Sífilis é uma doença sistêmica causada por Treponema pallidum, caracterizada por 3 fases sequenciais e sintomáticas separadas

por períodos de infecção latente assintomática. Sintomas comuns incluem úlceras genitais, lesões cutâneas, meningite, doença
aórtica e síndromes neurológicas. O diagnóstico é feito por sorologias e estudos selecionados adjuntivos fundamentados na fase
da doença. Penicilina é o tratamento de escolha.

(Ver também Visão geral das infecções sexualmente transmissíveis e Sífilis congênita.)

A sífilis é provocada por T. pallidum, um espiroqueta que não pode sobreviver muito tempo fora do corpo humano. Na sífilis
sexualmente adquirida, T. pallidum entra pelas mucosas ou pela pele, alcança os linfonodos regionais dentro de horas e
rapidamente se dissemina ao longo do corpo.

Em 2020, houve mais de 130.000 casos notificados de sífilis nos Estados Unidos. A maioria dos casos de sífilis primária e
secundária ocorreu em homens (81%) e, entre os homens, 53% dos casos ocorreram naqueles que fazem sexo com homens. A
incidência da sífilis tem aumentado rapidamente nos Estados Unidos; de 2015 a 2020, a taxa de sífilis primária e secundária
entre mulheres aumentou 147% (de 1,9 para 4,7 por 100.000); a taxa entre homens aumentou 34% (de 15,5 para 20,8 por
100.000) (ver Centers for Disease Control and Prevention Preliminary 2021 STD Surveillance Data e Sexually Transmitted
Disease Surveillance 2020: Syphilis).

A sífilis ocorre em 3 estágios (ver tabela Classificação da sífilis ):

Primária

Secundária

Terciária

Há longos períodos latentes entre os estágios. Uma pessoa com sífilis permanece infectante nas primeiras 2 fases.

A infecção geralmente é transmitida por meio de contato sexual (incluindo genital, orogenital e anogenital), mas pode ser
transmitida não sexualmente por contato cutâneo ou transplacentário, causando sífilis congênita. O risco de transmissão é de
aproximadamente 30% com um único encontro sexual com uma pessoa com sífilis primária e de 60 a 80% de uma mãe
infectada para o feto. Infecção anterior não confere imunidade contra reinfecção.

Sinais e sintomas da sífilis

A sífilis pode ser diagnosticada em qualquer fase e pode afetar um ou múltiplos órgãos, imitando muitas outras doenças. Pode
ser acelerada por infecção concomitante pelo HIV; nesses casos, envolvimento ocular, meningites e outras complicações
neurológicas são mais comuns e mais graves.

Suspeita-se de sífilis em pacientes com lesões mucocutâneas típicas ou distúrbios neurológicos inexplicados, particularmente
em áreas de alta prevalência da doença. Nessas áreas, deve ser considerada também em pacientes com muitos achados
inexplicados. Como existem diversas manifestações clínicas e as fases avançadas hoje em dia são relativamente raras na
maioria dos países desenvolvidos, é mais difícil o seu reconhecimento.

Imagens da sífilis primária

Sífilis — primária (cancro genital)

Cancros sifilíticos podem aparecer nos ou ao redor dos genitais.

Foto cedida por cortesia de cortesia do s Drs. Gavin Hart e N. J. Flumara via Public Health
Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Sífilis — primária (cancro anal)

Cancros sifilíticos podem aparecer no ou ao redor do ânus.

Imagem cedida por cortesia do Dr. Susan Lindsley via Public Health Image Library of the
Centers for Disease Control and Prevention.

Sífilis — primária (cancro bucal)

Cancros sifilíticos podem aparecer na boca ou ao redor dela.

Imagem cedida por cortesia de cortesia da Public Health Image Library of the Centers for
Disease Control and Prevention.
 Sífilis — primária (cancro digital)

Cancros sifilíticos podem aparecer na boca ou em torno dela.

Imagem cedida por cortesia de cortesia da Public Health Image Library of the Centers for
Disease Control and Prevention.

Sífilis primária
Após um período de incubação de 3 a 4 semanas (alcançando 1 a 13 semanas), uma lesão primária se desenvolve no local de
inoculação. A pápula hiperemiada inicial rapidamente forma um cancro, geralmente uma úlcera indolor com uma base firme;
quando inflamada, escoa um soro claro que contém numerosos espiroquetas. Linfonodos regionais são firmes, discretos e
não dolorosos.

Cancros podem ocorrer em qualquer lugar, mas são muito mais comuns nos seguintes:

Pênis, ânus e reto, em homens

Vulva, colo do útero, reto e períneo, em mulheres

Lábios ou boca
Cerca de metade das mulheres infectadas e um terço dos homens infectados não têm ciência do cancro porque ele causa
poucos sintomas. Cancros no reto ou na boca, que geralmente ocorrem em homens, muitas vezes não são percebidos.

O cancro geralmente cicatriza em 3 a 12 semanas. Então, as pessoas parecem ser completamente saudáveis.

