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ISSN 00347272 ARTIGO ORIGINAL

Diagnóstico da sífilis a partir das


manifestações bucais
Syphilis diagnosis through oral manifestations

Tatiane Valente
Introdução
Michelle Scalercio

A
Graduandas em Odontologia da Uerj sífilis é uma infecção bacteriana, de distribuição mun-
Mônica Israel dial que tem como agente etiológico o Treponema pal-
Professora Substituta de Estomatologia da Uerj
Maria Eliza Ramos
lidum . A vasta maioria dos casos de sífilis é transmitida
Professora Adjunta de Estomatologia da Uerj sexualmente, embora também possa ocorrer verticalmente,
Resumo da mãe infectada para o feto (4, 9). Outras formas de transmis-
A sífilis é uma doença sexualmente transmissível são mais raras são a via hematogênica e através do contato
causada pelo Treponema pallidum. Pode ser transmiti- direto com a mucosa contendo lesões primárias ou secundá-
da também pelas vias hematogênica e materno-fetal. A
sífilis primária é caracterizada pelo cancro, observado rias, ou sangue e saliva de pacientes infectados. Cerca de 10%
na mucosa bucal na forma de úlcera firme e indolor. As
placas mucosas representam a manifestação oral da sí- dos casos de sífilis são acompanhados de Doenças Sexual-
filis secundária. A sífilis terciária é caracterizada pela mente Transmissíveis (DSTs) adicionais (9) e quando associ-
formação de gomas que podem levar à perfuração do
palato. O diagnóstico de sífilis deve ser baseado de acor- ada à ulcerações genitais aumentam o risco para infecção por
do com o estágio da doença. O tratamento da sífilis con-
siste em antibioticoterapia. A sífilis pode ser diagnostica-
HIV (8, 9, 14).
da a partir de lesões bucais, sendo, portanto, de funda- Até o advento da penicilina, na metade do século XX, a sífilis
mental importância o conhecimento desta doença pelo
cirurgião-dentista. era uma doença prevalente, tendo infectado entre 8 e 14% da
Palavras-chave: sífilis; infecções por trepone- população que morava na área urbana por todo o mundo (9). A
ma; cancro.
sífilis tem sido relatada como uma doença sexualmente trans-
Abstract missível nos Estados Unidos desde 1941 (9). De 1990 a 2000
Syphilis is a sexually transmitted disease caused by
Treponema pallidum. However, there are examples of houve uma redução de 90% do número de casos reportados de
hematogenic and transmission from mother to child in sífilis primária e secundária, com sua freqüência caindo para
utero. Primary syphilis is characterized by chancre, can
be observed in oral cavity as a firm, painless ulceration. 2.1 casos por 100.000 habitantes, sendo esta a menor taxa já
Mucous patches represent the secondary syphilis oral
manifestations. Tertiary syphilis is characterized by the atingida nos Estados Unidos (9). Infelizmente tem ocorrido um
formation of gummas which can lead to perforation of the ligeiro aumento na taxa de infecção desde o ano 2000, o que se
hard palate. Syphilis diagnosis must be based on the
stage of the disease. Syphilis treatment consists of antibi- deve pelo aumento do uso de drogas intravenosas, troca de
otics. Since syphilis can be identified by its oral lesions,
the dentist must know this disease. drogas ilegais por sexo e aumento do número de parceiros se-
Keywords: syphilis; Treponemal Infections; chancre. xuais (5, 9). De acordo com dados do Ministério da Saúde, no
Brasil, até o ano de 2003, 937.000 casos de indivíduos portado-
res de sífilis adquirida haviam sido notificados (17).
As manifestações e descrições da sífilis adquirida são usu-
almente classificadas em estágios de ocorrência. Cada estágio
tem seus sinais peculiares e sintomas relacionados com o tem-
po de resposta antígeno-anticorpo. Os estágios são: primário,
secundário, latente e terciário (9). A Organização Mundial de
Saúde (OMS), porém, preconiza a classificação da sífilis adqui-
rida em duas fases: recente (1º ano da infecção - estágio primá-
rio, secundário e início da sífilis latente) e tardia (restante da
fase latente e sífilis terciária) (9).
O estágio primário da infecção é caracterizado pelo cancro
que surge no local da inoculação do microorganismo (4, 12,
15), tornando-se clinicamente evidente entre três e 90 dias após
a exposição inicial. Embora ocasionalmente possam ser vistas
múltiplas lesões, a maioria dos cancros é solitário (12, 15). O

