quase 50% dos pacientes já apresentam uma cirrose
HEPATOPATIA
CIRROSE:
È o estágio final de qualquer doença hepática crônica, é
um processo difuso, caracterizado por fibrose e
transformação da arquitetura normal em nódulos
estruturalmente anormais. Esses nódulos “regenerativos”
não apresentam organização lobular normal e são
circundados por tecido fibroso. O processo acomete todo o
fígado e, em geral, é considerado irreversível. Classificada
em compensada ou descompensada. Definida, também,
pelo achado de ascite, sangramento varicoso, encefalopatia
ou icterícia, complicações decorrentes da: a hipertensão
portal e a insuficiência hepática.
ETIOLOGIAS E PATOLOGIA:
A principal característica à fibrose hepática subjacente e
cirrose é a ativação das células estreladas hepáticas,
localizadas no espaço de Disse, entre os hepatócitos e as
células endoteliais sinusoidais. São o principal local de
armazenamento de retinoides, e em resposta a inflamação
são ativadas, perdem seus depósitos de vitamina A,
proliferam-se e desenvolvem um tecido fibroso. Além disso,
transformam-se em miofibroblastos hepáticos contráteis.
Como principais causas: hepatites virais (sobretudo B e C),
doença hepática alcoólica, doença hepática gordurosa,
doença autoimune (colangite esclerosante primária, cirrose
biliar primária, hepatite autoimune), obstrução biliar intra
ou extra hepática, distúrbios metabólicos (ex. Deficiência
de alfa-1-antitripsina), fármacos e toxinas, derivação
intestinal...
HEPATITE ALCOOLICA
Junto a causa gordurosa é uma das mais comuns de doença
hepática, podendo evoluir para cirrose, cancer de fígado,
insuficiencia hepática e morte. Em ambas os hepatócitos
caracterizam.se por esteatose macrovesicular, que
consiste no acúmulo de triglicerídeos na forma de um
grande glóbulo citoplasmático que desloca o núcleo. Na
esteatose microvesicular, ocorre acúmulo citoplasmático de
gordura na forma de múltiplos glóbulos pequenos com um
cerne (intacto).
DEFINIÇÃO
Consumo de álcool excessivo provoca doença hepática
alcóolica e pode ser agravada por fatores externos como
hepatites virais. Geralmente, a doença hepática é
encontrada em conjunto a doença gordurosa em 90% dos
casos. Certos fatores ambientais e genética entram como
agravantes para o desenvolvimento da doença alcoólica, e
preexistente ou possuem alto risco de desenvolver.
A dose ingerida é o fator mais importante. No homem,
sabe-se que doses de 40 a 80 g/dia podem levar à cirrose.
As mulheres, apesar de consumirem menos álcool do que
os homens, têm um limiar menor de risco para o
desenvolvimento de cirrose, de apenas 20 a 60 g/dia. Entre
diversos outros fatores para a maior suscetibilidade
feminina à lesão hepática, estão aumento na
permeabilidade do tubo digestivo para o álcool, menor
atividade da álcool desidrogenase gástrica (ADH) e
diminuição na taxa de eliminação do álcool.
EPIDEMIOLOGIA
Acredita-se uma prevalencia de ao menos 1% em pacientes
dos EUA. Além disso, é estimado que seja a causa de 40%
das mortes por cirrose e 28% de mortes por causa hepática.
È a indicação de transplante de fígado nos EUA, ademais,
estima-se que a incidência aumente nos próximos anos.
Com o alcoolismo sendo responsável por cerca de 100 mil
mortes por ano.
No Brasil é um dos grandes problemas de saúde pública,
principalmente pelo consumo do destilado de cana.
BIOPATOLOGIA
O etanol é absorvido por difusão simples seja pela mucosa
intestinal ou mucosa gástrica, a grande maioria desse (90%)
é metabolizado pelo fígado convertendo-o para
acetaldeído. Processo que ocorre por meio de 3 vias de
metabolização: ADH em citosol, sistema oxidativo do etanol
no microssomo (MEOS) e catalise nos peroxissomos. No
processo metabólico:
O etanol é convertido a acetaldeído, este, que converte
em acetado. Durante essas reações há a redução do NAD
para NADH, propiciando, um desbalanço energético entre
NAD:NADH. Consequentemente, ocorrem distúrbios
metabólicos, como hiperlactacidemia, acidose, redução da
capacidade renal de excretar ácido, que levam à
hiperuricemia secundária, bloqueio da gliconeogênese.
Nesse contexto a esteatose hepática resulta: desvio de