Sífilis secundária
O espiroqueta é disseminada pela corrente sanguínea produzindo lesões mucocutâneas generalizadas, edema dos linfonodos
e, menos comumente, sintomas em outros órgãos. Os sintomas tipicamente começam 6 a 12 semanas depois do
aparecimento do cancro; aproximadamente 25% dos pacientes continuam a ter um cancro. Febre, perda de apetite, mal-estar,
anorexia, náuseas e fadiga são comuns. Cefaleia (devido à meningite), perda auditiva (devido à otite), problemas de equilíbrio
(devido à labirintite), distúrbios visuais (por causa de retinite ou uveíte) e dor nos ossos (decorrente de periostite) também
podem ocorrer.

Mais de 80% dos pacientes apresentam lesões mucocutâneas; uma grande variedade de exantema e lesões ocorrem e
qualquer superfície do corpo pode ser afetada. Sem tratamento, as lesões podem desaparecer em poucos dias a semanas,
persistir por meses ou, com o tempo, desaparecerem sem cicatrizes.

Dermatite sifilítica é geralmente simétrica, sendo mais evidente nas palmas das mãos e nas plantas dos pés. As lesões
individuais são redondas, frequentemente descamantes e podem se tornar confluentes para produzir lesões maiores, mas
geralmente não apresentam dor ou prurido. Após a resolução das lesões, as áreas afetadas podem ficar mais claras ou mais
escuras do que o normal. Se o couro cabeludo estiver envolvido, alopecia areata ocorre com frequência.

Condilomas planos são pápulas hipertróficas, planas, levemente róseas ou cinzentas nas articulações mucocutâneas e em
áreas úmidas da pele (p. ex., área perianal, abaixo das mamas); as lesões são extremamente infecciosas. As lesões de boca,
garganta, laringe, pênis, vulva, ou reto normalmente são circulares, elevadas e muitas vezes cinzas a brancas com borda
vermelha.

A sífilis secundária pode afetar muitos outros órgãos:

Cerca da metade dos pacientes apresentam linfadenopatia, normalmente generalizada, com nódulos discretos não
dolorosos e firmes, e na maioria das vezes hepatosplenomegalia.

Cerca de 10% dos pacientes apresentam lesões em outros órgãos como olhos (uveíte), ossos (periostite), articulações,
meninges, rins (glomerulite), fígado (hepatite) ou baço.

Aproximadamente 10 a 30% dos pacientes apresentam meningite leve no líquido cefalorraquidiano, mas < 1% tem
sintomas de meningite, que podem incluir cefaleia, rigidez de nuca, lesões dos pares cranianos, surdez e inflamação dos
 olhos (p. ex., neurite óptica, retinite).
Mas a meningite aguda ou subaguda é mais comum em pacientes com infecção pelo HIV e pode se manifestar como sintomas
meníngeos ou acidentes vasculares encefálicos por vasculite intracraniana.

Imagens da sífilis secundária

Sífilis secundária (corpo)

A sífilis secundária imita muitas outras dermatoses, causando um exantema cutâneo

difuso que pode ser macular, papular ou pustular, com lesões discretas ou confluentes.

Imagem cedida por cortesia de cortesia da Public Health Image Library of the Centers for
Disease Control and Prevention.
 Sífilis — secundária (costas)

A sífilis secundária imita muitas outras dermatoses, causando um exantema cutâneo

difuso que pode ser macular, papular ou pustular, com lesões discretas ou confluentes.

Imagem cedida por cortesia de cortesia da Public Health Image Library of the Centers for
Disease Control and Prevention.

Sífilis — secundária (mãos)

Exantema maculopapular nas palmas das mãos ou solas dos pés é característica de sífilis
secundária.

Imagem cedida por cortesia de cortesia da Public Health Image Library of the Centers for
Disease Control and Prevention.

Sífilis — secundária (plantas dos pés)

Exantema maculopapular nas palmas das mãos ou solas dos pés é característica de sífilis
secundária.

Imagem cedida por cortesia de Ann Cain via a Public Health Image Library dos Centers for
Disease Control and Prevention.

Período latente
Sífilis latente pode ser precoce (< 1 ano após a infecção) ou tardia (≥ 1 ano após a infecção).

Não há sinais e sintomas, mas os anticorpos detectados pela sorologia para sífilis (STS) persistem. Como os sintomas da sífilis
primária e secundária são ocasionalmente mínimos ou ignorados, os pacientes são, com frequência, diagnosticados na fase
latente, por meio de sorologia para sífilis.
 p g p

A doença pode ficar latente permanentemente, mas recaídas com lesões mucocutâneas contagiosas podem ocorrer durante o
período latente recente.

Pacientes que fazem uso de antibióticos para tratar outras doenças podem ser curados da sífilis latente, que poderia ser
responsável pela raridade da fase tardia em países desenvolvidos.