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cancro é uma úlcera indolor que mede en-


tre um e dois centímetros, de borda endu-
recida e elevada e base clara (Figura 1) (4,
9, 12). O local mais acometido é a região
anogenital seguida pelos lábios, língua,
palato, gengiva e amígdalas (1, 9). O can-
cro cicatriza espontaneamente dentro de
três a seis semanas (9). Neste período o T.
pallidum está sendo disseminado sistemi-
camente por meio dos vasos linfáticos (12).
Cerca de 25% dos pacientes que não re-
alizaram tratamento na fase primária irão
desenvolver a sífilis secundária, também
denominada sífilis disseminada. Esta se
manifesta entre quatro e seis semanas após Figura 1. Cancro localizado em dorso de língua
a lesão primária (9). Nem todos os pacien-
tes terão uma história anterior de cancro,
pois muitos cicatrizam sem serem notados.
Neste período geralmente dá-se o apare-
cimento de sintomas sistêmicos como: fa-
ringite, mal-estar, cefaléia, perda de peso,
febre, dor musculoesquelética e linfadeno-
patia generalizada indolor. Um sinal mais
consistente é a roséola sifilítica, uma erup-
ção cutânea maculopapular, difusa e indo-
lor, na região planto palmar, que acomete
aproximadamente 60 a 80% dos pacientes
com sífilis secundária (12). Além disso, cer-
ca de 30% dos pacientes apresentam ma-
nifestações bucais conhecidas como pla-
cas mucosas (Figura 2). Estas são caracte-
rizadas por placas esbranquiçadas, irregu-
lares, indolores (4, 12), podendo ser des-
tacáveis com exposição do tecido conjun-
Figura 2. Placa mucosa localizada em dorso de língua
tivo quando ocorre necrose do epitélio
superficial (12). Isto pode acontecer em
qualquer superfície mucosa, mas ocorre
mais comumente na língua, lábios, muco-
sa jugal, palato e amígdalas (1, 12). O con-
diloma lata, também denominado condi-
loma plano, é mais um tipo de manifesta-
ção que pode surgir ocasionalmente neste
período. É assim denominado, pois essas
lesões condilomatosas se assemelham
àquelas causadas pelo vírus HPV, ocorren-
do principalmente em áreas quentes e
úmidas tais como regiões anogenital e oral
(3, 9). A resolução espontânea dos sinto-
mas da sífilis secundária ocorre geralmen-
te entre três e 12 semanas (12). Recente-
mente vem sendo descrita uma forma de
sífilis secundária que ocorre especialmen- Figura 3. Incisivos de Hutchinson

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Diagnóstico da sífilis a partir das manifestações bucais