substratos normais do catabolismo para a síntese de
lipídeos em razão da geração de excesso de NADH + H+
pelas duas principais enzimas do metabolismo do álcool;
aumento da mobilização da gordura periférica, piora da
secreção de lipoproteínas, aumento da captação de lípides
circulantes e, principalmente, por redução da oxidação de
ácidos gordurosos.
Os mecanismos de lesão podem ser vindos direto dos
efeitos do álcool sobre os hepatócitos e outros mediados
pelas células de Kupffer. Os efeitos dos hepatócitos: estado
redox alterado induzido por álcool, reações aldeído
desidrogenase, estresse oxidativo e peroxidação lipídica por
indução das CYP2E1, sistema de transferência de elétrons
das mitocôndrias; o efeito do álcool etílico sobre os fatores
de transcrição nuclear AMP quinase e SREBP-1c, a formação
de produtos de adição (adutos) de proteína; e a alteração
do metabolismo da metionina e do folato, com
consequente estresse do retículo endoplasmático.
O uso crônico de álcool aumenta a permeabilidade
intestinal e ativa as células de Kupffer por meio da
endotoxemia. Por meio dessas células são ativados
diversos mediadores pró-inflamatórios, incluindo o TNF,
IL1, IL6, IL8 e IL10, fator de crescimento de plaquetas,
fator transformador de crescimento B1. O TNF-α
apresenta multiplicidade de efeitos biológicos e provoca
apoptose dos hepatócitos, enquanto o fator transformador
de crescimento β1 e o fator de crescimento derivado das
plaquetas desempenham importantes papéis na ativação
das células estreladas, produção de colágeno e fibrose
hepática.
FATORES DE RISCO: volume de álcool ingerido, sexo
feminino, destilados são mais hepatóxicos do que o vinho,
hispânicos e indígenas, obesidade e desnutrição. Quanto a
aspectos genéticos: polimorfos associados os metabolismo
dos lipídios, a produção desregulada de citocinas (p. ex., o
TNF-α) também podem influenciar a suscetibilidade
genética. Os genes candidatos à cirrose relacionada com
álcool etílico incluem PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7, MARC1 e
HNRNPUL1.2.
COMPLICAÇÕES: ascite, peritonite bacterina espontânea,
encefalopatia, varizes esôfago-gástricas, uremia,
sangramento das varizes, hemorragia digestiva, circulação
colateral visível em abdome síndrome hepatorrenal,
osteoporose e síndrome hepatopulmonar. Além da
propensão para o desenvolvimento do carcinoma
hepatocelular.
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
Os sintomas incluem: eritema palmar, nevos
aracneiformes, ginecomastia bilateral, atrofia testicular,
aumento das glândulas parótidas e contraturas
Dupuytren. Em fases iniciais tendem a ser assintomáticos,
mas podem apresentar, anorexia, fadiga, desconforto no
quadrante superior direito do abdome e hepatomegalia
dolorosa à palpação. Esses pacientes também podem exibir
evidências bioquímicas de alcoolismo e doença hepática
alcoólica com macrocitose, bem como níveis elevados de
aspartato aminotransferase (AST) e gamaglutamil
transpeptidase. Normalmente, os pacientes com doença
hepática alcoólica não têm icterícia, ascite ou
esplenomegalia.
Em quadros mais graves é observado mal-estar intenso,
fadiga, anorexia, febre, sinais de desnutrição proteico-
calórica e manifestações de doença hepática
descompensada, incluindo icterícia, coagulopatia, ascite e
encefalopatia. Em exame físico é possível observar:
icterícia, esplenomegalia; geralmente, os achados
laboratoriais, predomínio de neutrófilos, anemia
macrocítica, trombocitopenia, prolongamento do tempo de
protrombina, AST e ALT (função hepática), fosfatase
alcalina, gamaglutamil transpeptidase e bilirrubina total
alterada, com diminuição de albumina. Pode haver
anormalidade eletrolítica sérica com: hipopotassemia,
hiipomagnsemia, hipocalemia e hipofosfatemia, além da
perda substancial da massa muscular.
CURSO DA DOENÇA:
1. Fibrose limitada à zona 3
2. Envolvimento mais extenso dos lóbulos partindo
da lesão perilobular
3. Acentuada alteração estrutural com esboço de
nódulos
4. Cirrose
DIAGNÓSTICO
Depende do relato do consumo excessivo de bebida
alcóolica e de existência de doença hepática. As
anormalidades laboratoriais não são específicas dessa