Sífilis terciária ou tardia

Aproximadamente um terço das pessoas sem tratamento desenvolve sífilis tardia, embora, algumas vezes, não muitos anos
depois da infecção inicial. Pode-se classificar clinicamente as lesões como

Sífilis terciária benigna

Sífilis cardiovascular

Neurossífilis

Sífilis gomatosa terciária benigna geralmente se desenvolve em 3 a 10 anos depois da infecção e pode envolver a pele,
ossos e órgão internos. Gomas são massas inflamatórias, macias, destrutivas que geralmente são localizadas, mas podem
infiltrar órgãos ou tecidos de maneira difusa; crescem e se curam lentamente e deixam cicatrizes.

Sífilis terciária benigna dos ossos resulta em inflamação ou lesões destrutivas que
causam dor intensa e profunda, caracteristicamente pior à noite.
Sífilis (goma)
Sífilis cardiovascular geralmente se manifesta 10 a 25 anos após a infecção inicial
como qualquer um dos seguintes:

Dilatação aneurismática da aorta ascendente

Insuficiência da valva aórtica

Estenose das artérias coronárias

Aneurismas sifilíticos podem produzir sintomas por compressão ou corrosão de
estruturas adjacentes no mediastino e na parede torácica. Os sintomas incluem
tosse estridente e estridor por pressão na traqueia, estenose brônquica e infecção
subsequente por compressão do esôfago, rouquidão por compressão do nervo
laríngeo recorrente e erosão dolorosa do esterno e dos arcos costais ou da espinha
por pulsações repetidas da aorta dilatada.

Neurossífilis tem várias formas:

BSIP, SIDEA REVUZ/SCIENCE PHOTO

Neurossífilis assintomática
LIBRARY
Neurossífilis meningovascular

Neurossífilis parenquimatosa

Tabes dorsalis
Neurossífilis assintomática causa meningite leve em cerca de 15% das pessoas com diagnóstico original de sífilis latente, em
25 a 40% daquelas com sífilis secundária, em 12% daquelas com sífilis cardiovascular e em 5% das com sífilis terciária benigna.
Sem tratamento, evolui para neurossífilis sintomática em 5% dos casos. É improvável que uma pessoa cujo líquido
cefalorraquidiano é normal > 2 anos após a infecção inicial desenvolva neurossífilis.

Neurossífilis meningovascular resulta de inflamação das artérias de tamanho médio ou pequeno do cérebro ou da medula
espinal; os sintomas ocorrem tipicamente em 5 a 10 anos após a infecção e variam de nenhum a acidente vascular encefálico.
Os sintomas podem começar com cefaleia, rigidez de nuca, tontura, comportamento estranho, pouca concentração, perda de
memória, cansaço, insônia e visão borrada. O envolvimento da medula espinal pode produzir fraqueza e desgaste da cintura
escapular e dos músculos do membro superior, paraplegia espástica lentamente progressiva com incontinência urinária e/ou
fecal e, em casos raros, paralisia súbita das pernas decorrente de trombose das artérias espinais.

Neurossífilis parenquimatosa (paresia geral ou demência paralítica) resulta de meningoencefalite crônica que provoca
destruição do parênquima cortical. Em geral, desenvolve-se em 15 a 20 anos depois da infecção inicial, na maioria das vezes
não afetando pacientes antes dos 40 ou 50 anos de idade. Produz deterioração progressiva de comportamento e pode
mimetizar uma doença mental ou demência. Irritabilidade, dificuldade de concentração, deterioração de memória, julgamento
alterado, cefaleia, insônia, fadiga e letargia são comuns; convulsões, afasia e hemiparesia transitória são possíveis. A higiene e
a aparência do paciente se deterioram. Instabilidade emocional, perda ponderal, depressão e delírios de grandeza com falta
de discernimento podem ocorrer. Os sinais incluem tremores de boca, língua, mãos estendidas e corpo inteiro; anormalidades
de pupila; disartria; hiper-reflexia; e, em alguns casos, respostas do músculo extensor plantar. A caligrafia é geralmente
trêmula e ilegível.

Tabes dorsal (ataxia locomotora) envolve degeneração lenta e progressiva do corno posterior e das raízes nervosas.
Desenvolve-se tipicamente 20 a 30 anos depois da infecção inicial, por um mecanismo desconhecido. Em geral, o sintoma mais
precoce e característico é uma dor intensa em pontada (fisgada) no dorso e nas pernas que recidiva de forma irregular com a
perda da sensibilidade vibratória, propriocepção e reflexos nos membros inferiores. Ataxia de marcha, hiperestesia e
parestesia podem produzir uma sensação de caminhar sobre espuma de borracha. A perda de sensibilidade da bexiga
provoca retenção de urina, incontinência e infecções recorrentes. A disfunção erétil é comum.

A maioria dos pacientes com tabes dorsal é magra e apresenta fácies triste característica e pupilas de Argyll Robertson (pupilas
que se ajustam, mas não respondem à luz). Atrofia óptica pode ocorrer. Exame das pernas revela hipotonia, hiporreflexia,
comprometimento da sensibilidade vibratória e de posição articular, ataxia no teste do calcanhar, ausência de sensação de
dor profunda e sinal de Romberg. Tabes dorsal tende a ser intratável até mesmo com tratamento.

