Infecções sexualmente transmissíveis (IST) são causadas por (OMS)-incidência estimada da sífilis + 6 milhões de casos anualmente.

patógenos que podem ser adquiridos ou transmitidos por via sexual.
Representam problema de saúde pública em países em
desenvolvimento e já desenvolvidos. Além disso, a inflamação
decorrente de IST facilita a infecção pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV). Portanto, o tratamento precoce dos pacientes, por vezes
em fase subclínica da doença, minimiza os danos, elimina a cadeia de
transmissão e dificulta a transmissão do HIV.
O Ministério da Saúde tem se esforçado em implantar a abordagem
sindrômica das IST, dividindo-as em úlceras genitais, corrimentos
vaginais, corrimentos uretrais e infecção pelo papilomavírus humano
(HPV). Tratando-se todos os agentes possíveis em cada síndrome, atinge-
se o tratamento correto mais rapidamente e se quebra a cadeia de
transmissão. Essa abordagem é útil em áreas sem recursos diagnósticos
e auxilia no raciocínio diagnóstico a partir das síndromes clínicas.
Neste capítulo, abordaremos a diagnose e o tratamento etiológico das
IST clássicas: sífilis, cancro mole, donovanose, linfogranuloma venéreo,
herpes genital, condiloma acuminado, corrimentos vaginais e uretrites. A
infecção pelo HIV será abordada em seção específica.
Importante ressaltar que, segundo o PCDT – Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções
Sexualmente Transmissíveis (IST), do Ministério da Saúde (disponível
gratuitamente na internet), todo paciente portador ou suspeito de IST
deve:
•Ter o(a) parceiro(a) também examinado(a)
•Ser avaliado e aconselhado quanto à adoção de práticas mais seguras
para a redução do risco de contrair IST
•Ter oferecida a realização de teste para infecção pelo HIV (com
aconselhamento pré e pós-teste) e, se possível, para hepatites B e C
•Ter oferecidas as imunizações pertinentes para hepatites e HPV, de
acordo com as diretrizes vigentes
•Ter oferecidas as terapias de pré-exposição e pós-exposição ao HIV,
de acordo com as diretrizes vigentes..
No sexo masculino as taxas de incidência são maiores.
Pode-se classificar a sífilis de acordo com a sua manifestação clínica e o
tempo de evolução:
•Recente (<1 ano de evolução): primária, secundária e latente recente
•Tardia (>1 ano de evolução): latente tardia e terciária.
Primária
-Caracteriza-se por cancro duro, exulceração ou ulceração não
dolorosa, geralmente única, com borda regular, elevada e bem
delimitada, de fundo limpo, que ocorre de 10 a 90 dias (média de 21
dias) após o contato infectante.
-O quadro é acompanhado por adenomegalia regional não supurativa.
-Se não tratada, a sífilis involui espontaneamente em 3 a 6 semanas. É
altamente infectante e rica em treponemas, que podem ser
visualizados por meio de pesquisa direta em campo escuro. Vinte e
cinco por cento dos casos não apresentam cancro (sífilis decapitada).
Secundária
-6 a 8 semanas (42- 56 dias) após o surgimento da lesão primária
•Micropoliadenopatia generalizada: *linfonodos epitrocleares*
•Roséola sifilítica: lesões eritemato-róseas, disseminadas pelo
tegumento, em geral não pruriginosas e levemente descamativas; é
comum o acometimento palmoplantar de lesões de roséola na sífilis
•Lesões mucosas brancas: placas brancas de superfície lisa nas
mucosas
•Alopecia em clareira: com perda linear de fios, conferindo aspecto
rarefeito aos cabelos e sobrancelhas
•Condiloma plano: placas de 1 ou 2 cm, brancas e úmidas (maceradas),
nas áreas de dobras, principalmente perianais e vulvares, mas também
axilas.

ÚLCERAS GENITAIS

Frente ao paciente que se apresenta com quadro de úlcera genital,

anal ou perianal, deve-se implementar tratamento empírico, antes
mesmo de testes confirmatórios, de acordo com quadro clínico e
história.

Agentes causadores de úlceras genitais:

Sífilis
-Doença sistêmica de evolução crônica sujeita a surtos de agudização e
períodos de latência quando não tratada.
-Causada pelo Treponema pallidum, espiroqueta de transmissão
sexual e vertical.
-O risco de infecção em intercurso sexual é de 60% nas lesões de cancro
duro e condiloma plano. Indicava-se notificação compulsória nos casos
de sífilis congênita e sífilis em gestante, e, em 2010, a sífilis adquirida foi
incluída nos agravos de notificação compulsória (portaria no 2.472, 31 de
agosto de 2010), em razão da piora no cenário epidemiológico da sífilis.
 alopecia do couro cabeludo, da barba e das sobrancelhas. A alopecia
pode ocorrer em áreas localizadas do couro cabeludo, levando ao
aspecto clínico conhecido como “alopecia em clareira” ou difusa – os
cabelos caem e são facilmente removidos com pequena tração. Essas
manifestações são encontradas em 3 a 7% dos pacientes e podem
consistir nos únicos sinais do estágio secundário

-Superfície palmoplantar →frequentemente afetada, sugestivas de

sífilis secundária; lesões papuloceratósicas.
- Superfícies mucosas → lesões são extremamente contagiosas:
1-Condilomata lata, ou condiloma plano ➔ região anogenital, pápulas
íntegras ou erosadas, isoladas ou confluentes (confundidas com
verrugas
2-placas mucosas
3-faringite.