te em pacientes imunocompro- dular, indolor, que leva à gran- dentários, oculares, auditivos e
metidos, caracterizando-se por de destruição tecidual. Localiza- cerebrais (9): bossa frontal de
quadro clínico explosivo e dis- se usualmente no palato e na Parrot (estigma mais comumen-
seminado conhecido como “lues língua. Quando acomete o pa- te encontrado, estando presen-
maligna” (11, 15). Essa variante lato, a ulceração freqüentemen- te em 86,7% dos casos de sífilis
apresenta sintomas prodrômicos te o perfura em direção à cavi- congênita), atresia da maxila
de febre, cefaléia e mialgia, se- dade nasal (11, 12). Os sinais clí- (acomete 83,8% dos pacientes
guidos de ulcerações necróticas nicos iniciais incluem voz ana- com sífilis congênita), palato
acometendo geralmente a face e salada, seguida por queixa de ogival (76,4%), nariz em sela
o couro cabeludo (11). O estágio comunicação buconasal que di- (73,4%), tríade de Hutchinson,
seguinte é chamado de sífilis la- ficulta a deglutição (11). Quan- hidrocefalia, retardo mental e
tente. É um período, geralmente, do a língua está envolvida ela goma (11). A tríade de Hutchin-
assintomático, livre de lesões e toma um aspecto aumentado,
son inclui malformações dentá-
sintomas, porém os pacientes lobulado e com forma irregular
rias (Figura 3), ceratite ocular in-
são positivos ao teste sorológi- (12). A forma lobulada é chama-
tersticial e otite média com pos-
co (3, 9). Este período pode du- da de glossite intersticial ou
sibilidade dessa última mani-
rar de um a 30 anos e apenas 30% glossite luética, representando o
festação levar a surdez por en-
dos pacientes irão evoluir para resultado da contratura da mus-
volver o oitavo par de nervos
sífilis terciária (12). culatura lingual após a cicatri-
cranianos. Esses achados quan-
A sífilis terciária é a mais gra- zação da goma (9).
do em conjunto apontam para o
ve de todas as fases. Pode surgir A sífilis congênita é causada
reconhecimento da sífilis congê-
após o primeiro ano da infecção pela transmissão transplacentá-
nita (11, 12).
inicial até 25 a 30 anos mais tar- ria do T. pallidum da gestante
infectada (15). A transmissão Quanto ao diagnóstico, às le-
de. Cerca de 33% dos pacientes
não tratados apresentam sinais materna nos dois primeiros es- sões bucais da sífilis primária
e sintomas da sífilis tardia (17% tágios quase sempre resulta em estão repletas de espiroquetas e
goma, 8% comprometimento car- aborto, natimorto ou criança com o lábio representa a área bucal
diovascular e 8% neurossífilis) malformações congênitas (9, 11, na qual os microorganismos po-
(9). Neste estágio pode haver 15). Entre 40% e 70% das mulhe- dem ser mais bem coletados
envolvimento do sistema nervo- res com sífilis dão luz a crianças para serem distendidos em lâmi-
so central (SNC), sistema cardi- infectadas. Crianças infectadas nas visando-se o emprego da
ovascular, pele ou mucosa (9). O apresentam sintomatologia ao técnica de impregnação pela pra-
sistema vascular pode ser afeta- nascimento ou a partir da segun- ta, através do método de Fonta-
do significativamente pelos efei- da semana de vida. Os sintomas na-Tribondau, para observá-los
tos da arterite prévia. Pode ocor- observados são: rinite, rash cu- pela microscopia em campo es-
rer aneurisma da aorta ascen- tâneo, erupções vesículo-bolho- curo (11, 16). No diagnóstico da
dente, hipertrofia ventricular es- sas, rágades, úlceras cutâneas, sífilis secundária e terciária são
querda e falência cardíaca con- febre, anemia, hepatoespleno- utilizados testes sorológicos
gestiva. O envolvimento do SNC megalia e crescimento retardado. como o VDRL e o FTA-ABS. Além
pode levar a tabes dorsalis (len- A maioria das crianças que so- disso, o uso de métodos de bio-
ta degeneração das células e fi- brevivem até um ano de idade logia molecular, como a PCR,
bras nervosas que carregam in- sem tratamento, evolui para sífi- constitui recursos laboratoriais
formação sensorial para o cére- lis latente e posteriormente para de alta sensibilidade e especifi-
bro) , psicose, demência, paresia a terciária (9). Considera-se cidade para a detecção dos mi-
e morte. Menos significativos, como sífilis congênita recente os croorganismos (11). O exame
porém mais característicos, são casos manifestados até o segun- anátomo-patológico revela qua-
os focos disseminados de infla- do ano de vida e como sífilis dro inflamatório crônico mono-
mação granulomatosa, denomi- congênita tardia os casos mani- nuclear, com predomínio de
nados goma, que podem atingir festados após esta data. A sífilis plasmócitos, localizados princi-
a pele, mucosa, tecidos moles, congênita tardia se manifesta em palmente ao redor dos vasos
ossos e órgãos internos (12). A crianças após os dois anos de sangüíneos, o que pode auxiliar
goma é uma lesão ulcerada, no- idade através de danos ósseos, o diagnóstico de sífilis (1).