doença, podem ser sugestivas sobre a quantidade do
consumo alcóolico. Uma razão AST/ALT de mais de 2 é
típica na doença hepática alcoólica, e níveis de ALT
superiores a 150 a 200 UI/ℓ são muito raros na doença
hepática alcoólica.
È importante averiguar a coexistência de uma infecção por
hepatite viral. Em alguns casos é necessário a entrevista
familiar para avaliar o consumo de álcool, exames como
níveis séricos e urinários de etil glicuronídio e etil sulfato
são marcadores sensíveis e específicos de consumo recente
de álcool etílico, mas pouco usado na prática clínica.
Exames de imagem como USG, TC ou RM revelam
alterações compatíveis com esteatose hepática ou formas
mais avançadas da doença, como cirrose e hipertensão
portal. Importantes para afastar hipótese de doença
maligna ou obstrução biliar. Os achados de imagem
específicos de doença hepática alcoólica incluem aumento
do lobo caudado, maior visualização da incisura hepática
posterior direita e preservação da gordura focal na
distribuição geográfica da gordura.
Para a diferenciação etiológica da doença hepática e
estadiamento da doença é necessário, sobretudo, a
realização da biopsia. s características histológicas da
esteatose hepática alcoólica incluem esteatose
macrovesicular, de natureza predominantemente
centrolobular (zona 3). Na hepatite alcoólica, a biopsia é
mais marcante e revela esteatose macrovesicular,
infiltração neutrofílica lobular, hialina de Mallory,
degeneração com balonização dos hepatócitos e fibrose
perivenular. Em geral, os pacientes com hepatite alcoólica
também apresentam evidências histológicas de lesão
hepática crônica na forma de fibrose mais avançada
(fibrose periporta ou coalescente ou cirrose).
TRATAMENTO
Abstinência do álcool, geralmente, realizada por meio de
apoio interdisciplinar caso necessário pode entrar com
medicação, antagonistas de opioides, como a naltrexona
(50 mg/dia durante até 6 meses ou mais), o nalmefeno (20
mg/dia como manutenção) e o acamprosato (comprimidos
de 333 mg, 2 comprimidos, 3 vezes/dia, durante 1 ano)
podem ajudar a promover a abstinência. Existem estudos
sobre redução de mortalidade não significativa com uso de
N-acetilcisteína IV, associado a um soro glicosado a 5%.
O transplante de fígado é uma opção razoável em pacientes
com cirrose alcoólica descompensada, e dados
observacionais sugerem que o transplante de fígado
precoce pode melhorar a sobrevida em pacientes com
hepatite alcoólica grave refratária a medicamentos.
TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES:
Reposição de plasma, uso de vitamina K, monitorização de
pressão intracraniana para pacientes com encefalopatia,
uso de antimicrobiana terapia para pacientes que
apresentem algum quadro de infecção. Uma das
complicações mias frequentes é o sangramento
gastrointestinal, para avalição de suporte deve-se
monitorar o ph gástrico por sonda e uso de medidas
profiláticas para pacientes com ph diminuído.
Expansão volêmica adequada para evitar queda
hipotensão, manter PAM acima entre 50-60 mmHg,
soluções cristaloides balanceadas como Ringer-lactato são
a primeira escolha. O uso de vasopressores, como
noradrenalina, pode ser necessário. O uso de vasopressina
e terlipressina para essa indicação não parece apropriado,
pois estudos demonstram aumento de fluxo cerebral com
potencial de aumento da pressão intracraniana, ainda
assim alguns autores sugerem associar a vasopressina caso
as necessidades de norepinefrina > 0,2-0,3 mcg/kg/min.Se
insuficiência renal recomenda-se o uso de procedimentos
contínuos como a hemodiálise, monitorização nutricional.
Em pacientes com insuficiência hepática, sistemas de
suporte e substituição hepática podem ser úteis e incluem
plasmaférese, hemodiálise e hemoperfusão com carvão
ativado. Nos casos de insuficiência hepática grave em
pacientes com hepatite fulminante, o transplante hepático
é indicado.
Local de manejo: A maioria segue em tratamento
ambulatorial.
Pacientes com função hepática avaliada pelo INR
(international normalized ratio, ou seja, é a razão entre o
tempo de ação da protrombina do paciente e a referência,
elevada pelo index sugerido) ou pelo fator V ou com