Crises viscerais (dor episódica) são uma variante da tabes dorsalis; paroxismos de dor ocorrem em vários órgãos, mais
comumente no estômago (causando vômitos), mas também no reto, bexiga e laringe.

Outras lesões
Podem ocorrer manifestações sifilíticas oculares e óticas em qualquer fase da doença.

As síndromes oculares podem comprometer praticamente qualquer parte do olho e englobam a queratite intersticial, a
uveíte (anterior, intermediária e posterior), a coriorretinite, a retinite, a vasculite retiniana e as neuropatias ópticas e do par
craniano. Casos de sífilis ocular ocorreram entre homens infectados pelo HIV que fazem sexo com homens. Vários casos
resultaram em morbidade significativa, incluindo cegueira. Pacientes com sífilis ocular têm risco de neurossífilis.

A otossífilis pode comprometer a cóclea (provocando perda de audição e zumbido) ou o sistema vestibular (provocando
vertigem e nistagmo).

Lesões tróficas, secundárias à hipoestesia da pele ou de tecidos periarticulares, podem se desenvolver nas fases posteriores.
Úlceras tróficas podem se desenvolver nas plantas dos pés e penetrar profundamente, até o osso subjacente.

Artropatia neurogênica (articulações de Charcot), uma degeneração articular indolor com edema ósseo e variação anormal
de movimento, é uma manifestação clássica de neuropatia comum.

Diagnóstico da sífilis

Sorologias reagínicas (reagina plasmática rápida [RPR] ou Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]) para exame de
sangue e diagnóstico de infecções do sistema nervoso central

Sorologias treponêmicas (p. ex., teste de absorção de anticorpo antitreponêmico fluorescente ou ensaio de micro-
hemaglutinação para anticorpos contra T. pallidum)

A US Preventive Services Task Force recomenda que adolescentes e adultos assintomáticos não gestantes e adultos com maior
risco de infecção por sífilis façam exame de sífilis. (Ver US Preventive Services Task Force: Syphilis Infection in Nonpregnant
Adolescents and Adults: Screening.)

Os testes diagnósticos realizados dependem da fase da sífilis da qual se suspeita. Infecção neurológica é mais bem detectada
por, e seguida de, testes reagínicos quantitativos do líquido cefalorraquidiano. Os casos devem ser notificados aos órgãos de
saúde pública.

Exames diagnósticos para sífilis

Incluem testes sorológicos para sífilis (STS), que consistem em

Testes de triagem (reagínicos, ou não treponêmicos)

Testes confirmatórios (treponêmicos)

Microscopia de campo escuro

O microrganismo T. pallidum não pode ser cultivado in vitro. Tradicionalmente, os testes reagínicos eram feitos primeiro, e os
resultados positivos eram confirmados por um teste treponêmico. Alguns laboratórios agora invertem essa sequência; eles
fazem testes treponêmicos baratos mais recentes primeiro e confirmam os resultados positivos usando um teste não
treponêmico.

Testes não treponêmicos (reagínicos) usam antígenos lipídicos (cardiolipina, isto é, lipídios do coração de bovinos) para
detectar reaginas (anticorpos humanos que se ligam a lipídios). O teste VDRL e os testes rápidos com reaginas plasmáticas
(RPR, rapid plasma reagin) são testes reagínicos sensíveis, simples e baratos, utilizados para triagem, mas não completamente
específicos para sífilis. Resultados podem ser apresentados de forma qualitativa (p. ex., reagente, fracamente reagente, no
limite, ou não reagente) e quantitativa com títulos (p. ex., positivo para a diluição de 1:16).

Além de infecções treponêmicas, os seguintes podem produzir um resultado positivo no teste de reagina (biologicamente
falso-positivo):

Infecções sistêmicas não relacionadas com a sífilis (como tuberculose, doenças por riquétsias e endocardite)

Imunização (especificamente vacinas contra a COVID-19 ou varíola)

Lúpus eritematoso sistêmico

Síndromes do anticorpo antifosfolipídio

Gestação
O exame do líquido cefalorraquidiano com testes reagínicos é razoavelmente sensível para doença recente, mas menos
sensível na neurossífilis tardia. Testes reagínicos no líquido cefalorraquidiano podem ser usados para diagnosticar
neurossífilis ou monitorar resposta ao tratamento, quantificando títulos.

Testes treponêmicos detectam anticorpos antitreponema de modo qualitativo e são muito específicos para a sífilis. Eles
incluem:

Teste de absorção de anticorpo antitreponêmico fluorescente (FTA-ABS)

Ensaio de micro-hemaglutinação para anticorpos contra T. pallidum (MHA-TP)

Ensaio de hemaglutinação para T. pallidum (TPHA)

Imunoensaio enzimático para T. pallidum (TP-EIA)

Imunoensaios por quimioluminescência (CLIA)

Se os testes treponêmicos não confirmarem a infecção por treponema, após um teste reagínico positivo, o resultado é
considerado biologicamente falso-positivo. Embora a aplicação dos testes treponêmicos no líquido cefalorraquidiano seja
controversa, algumas autoridades acreditam que o teste FTA-ABS seja sensível.