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O tratamento da sífilis consis- renciais do cancro, ressaltam-se cidioidomicose (12). Porém, o


te em antibioticoterapia, sendo o carcinoma de células escamo- diagnóstico definitivo deve ser
o antibiótico de eleição a penici- sas e a manifestação bucal da baseado em exames complemen-
lina benzatina (2, 7, 8, 12). Para paracoccidioidomicose (4). O tares, como a biópsia incisional
pacientes alérgicos preconiza-se carcinoma de células escamosas ou exame de campo escuro (16).
o uso de tetraciclina (8, 12). O representa o tumor maligno mais A biópsia revela infiltrado infla-
planejamento da dose e sua ad- comum da cavidade bucal, aco- matório crônico, predominante-
ministração variam de acordo metendo preferencialmente pa- mente plasmocitário incluindo
com: o estágio da doença, o grau cientes do sexo masculino com neurite e vasculite (1).
de envolvimento neurológico do mais de 40 anos, tabagistas e eti- As placas mucosas, lesões
paciente e o estado imunológico listas. Clinicamente pode se bucais que caracterizam a sífilis
do paciente (12). Para a sífilis re- apresentar na forma de úlcera secundária, apresentam-se clini-
cente, a OMS recomenda dose indolor, tendo como localizações camente como placas brancas ir-
única de 2.400.000 U de penicili- preferenciais o lábio inferior, a regulares assintomáticas, permi-
na benzatina intramuscular. Para borda posterior de língua e o as- tindo vários diagnósticos dife-
pacientes alérgicos, tetraciclina soalho bucal (12). A base clara do renciais como: candidíase, glos-
ou doxiciclina durante 14 dias. (7, cancro ajuda no diagnóstico di- site migratória benigna, leuco-
9). Para sífilis tardia devem ser ferencial com o carcinoma de plasia e líquen plano (9, 13). Para
administrados três doses, com células escamosas, que freqüen- o alcance do diagnóstico defini-
intervalo semanal, de 2.400.000 temente exibe fundo granuloma- tivo, há necessidade de exames
U de penicilina benzatina via in- toso. Porém, o diagnóstico defi- sorológicos que mostrem que o
tramuscular. Para pacientes alér- nitivo deve ser baseado nos as- paciente apresenta sífilis, uma
gicos recomenda-se tetraciclina pectos histopatológicos obtidos vez que o exame histopatológi-
durante 28 dias (9). No tratamen- através de biópsia incisional (1). co permite a observação apenas
to da sífilis congênita, todas as A paracoccidioidomicose é uma de intenso infiltrado inflamató-
gestantes devem ser testadas so- infecção fúngica profunda, cau- rio plasmocitário, achado este
rologicamente no início da gra- sada pelo P. brasiliensis , sendo considerado inespecífico (1).
videz; quando o resultado for endêmica no Brasil. Acomete A goma, lesão granulomato-
positivo, administra-se penicili- preferencialmente pacientes do sa que pode ocorrer em diversas
na e a gestante deve ser retesta- sexo masculino, com mais de 40 localizações, na boca apresenta-
da na 28ª semana e no par to. anos, geralmente moradores da se preferencialmente em palato
Caso a gestante seja alérgica à área rural (12). As lesões bucais duro ou na língua. No palato
penicilina, deve ser submetida à da paracoccidioidomicose carac- duro, a goma começa na forma
dessensibilização. Caso a crian- terizam-se por úlceras mal deli- de nódulo endurecido, que pode
ça nasça infectada, deve ser tra- mitadas com pontilhado verme- simular crescimentos neoplási-
tada com penicilina G, 10 dias lho, localizadas principalmente cos e depois ulcera levando à
após o parto (9). em gengiva, rebordo alveolar e grande destruição tecidual, que
lábios (12). No diagnóstico dife- pode clinicamente poderia se
Discussão rencial com o cancro, percebe-se assemelhar a lesões tumorais
A sífilis é uma doença sexual- com freqüência que as lesões ul- malignas ou outras infecções,
mente transmissível que pode ceradas da paracoccidioidomico- como a zigomicose. Na língua, a
ter como primeiro local de ma- se tendem a ser múltiplas e mal goma apresenta-se na forma de
nifestação à cavidade bucal. O delimitadas. Além disso, muito úlcera exuberante, causando de-
cancro corresponde ao local de freqüentemente o paciente apre- formação da mesma, simulando
penetração do T. pallidum , sen- senta sintomas tais como disfa- processos neoplásicos. Para um
do, por tanto encontrado com gia, tosse e perda de peso. O can- diagnóstico conclusivo, há a ne-
maior freqüência na região ano- cro, aproximadamente 30 dias cessidade de solicitação de exa-
genital, mas quando o contágio após o seu aparecimento, tende mes sorológicos e biópsia para
se dá por contato orogenital, o a regredir espontaneamente, o exclusão das lesões citadas (12).
cancro pode ser observado na que não acontece com o carcino- A glossite intersticial ou glos-
cavidade bucal (4, 9, 12). ma de células escamosas, nem site luética é considerada uma
Dentre os diagnósticos dife- com as lesões bucais da paracoc- lesão pré-maligna, aumentando