encefalopatia devem ser internados. Pacientes com
complicações como sangramento, encefalopatia grave,
disfunção renal e com indicações de transplante hepático
têm indicação de internação em UTI.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:
A classificação é feita tomando em vista a quantidade de
sangue perdida, % volemia, FC, diurese, SNC e ressuscitação
volêmica.
Como avalição de diagnóstico o padrão ouro é a
endoscopia, enquanto a estratificação de risco é dada por
diversos escores Glasgow Blatchford, Rockall, Rockall pós-
endoscopia...
TRATAMENTO: Ressuscitação, estabilizar P.A, restaurar
volume intravascular, avaliar sinais de choque, dispneia,
ansiedade, torpor. Uso de cristaloides, transfusão de
hemácias, plasma fresco, aplicar vitamina K, usara fatores
pró-coagulantes (fatores II, VII, IX e X), varfarina. Não
administrar anti-inflamatórios em fase aguda.
Como medicação de escolha para a hemorragia derivada da
cirrose é a terlipressina, outras opções: somatostatina e
octreotide. A administração precoce de terapia
farmacológica com análogos da somatostatina pode levar à
parada temporária de sangramento, facilitar a execução do
exame endoscópico e reduzir a necessidade transfusional
em pacientes com sangramento de varizes esofágicas.
Para as varizes a escolha mais adequada é a obliteração
endoscópica de varizes gástricas com o uso de adesivos de
tecido, tais como N-butil-2-cianoacrilato, é mais eficaz do
que a ligadura endoscópica no controle e na prevenção de
hemorragia inicial e de ressangramento, ao contrário das
varizes esofágicas; não é recomendada a repetição da
terapia endoscópica. O tamponamento com balão é outra
alternativa terapêutica para os sangramentos não
resolvidos.
A terapia endoscópica pode ser repetida no primeiro
episódio de ressangramento no caso de varizes esofágicas,
mas não oferece benefício em varizes gástricas. Após esta
se deve considerar tamponamento por balão como terapia
de resgate e ponte para uma abordagem definitiva, como a
passagem de derivação portossistêmica transjugular (TIPS)
ou cirurgia. O TIPS é eficaz para ambas as situações, varizes
esofágicas e gástricas, e segundo os achados de um estudo
randomizado, sua taxa de sucesso na recorrência do
sangramento foi de 93%, sendo maior do que a da
repetição do procedimento endoscópico.
Obs: Administrar um antibiótico IV se risco de varizes
esofágicas (p. ex., ceftriaxona ou fluoroquinolona)
O TIPS consiste na formação de um shunt entre a veia
hepática e porção intra-hepática da veia porta. Todo
paciente com hemorragia digestiva alta deve ser tratado
em UTI, embora a profilaxia de varizes esofágicas
decorrentes de cirrose tenha acompanhamento
laboratorial.
PROGNÓSTICO
Em geral seria reversível com abstinência, a sobrevida
melhorou nos últimos anos, mas ainda há uma
porcentagem de cerca de 20% dos pacientes que morrem
após 6 meses do diagnóstico.
ESCORE CLIF-C AD idade, sódio sérico, leucócitos,
creatinina sérica e INR). Uma pontuação CLIF-C AD igual ou
inferior a 45 previu uma taxa de mortalidade de 90 dias
muito baixa (2%) e uma pontuação de 60 ou superior foi
associada a taxa de mortalidade em 90 dias de 31%. Uma
forma simplificada do escore CLIF-SOFA foi desenvolvida,
que é a pontuação CLIF-C OF, formulada por pontuação de
cada sistema de órgãos usando um intervalo de 3 pontos

OUTRO MÉTODO DE AVALIAÇÃO É O ESCORE MELD:

Variáveis: Bilirrubina, creatinina, INR e etiologia
Fórmula: 3,8 x log (BT mg/dL) + 11,2 x loge (INR) + 9,6 x loge
(Cr mg/dL) + 6,6 x (etiologia: 0 se biliar ou alcoólica, 1 se
outras)

CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGH

 6 pontos – Child A, bem compensados

 7 a 9 pontos – Child B, comprometimento
funcional importante
 10 a 15 pontos – Child C, descompensados

PROFILAXIA

Parar com o uso de álcool, estratégias de saúde coletiva.

Para a prevenção das varizes esofágicas, ainda controversa,
pode ser usado beta bloqueadores, sobretudo, naquelas
pacientes de alto risco Child B ou C. Ademais, uso de
caverdilol associado a ligadura endoscópica de varizes.
Obs.: Uso de ciprofloxacina ou ceftriaxona para prevenção
de infecção após sangramento.