Testes reagínicos e treponêmicos não se tornam positivos até 3 a 6 semanas após a infecção inicial. Assim, uma STS na sífilis
primária inicial pode ser negativa e um resultado negativo não exclui sífilis até depois de 6 semanas. Os títulos reagínicos
diminuem pelo menos 4 vezes após tratamento eficaz, geralmente permanecendo negativos durante 1 ano na sífilis primária e
durante 2 anos na sífilis secundária; contudo, títulos baixos (≤ 1:8) podem persistir em cerca de 15% dos pacientes, uma
resposta conhecida como "reação serofast". Os testes treponêmicos geralmente permanecem positivos por muitas décadas,
apesar de tratamento eficaz e, portanto, não podem ser utilizados para avaliar a eficácia.

A escolha dos exames e a interpretação dos resultados dos testes dependem de vários fatores, incluindo sífilis anterior,
possível exposição à sífilis e resultados de testes.

Se os pacientes tiveram sífilis, um teste reagínico é feito. Um aumento de 4 vezes no título sugere nova infecção ou
tratamento falho.

Se os pacientes não tiveram sífilis, testes treponêmicos e reagínicos são feitos. Os resultados dos testes determinam os
próximos passos:

Resultados positivos em ambos os testes: esses resultados sugerem nova infecção.

Os resultados positivos no teste treponêmico, mas os resultados negativos no teste reagínico: um segundo teste
treponêmico é feito para confirmar o teste positivo. Se os resultados dos testes reagínicos são repetidamente negativos,
o tratamento não é indicado.

Resultados positivos em testes treponêmicos, resultados negativos no teste reagínico, mas a história sugere exposição
recente: um teste reagínico é repetido 2 a 4 semanas após a exposição para certificar-se de que qualquer nova infecção
é detectada.
Microscopia de campo escuro direciona a luz obliquamente através de uma lâmina com exsudato de um cancro ou aspirado
de linfonodo para visualizar diretamente os espiroquetas. Embora não disponível frequentemente, a microscopia de campo
escuro é o teste mais sensível e específico para sífilis primária inicial. Os espiroquetas aparecem contra um fundo escuro como
espirais delgados brilhantes e móveis, com aproximadamente 0,25 micrômetros de largura e 5 a 20 micrômetros de
comprimento. Devem ser distinguidos morfologicamente dos espiroquetas não patogênicos, que podem fazer parte da flora
normal, em especial da boca. Portanto, não se faz microscopia de campo escuro das amostras intra-orais para sífilis.

Sífilis primária
Sífilis primária
Em geral, suspeita-se de sífilis primária com base em úlceras genitais, algumas vezes extragenitais, relativamente indolores.
Deve-se diferenciar úlceras sifilíticas de outras lesões genitais sexualmente transmissíveis (ver tabela Diferenciação das lesões
genitais sexualmente transmitidas comuns ). Coinfecções com 2 patógenos (p. ex., herpes-vírus simples e T. pallidum) não são
raras.

Microscopia de campo escuro (se disponível) de exsudato de um cancro ou aspirado de linfonodo pode ser diagnóstica. Se os
resultados forem negativos ou se o teste não estiver disponível, deve-se realizar STS reagínica. Se os resultados são negativos
ou o teste não pode ser realizado imediatamente, mas uma lesão cutânea esteve presente por < 3 semanas (antes de a STS se
tornar positiva) e um diagnóstico alternativo parece improvável, o tratamento pode ser instituído, e a STS repetida em 2 a 4
semanas.

Os pacientes com sífilis devem realizar testes para outras infecções sexualmente transmissíveis, incluindo infecção por HIV, no
momento do diagnóstico e 6 meses mais tarde.

Sífilis secundária
Em razão de poder se assemelhar a muitas doenças, a sífilis deve ser considerada em qualquer caso de rash cutâneo ou lesão
de mucosa sem diagnóstico, em particular se o paciente apresentar um dos seguintes sinais:

Linfadenopatia generalizada

Lesões nas palmas das mãos ou plantas dos pés

Condiloma plano

Fatores de risco (p. ex., HIV múltiplos parceiros sexuais)

A sífilis secundária pode ser confundida clinicamente com uma erupção decorrente de fármacos, rubéola, mononucleose
infecciosa, eritema multiforme, ptiríase rubra, infecção por fungo ou, particularmente, ptiríase rósea. Condiloma plano pode
ser confundido com verrugas, hemorroidas, ou pênfigo vegetante; lesões no couro cabeludo podem ser confundidas com
tinha ou alopecia areata idiopática.

A sífilis secundária é excluída por STS reagínica negativa, que praticamente é sempre reativa nessa fase, com frequência com
títulos altos. Uma síndrome compatível com uma STS positiva (tanto reagínica quanto treponêmica) é fundamental para o
tratamento. Não raro, essa combinação representa sífilis latente coexistindo com outra doença de pele. Pacientes com sífilis
secundária devem ser examinados quanto a outras infecções sexualmente transmissíveis.

