico da cirrose
Avaliação por exames de imagem não invasivos da fibrose: elastografia transitória, exame de
imagem impulso de força de radiação acústica, elastografia por onda de cisalhamento
bidimensional, elastografia por ressonância magnética +/- fração de gordura por densidade de
prótons
Identificação da causa com base na avaliação clínica, testes de rotina para causas comuns e
testes seletivos para causas menos comuns.
Às vezes, a biópsia hepática (p. ex., quando os exames clínicos e não invasivos forem
inconclusivos ou quando os resultados da biópsia puderem modificar o tratamento)
Abordagem geral
Há suspeita de cirrose em pacientes com manifestações de qualquer tipo e complicação (ver tabela
Sinais e sintomas comuns decorrentes de complicações da cirrose), particularmente de hipertensão
portal ou ascite. Cirrose precoce deve ser considerada em pacientes com sintomas não específicos ou
características laboratoriais anormais detectadas incidentalmente em pacientes que tiveram alguma
doença ou ingeriram medicação com potencial de fibrose.
Os testes são utilizados para detecção de cirrose, suas complicações e a causa determinante.
Exames laboratoriais
O exame diagnóstico começa com testes hepáticos, testes de coagulação, hemograma completo e
testes sorológicos para hepatite viral crônica (ver tabelas Sorologia para hepatite B e Sorologia para
hepatite C). Esses testes podem aumentar a suspeita de cirrose, mas não excluí-la.
Os exames laboratoriais podem ser normais ou revelar alterações não específicas. Os níveis de
alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST) costumam estar modestamente
elevados, mas podem ser normais. A fosfatase alcalina e a gama-glutamiltransferase (GGT) costumam
estar normais; o aumento dos níveis indica colestase ou obstrução biliar. A bilirrubina geralmente
encontra-se dentro dos limites da normalidade, mas aumenta quando da progressão da cirrose,
principalmente na colingite biliar primária. Níveis séricos baixos de albumina e um tempo de
protrombina (TP) prolongado refletem diretamente uma síntese hepática comprometida —
geralmente um evento terminal. A albumina também pode estar baixa quando há desnutrição.
A anemia é comum e geralmente normocítica com alta amplitude de distribuição de eritrócitos (ADE).
A anemia é geralmente multifatorial; nos fatores contribuintes podemos incluir sangramento
gastrintestinal crônico (em geral causando anemia microcítica), deficiência nutricional de folato
(causando anemia macrocítica, especialmente em usuários de álcool), hemólise e hiperesplenismo.
Leucograma pode detectar leucopenia, trombocitopenia ou pancitopenia.
TC e RM com e sem contraste podem detectar textura nodular, varizes, trombose da veia
porta/esplênica e delinear uma lesão hepática suspeita de carcinoma hepatocelular. Cintilografia
hepática com radionuclídeos usando coloide sulfuroso de tecnécio 99 pode mostrar absorção
hepática irregular, aumento esplênico e absorção na medula óssea, mas tem uso limitado na prática
contemporânea.
Identificação da causa
Determinação da causa específica da cirrose requer informações clínicas importantes da história e do
exame físico, bem como boa seleção de testes diagnósticos.
Hepatite autoimune: sugerida por título elevado de anticorpos antinucleares (título baixo é
inespecífica e nem sempre determina avaliação mais profunda) e confirmada por
hipergamaglobulinemia (IgG) e a presença de outros autoanticorpos (p. ex., anticorpos
microssômicos antimúsculo liso ou anti-hepáticos/renais do tipo 1)
Deficiência de alfa-1 antitripsina: sugerida por baixos níveis séricos de alfa-1 antitripsina e
confirmada por genotipagem/fenotipagem
Se essas causas não forem confirmadas, outras causas menos comuns são procuradas:
Presença de anticorpos antimitocondriais (em 95%) e IgM elevada sugerem colangite biliar
primária (CBP), que precisa ser confirmada por biópsia.
Baixos níveis de ceruloplasmina e alterações nos testes de cobre sugerem doença de Wilson.
Confirmar certas causas de cirrose (p. ex., amiloidose, CBP ou CEP de pequenos ductos)
Avaliar a gravidade e/ou a atividade de algumas causas de cirrose (p. ex., hepatite autoimune)
para direcionar a intensidade do tratamento.