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cerca de quatro vezes o risco para está recomendado para diag- de eleição para o tratamento da
o desenvolvimento do carcino- nosticar casos de lesões de sífi- sífilis é a penicilina benzatina
ma de células escamosas (4, 9, 12, lis na pele e sua técnica não de- visto que uma única dose de pe-
15). Segundo LITTLE (9), a glos- veria ser usada em tecidos orais nicilina benzatina é suficiente
site intersticial foi considerada devido ao elevado número de para manter os níveis bacterici-
uma lesão de potencial maligno espiroquetas presentes na mu- das por semanas, matando len-
devido ao fato de antigamente cosa oral, como o T. microden- tamente os microorganismos,
ter sido utilizado agentes carci- tium, T. macrodentium e T. mu- além de nenhum caso de resis-
nogênicos como o arsênico e cosum (13). Logo, testes soroló- tência ter sido relatado (10). Po-
metais pesados para o tratamen- gicos, testes de imunofluores- rém devido a sua conveniência e
to da sífilis. Em um estudo rea- cência específica ou PCR devem eficácia, a azitromicina tem sido
lizado em 1990 com 63 pacien- ser realizados para confirmação cada vez mais utilizada para o
tes portadores de carcinoma de do diagnóstico (11, 16). tratamento de sífilis em alguns
células escamosas na língua, Um paciente que apresente centros dos Estados Unidos e
cinco (8%) foram positivos ao ulceração genital tem o risco de Canadá, embora atualmente ela
teste sorológico para sífilis infecção pelo HIV aumentado em não seja recomendada pelo Cen-
(15). O fato de a sífilis ser con- quatro vezes e a resposta positi- tro de Controle e Prevenção de
siderada uma condição cance- va para o teste sorológico de sí- Doenças dos EUA (8, 10). A azi-
rizável, ainda permanece atual- filis aumenta em duas vezes este tromicina possui uma meia-vida
mente como motivo de discus- risco (14). Não apenas a sífilis, longa e ainda oferece a vantagem
são na literatura. mas todas as doenças sexual- de poder ser administrada em
Somente nos dois primeiros mente transmissíveis relacio- dose única por via oral, sendo
estágios, um paciente sifilítico é nam-se com o aumento da po- maior a aceitação pelo paciente
altamente contagioso, mas as pulação de pacientes portadores (2, 8) e pode ser utilizada em ges-
gestantes também podem trans- do HIV, assim indivíduos que tantes (7). Entretanto vários ca-
mitir a infecção durante o está- adquiram algum tipo de DST de- sos de falha terapêutica e resis-
gio latente (9). Durante as pri- vem ser vistos como pacientes tência têm sido relatados (8, 10).
meiras 16 semanas de gestação, com maiores chances de apre- GRAY, SEWANKAMBO, WAWER et
em geral o feto é protegido da sentarem soropositividade para al. (8) mostraram que não há
infecção pelos espiroquetas pre- o HIV. Homens homossexuais uma diferença estatisticamente
sentes na circulação materna, com história de sífilis ou herpes significante entre o uso de azi-
pois eles não conseguem atingi- genital apresentam de três a oito tromicina, penicilina benzatina
lo por penetração através da pla- vezes mais riscos de serem HIV ou terapia dual, utlizando estas
centa, no entanto já se constatou positivo (15). Portanto todos os duas drogas. FARLEY, COHEN,
a presença de T. pallidum em fe- pacientes com sífilis, bem como KAHN et al. (6) mostraram, em
tos com nove a 10 semanas de todas as pessoas que com eles se estudo realizado entre 1997 e
gestação (11). A possibilidade de relacionam sexualmente, inde- 1999, que a penicilina benzatina
infecção fetal depende também pendentes das práticas, devem e a azitromicina podem ser efi-
do estágio da doença na mãe. O ser avaliados clinicamente e a cazes como profilaxia antibióti-
maior número de infecções sifi- todos oferecidos exames soroló- ca em comunidades com alta in-
líticas fetais ocorre depois do gicos, tanto para sífilis, quanto cidência de sífilis ou pessoas que
sexto mês de gravidez (11). A in- para o HIV (11, 15). Embora a taxa têm comportamento de risco,
fecção do feto pode ocorrer du- de sucesso para o tratamento da como aqueles com vários parcei-
rante qualquer época da gesta- sífilis seja alta, falhas no trata- ros sexuais, ou que trocam dro-
ção, mas as malformações só irão mento podem ocorrer particular- gas ilegais por sexo. Embora nes-
acontecer após o quarto mês de mente em pacientes infectados te estudo as pessoas submetidas
vida intra-uterina, por isso é im- também por HIV (2, 15). Alguns a este tratamento tenham relata-
portante diagnosticar precoce- especialistas recomendam um do uma diminuição do número
mente a mãe infectada para que regime mais longo para os paci- de parceiros sexuais e aumento
se possa iniciar a antibioticote- entes positivos para o HIV com do uso de preservativos, essa
rapia no início da gravidez (12). sífilis recente (15). prática não é universalmente
O exame de campo escuro Segundo a OMS, o antibiótico aceita, pois se acredita que esta