Sífilis latente
A sífilis latente assintomática é diagnosticada quando as STS reagínica e treponêmica são positivas, na ausência de sintomas
ou sinais de sífilis ativa. Esses pacientes devem realizar exame completo para excluir sífilis secundária e terciária, em especial
exames genitais, cutâneos, neurológicos e cardiovasculares.

Os critérios para a sífilis latente precoce são uma conversão documentada durante o ano anterior, testes treponêmicos de
negativos para positivos, um teste não treponêmico recém-positivo, ou um aumento sustentado de 4 vezes (> 2 semanas) ou
mais nos títulos de teste reagínico além de qualquer um dos seguintes:

Sintomas inequívocos de sífilis primária ou secundária

Parceiro sexual com sífilis primária, secundária ou latente precoce documentada

Nenhuma exposição possível, exceto durante os 12 meses anteriores

Pacientes com sífilis latente, mas não atendem os critérios acima referidos têm sífilis latente tardia.

Tratamento e acompanhamento sorológico por vários anos podem ser necessários para assegurar o sucesso da terapia, pois
títulos reagínicos de STS diminuem lentamente.

Sífilis latente adquirida deve ser diferenciada de sífilis congênita latente, boubas latentes e outras doenças causadas por
treponema.

Sífilis terciária ou tardia

Pacientes com sinais ou sintomas de sífilis terciária (em particular anormalidades neurológicas inexplicadas) devem realizar
STS. Caso esta seja reagente, devem-se realizar:

Punção lombar para exame do líquido cefalorraquidiano (incluindo STS reagínica)

Exame de imagem do cérebro e da aorta

 g

Triagem de qualquer outro órgão no qual se suspeita de envolvimento clínico

Nessa fase da sífilis, a STS reagínica quase sempre é positiva, exceto em alguns casos de tabes dorsal.

Na sífilis terciária benigna, pode ser difícil a diferenciação de outras lesões inflamatórias contendo massas ou úlceras sem
biópsia.

Na sífilis cardiovascular, sintomas de compressão de estruturas adjacentes por aneurisma, particularmente estridor ou
rouquidão, podem ser sugestivos e a avaliação clínica pode ser quase patognomônica.

Sugere-se aneurisma da aorta sifilítico em casos de insuficiência aórtica sem estenose aórtica e, na radiografia de tórax, de
alargamento da raiz da aorta e calcificação linear nas paredes da aorta ascendente. O diagnóstico de aneurisma é confirmado
com exame de imagem da aorta (ecocardiograma transesofágico, TC, ou RM).

Com exceção de pupila de Argyll Robertson, a maioria dos sinais e sintomas de neurossífilis não é específica, assim o
diagnóstico se baseia fortemente em um alto índice de suspeita clínica. Na neurossífilis parenquimatosa, os testes
reagínicos no líquido cefalorraquidiano e treponêmicos no soro são reagentes e, tipicamente, o líquido cefalorraquidiano
apresenta pleocitose linfocítica e proteínas elevadas. Em tabes dorsal, testes reagínicos no soro podem ser negativos se o
paciente tiver sido previamente tratado, mas testes treponêmicos no soro são, geralmente, positivos. Embora o líquido
cefalorraquidiano mostre, com frequência, pleocitose linfocítica, proteínas elevadas e, algumas vezes, positividade nos testes
reagínicos ou treponêmicos, em muitos casos tratados o líquido cefalorraquidiano é normal.

O achado do LCR pode ser encontrado em qualquer fase da sífilis. Se punção lombar é feita sem sinais ou sintomas
neurológicos, então realiza-se o diagnóstico da neurossífilis assintomática com base no LCR anormal (tipicamente, pleocitose
linfocítica e proteína elevada) e reação reativa. Teste reagínico do LCR (na ausência de contaminação sanguinolenta
macroscópica do LCR). Como o HIV produz pleocitose leve e uma variedade de outros sintomas neurológicos, pode-se
confundir o diagnóstico. A neurossífilis assintomática não exige tratamentos diferentes dos recomendados para o estágio da
sífilis.

E se sífilis ocular é diagnosticada, testes de líquido cefalorraquidiano para neurosífilis devem ser feitos. Pacientes com
sintomas oculares e sorologia reativa à sífilis exigem exame oftalmológico completo, incluindo avaliação do nervo craniano. Se
há disfunção de nervo craniano, deve-se realizar punção lombar. Pacientes com sorologia para sífilis reativa e achado ocular
isolado, mas sem disfunção do nervo craniano ou achado neurológico, não precisam de exame do LCR antes do tratamento.
Deve-se tratar a sífilis ocular usando o mesmo esquema utilizado para a neurossífilis.

Pode haver perda auditiva em qualquer estágio da sífilis, que também pode ser isolada ou estar associada à neurossífilis. No
caso de sintomas auditivos isolados e exame neurológico normal, não é recomendável exame do LCR antes do tratamento.
Deve-se tratar a otossífilis usando o mesmo esquema utilizado para neurossífilis.