Confirmar certas doenças causadas por cirrose nas quais exames de imagem não invasivos
para avaliação da fibrose não foram validados (p. ex., gestação, hepatopatia congestiva e
doenças hepáticas raras)
Em casos óbvios de cirrose com coagulopatia acentuada, hipertensão portal, ascite e insuficiência
hepática, a biópsia só é necessária se os resultados alteram o tratamento. Em pacientes com ascite,
coagulopatia e trombocitopenia, a abordagem transjugular à biópsia é mais segura. Quando essa
abordagem é usada, as pressões podem ser medidas e, portanto, o gradiente de pressão
transsinusoidal pode ser calculado.
Monitoramento
Todos os pacientes com cirrose, independentemente da causa, devem realizar exames regularmente
para avaliação de presença de carcinoma hepatocelular. Atualmente, recomenda-se ultrassonografia
abdominal com ou sem alfafetoproteína (AFP) sérica a cada 6 meses e, se forem detectadas
anormalidades suspeitas de CHC, deve-se realizar RM com contraste ou TC trifásica do abdome (pré-
contraste, fase arterial e venosa). Certas características em exames de imagem com contraste (escore
de 5 no Liver Imaging Reporting and Data System, incluindo realce arterial precoce, eliminação em
fase portal, cápsula aumentada) podem confirmar o carcinoma hepatocelular, evitando que o
paciente precise de uma biópsia. Ultrassonografia contrastada parece promissora como uma
alternativa à TC ou RM, mas ainda está em estudo.
Deve-se fazer uma endoscopia alta para verificar a presença de varizes gastroesofágicas se os
pacientes com cirrose têm sinais ou sintomas de hipertensão portal clinicamente significativa (ascite,
contagem de plaquetas < 150.000, ou rigidez hepática na elastografia transitória ≥ 20 kPa) e então a
cada 2 a 3 anos. Achados positivos podem exigir tratamento (bloqueio beta não seletivo com
carvedilol, nadolol ou propranolol ou bandagem endoscópica) ou monitoramento endoscópico mais
frequente.
Prognóstico da cirrose
O prognóstico é, na maioria das vezes, imprevisível. Depende de diversos fatores, como etiologia,
gravidade, presença de complicações, comorbidades, fatores do hospedeiro e efetividade do
tratamento. Considerava-se a cirrose irreversível, mas evidências mais recentes sugerem que ela é
reversível. Nos pacientes que continuam a consumir álcool, mesmo em pequenas quantidades, há
uma significativa piora na sobrevida.
CALCULADORA CLÍNICA:
Em 2019, a United Network for Organ Sharing (UNOS) implementou uma importante atualização das
diretrizes sobre como a exceção MELD (p. ex., CHC, síndrome hepatopulmonar) é tratada. Sob a nova
diretriz, os pacientes recebem um escore fixo no MELD-Na de acordo com o escore mediano na
escala MELD no transplante (MMaT) em sua região (que tem um raio de 460 km), independentemente
do tempo de espera.
Classificação da doença hepática CALCULADORA CLÍNICA:
Tratamento da cirrose
CALCULADORA CLÍNICA:
O transplante hepático é indicado para pacientes com insuficiência hepática em estágio terminal e
carcinoma hepatocelular. O risco de morte sem transplante de fígado começa a exceder os riscos de
transplante (p. ex., complicações perioperatórias, imunossupressão crônica) quando a classificação
MELD é mais do que aproximadamente 15. Portanto, se a classificação é ≥ 15, se o CHC do paciente
atende os critérios para o ponto de exceção MELD, ou se a cirrose foi descompensada clinicamente,
deve-se encaminhar os pacientes a um centro de transplante.
Pontos-chave
Morbidade e mortalidade na cirrose geralmente resultam das suas complicações (p. ex.,
complicações de hipertensão portal, insuficiência hepática, problemas hematológicos).
Tratar a cirrose com suporte, incluindo o uso de terapias para prevenir sangramentos.
Informações adicionais
Londoño MC, Cárdenas A, Guevara M: MELD score and serum sodium in the prediction of survival of
patients with cirrhosis awaiting liver transplantation. Gut 56(9):1283-1290, 2007. doi:
10.1136/gut.2006.102764
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