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falsa segurança quanto ao sexo TIN, STEPHENS et al. (7) realiza- lha para este monitoramento
proporcionada pela profilaxia ram um estudo em New Orleans (15). Pacientes com neurossífilis
possa aumentar ainda mais o entre 1995 e 1997, onde se com- nem sempre obtêm a cura total,
comportamento de risco. parou a eficácia da azitromicina devido à dificuldade do antibió-
Mais de 50% dos pacientes e da penicilina benzatina no tra- tico em atravessar a barreira he-
apresentam a reação de Jarisch- tamento da sífilis e observou-se matoencefálica (12).
Herxeheimer 24 horas após o iní- que, dos pacientes submetidos
cio da antibioticoterapia (9, 15). ao tratamento por penicilina,
Conclusão
Esta reação consiste em uma exa- 24% manifestaram a reação de A sífilis pode ser identifica-
cerbação da resposta inflamató- Jarisch-Herxheimer, e daqueles da através de suas manifesta-
ria, na qual o paciente manifesta tratados com azitromicina, ape- ções bucais. Logo, o cirurgião-
febre, calafrios, mialgia e cefa- nas 17% o fizeram. dentista tem o importante pa-
léia. Por isso, recomenda-se a O paciente com sífilis tratada pel no diagnóstico e controle
prevenção da reação de Jarisch- deve ser acompanhado e o mo- da sífilis através da identifica-
Herxeheimer com dose única de nitoramento da conversão para ção dos seus sinais e sinto-
corticóide (9). Esta é uma reação negativo tende a ocorrer em, mas, orientação do paciente,
muito comum em pacientes com aproximadamente, um ano (9, suporte ao tratamento e acom-
sífilis recente (15). HOOK, MAR- 13). O VDRL é o método de esco- panhamento.

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Recebido em: 15/06/2007


Aprovado em: 24/01/2008

Mônica Israel
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Rio de Janeiro/RJ – CEP: 21931-500
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Rev. bras. odontol., Rio de Janeiro, v. 65, n. 2, p.159-164, jul./dez. 2008