Tratamento da sífilis

Penicilina benzatina para a maioria das infecções

Penicilina aquosa para a sífilis ocular ou neurossífilis

Tratamento dos parceiros sexuais

O tratamento de escolha em todos os estágios da sífilis durante a gestação é

Penicilina benzatina de liberação prolongada (Benzetacil)

A combinação de benzatina e penicilina procaína (Bicillin C-R) não deve ser usada.

Deve-se avaliar todos os parceiros sexuais de um paciente diagnosticado com sífilis. Tratam-se os parceiros sexuais nas
seguintes circunstâncias:

Deve-se tratar empiricamente a sífilis precoce nas pessoas que tiveram contato sexual com um paciente nos 90 dias
antes do diagnóstico de sífilis primária, secundária ou latente precoce, mesmo que os resultados das sorologias sejam
negativos.

Deve-se tratar presuntivamente sífilis precoce nas pessoas que tiveram contato sexual com um paciente > 90 dias antes
do diagnóstico de sífilis primária, secundária ou latente precoce se os resultados dos testes sorológicos não estão
disponíveis imediatamente e a oportunidade de acompanhamento é incerta. Se os testes sorológicos são negativos, não
é necessário tratamento. Se os testes sorológicos são positivos, o tratamento deve basear-se na avaliação clínica e
sorológica e no estágio da sífilis.
(Ver também Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021:
Syphilis.)
 yp )

Sífilis primária, secundária e latente precoce

Dicas e conselhos
A penicilina G benzatina, 2,4 milhões de unidades, IM em dose única produz níveis
Usar apenas penicilina
séricos suficientemente altos por 2 semanas para curar sífilis primária, secundária e
latente recente (< 1 ano). Doses de 1,2 milhões de unidades são geralmente benzatina pura (Bicillin L-A)
administradas em cada nádega para que se reduzam as reações locais. para sífilis; não usar a
combinação com nome
Devem-se administrar doses adicionais de 2,4 milhões de unidades 7 e 14 dias após
semelhante de benzatina e
a primeira (total de 3 doses) para sífilis tardia (> 1 ano) ou sífilis latente de duração
desconhecida por causa da persistência ocasional do treponema no líquido penicilina procaína (Bicillin C-R).
cefalorraquidiano após esquemas de dosagem única. O tratamento é o mesmo,
independentemente do estado de HIV.

Para pacientes não gestantes com alergia significativa à penicilina (anafilaxia, broncoespasmo ou urticária), a primeira
alternativa é doxiciclina 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 14 dias (28 dias para sífilis latente tardia ou sífilis latente de
duração desconhecida). Azitromicina 2 g por via oral em dose única é eficaz para a sífilis latente primária, secundária ou
precoce provocada por cepas suscetíveis. Mas uma única mutação que aumenta a resistência é cada vez mais comum em
muitas partes do mundo, incluindo os Estados Unidos, e resulta em taxas de insucesso inaceitavelmente elevadas.

Azitromicina não deve ser utilizada para tratar as gestantes ou a sífilis latente tardia. Gestantes com alergia à penicilina devem
ser hospitalizadas e dessensibilizadas à penicilina.

Ceftriaxona 1 g IM ou IV uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias foi eficaz em alguns pacientes com sífilis precoce e pode ser
eficaz nas fases tardias, mas a dose e duração da terapia ideal são desconhecidas.

Sífilis terciária ou latente tardia

Pode-se tratar a sífilis tardia latente com penicilina G benzatina no total de 7,2 milhões de unidades, administrada em 3
doses de 2,4 milhões de unidades IM, cada uma em intervalos de 1 semana.

A sífilis terciária benigna ou cardiovascular pode ser tratada da mesma maneira que a sífilis latente tardia.

Para sífilis ocular, sífilis ótica ou neurossífilis, recomenda-se um dos seguintes:

Penicilina cristalina 3 a 4 milhões de unidades IV a cada 4 horas (penetra melhor no sistema nervoso central, mas pode
ser não ser prática)

Penicilina procaína G 2,4 milhões de unidades IM uma vez ao dia mais probenecida 500 mg por via oral 4 vezes ao dia
Administram-se os dois medicamentos por 10 a 14 dias, seguidos de penicilina benzatina, 2,4 milhões de unidades IM 1 vez
por semana por 1 a 3 semanas após a conclusão desses regimes de tratamento da neuros sífilis para fornecer uma duração
total da terapia comparável àquela para sífilis latente tardia.

Para pacientes alérgicos à penicilina, ceftriaxona, 2 g, IM ou IV, uma vez ao dia, durante 14 dias, também pode ser eficaz, mas a
sensibilidade cruzada com as cefalosporinas pode ser uma preocupação. A alternativa é dessensibilização da penicilina porque
a azitromicina e a doxiciclina não foram adequadamente avaliadas em pacientes com neurossífilis.

Pacientes com tabes dorsal e dores súbitas devem receber analgésicos, quando necessário; a carbamazepina (200 mg por via
oral 3 ou 4 vezes ao dia) algumas vezes é útil.

Reação de Jarisch-Herxheimer (JHR)

A maioria dos pacientes com sífilis primária ou secundária, em especial aqueles com sífilis secundária, tem uma JHR dentro de
6 a 12 horas do tratamento inicial. Apresenta-se tipicamente com mal-estar, febre, cefaleia, sudorese, calafrios, ansiedade, ou
uma exacerbação temporária das lesões sifilíticas. O mecanismo não é compreendido e a JHR pode ser diagnosticada como
uma reação alérgica.

JHR geralmente cede em 24 horas e não apresenta qualquer risco. Entretanto, pacientes com paresia geral ou uma contagem
alta de células no líquido cefalorraquidiano podem manifestar uma reação mais grave, incluindo convulsões ou derrames,
devendo ser alertados e observados de forma adequada.

JHR inesperada pode ocorrer em pacientes com sífilis não diagnosticada a quem são dados antibióticos contra treponema
para outras condições.

Vigilância pós-tratamento
Após o tratamento, os pacientes devem fazer

Exames e testes reagínicos aos 3, 6 e 12 meses e anualmente, depois disso, até que se tornem não reagentes ou até que
uma redução 4 vezes maior durável no título seja alcançada

Para neurossífilis, punção lombar a cada 6 meses até que a celularidade esteja normal
A importância de testes repetidos para confirmar a cura deve ser explicada ao paciente antes do tratamento. Exames e testes
reagínicos devem ser feitos aos 3, 6 e 12 meses após o tratamento e anualmente, depois disso, até que se tornem não
reagentes. A ausência de redução do título em 4 vezes, após 6 meses, sugere insucesso do tratamento. Após o sucesso do
tratamento, as lesões primárias se curam rapidamente e os títulos reagínicos diminuem, geralmente tornando-se
qualitativamente negativos dentro de 9 a 12 meses.

Em cerca de 15% dos pacientes com sífilis primária ou secundária tratados conforme as recomendações, os títulos reagínicos
não diminuem 4 vezes — critério utilizado para definir a resposta 1 ano após o tratamento. Esses pacientes devem ser
acompanhados clínica e sorologicamente; eles também devem ser avaliados para infecção pelo HIV.

Se forem identificados sinais ou sintomas neurológicos, recomenda-se avaliação do LCR, com os achados orientando o
tratamento. Se não for possível assegurar o acompanhamento, a neurossífilis deve ser verificada no líquido cefalorraquidiano
(porque a neurossífilis não reconhecida pode ser a causa da insucesso do tratamento), ou os pacientes devem ser tratados
novamente com penicilina benzatina 2,4 milhões de unidades, IM 1 vez/semana durante 3 semanas.

Testes treponêmicos com frequência permanecem positivos durante décadas ou de modo permanente e não se necessita que
sejam medidos periodicamente. Recaída clínica ou sorológica ocorre ocasionalmente após o 6º ao 9º mês, geralmente
afetando o sistema nervoso, mas a causa pode ser reinfecção em vez de recidiva.

Pacientes com neurossífilis sem infecção pelo HIV ou aqueles com infecção pelo HIV que estão recebendo TARV eficaz e que
apresentam respostas sorológicas (normalização dos títulos séricos de RPR) e clínicas após o tratamento não precisam de
exames repetidos do LCR. Nos pacientes infectados pelo HIV os casos de pleocitose persistente do líquido cefalorraquidiano
podem representar efeitos do HIV em vez de neurossífilis persistente. Contagem normal de células no líquido
cefalorraquidiano, resultados de testes sorológicos reagínicos e resultados negativos de exame neurológico por 2 anos
indicam provável cura. Se qualquer um dos seguintes estiver presente, o retratamento com um esquema mais intensivo de
antibióticos é indicado:

Contagem de células no líquido cefalorraquidiano que permanece anormal por > 2 anos

Um teste reagínico sérico que permanece reativo por > 2 anos

Um título de teste reagínico sérico aumentado

Recidiva clínica

Pontos-chave

Sífilis tem 3 fases clínicas sequenciais e sintomáticas separadas por períodos de infecção latente assintomática.

Lesão cutânea característica (cancro) geralmente aparece no local da infecção primária.

Subsequentemente, quase todos os órgãos podem ser afetados, mas pele, mucosas, olhos, ossos, aorta,
meninges e cérebro costumam ser atingidos.

Diagnosticar usando um teste não treponêmico (reagínico) [p. ex., reagina plasmática rápida (RPR) ou Venereal
Disease Research Laboratory (VDRL)] e confirmar os resultados positivos usando um teste de anticorpos
treponêmicos.

Tratar com penicilina benzatina (Benzetacil) sempre que possível, exceto que a sífilis ocular, a sífilis ótica e a
neurosífilis são inicialmente tratadas com penicilina G IV.

Notificar os casos de sífilis aos órgãos de saúde pública.

Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo destes recursos.

US Preventive Services Task Force: Syphilis Infection: Screening: recomendações para adultos e adolescentes não gestantes
assintomáticos, com risco aumentado de infecção por sífilis