-Alterações ungueais - onicólise e distrofia, paroníquia e ulceração da

base ungueal.
-Manifestações oftalmológicas
auditivas,
musculoesqueléticas,
renais,
hepáticas,
gástricas e
cardiopulmonares
-Pode haver envolvimento do SNC.
-Cefaleia → meningite → paralisia de um ou mais nervos cranianos.
-meningomielite com paraplegia é rara.

Mesmo sem tratamento, as lesões cutâneas e manifestações

sistêmicas desaparecem de modo espontâneo e, a partir desse
momento, o paciente entra no estágio latente.

Latente
Sífilis adquirida que não apresenta sinais e sintomas clínicos.
-Sífilis latente recente (até 1 ano de infecção)
-Sífilis latente tardia (mais de 1 ano de infecção).
➔ sorologia é positiva – os títulos são variáveis, dependendo do tempo
de evolução.

Terciária
-3 a 12 anos após a fase de latência, podendo apresentar sintomas
neurológicos (tabes dorsalis e demência), cardiovasculares (aneurisma
de aorta) e cutâneos (gomas).

Os pacientes com sífilis secundária podem apresentar

-1/3 da Sífilis não tratada, os outros 2/3 = latente toda a vida
-Lesões nodulares e gomosas e envolvimento das mucosas →
Agrupam-se → placas com aspecto circinado, qualquer parte do corpo,
mas predominam na superfície extensora dos braços, no dorso e na
face.
-Gomas = amolecimento, fistulização e ulceração dos nódulos =
indolor = tecidos subcutâneo, ósseo e/ou muscular. Essas lesões podem
simular tuberculose cutânea, leishmaniose, cromomicose,
sarcoidose, esporotricose e tumores.
Nas mucosas podem ocorrer lesões infiltrativas e gomosas,
principalmente no palato, mucosa nasal, língua, tonsilas e faringe.
Entre as manifestações cardiovasculares mais importantes estão
-Aortite,
-Aneurisma aórtico,
-Estenose coronariana,
-Insuficiência da válvula aórtica e
-Miocardite
-Antes da penicilina, 23 a 87% dos casos de sífilis → doença
neurológica.
■■ Meningite sifilítica aguda: primeiro ano
após a infecção.
■■ Neurossífilis parenquimatosa: caracterizada por
tabes dorsalis, paralisia geral e atrofia óptica.
■■ Paralisia geral: caracterizada por sintomas psiquiátricos e/ou
neurológicos. Os exames neurorradiológicos não são específicos
para o diagnóstico da neurossífilis, sendo frequente a ausência de
alterações à ressonância magnética ou tomografia
computadorizada. O exame sorológico do LCR é o melhor método
para diagnóstico e resposta ao tratamento.
SÍFILIS CONGÊNITA
ausência de tratamento → grávidas transmissão da doença para o feto
(via transplacentária ou durante o parto).
Quanto mais avançado for o estágio da gravidez, menor será a
possibilidade de transmissão transplacentária.
A infecção pelo T. pallidum durante a gravidez → parto prematuro,
morte intrauterina, morte neonatal ou sífilis congênita (precoce e
tardia).
-sífilis congênita precoce manifestações clínicas →dois primeiros
anos de vida, lesões cutâneas são similares às observadas em adultos
durante a fase secundária, diferindo somente pelo fato de serem mais
infiltradas, com ou sem escamas, localizadas principalmente nas
superfícies palmoplantares.
- Neurossifilis - 40 a 60% das crianças nessa fase
-Ocasionalmente, as lesões podem ser bolhosas (quadro denominado
“pênfigo sifilítico”) ou ulceradas.
-Baixo peso ao nascer,
-Dificuldade respiratória,
-Irritabilidade,
-Choro débil,
-Rinorreia sanguinolenta,
-Linfadenopatia,
-osteocondrite,
-hepatoesplenomegalia,
-anemia,
-icterícia,
-trombocitopenia e
-pseudoparalisia de Parrot
- sífilis congênita tardia >2 anos, corresponde a sífilis adquirida
tardiamente do adulto, apresentando lesões similares às dessa fase,
como sifílides nodulares, goma e periostite.
-Ceratite intersticial: manifestação mais comum e mais grave desse
estágio. Acomete, geralmente, os dois olhos → fotofobia, dor ocular e
diminuição da acuidade visual. O tratamento antissifilítico não influencia
na evolução desse quadro. ■■ Articulação de Clutton: caracteriza-se por
sinovite indolor, afetando a articulação dos joelhos. O principal achado
radiológico é o aumento do espaço intra-articular.
-Envolvimento ósseo: verifica-se periostite dos ossos longos,
principalmente da tíbia, que se torna aumentada de tamanho e
apresenta curvatura anteroposterior (“tíbia em lâmina de sabre”).
-Surdez, por lesão do oitavo par craniano: achado
frequente na maioria dos casos; o acometimento é bilateral. O
processo inicia-se com tinitus, vertigem e déficit auditivo que evolui
gradualmente para a surdez.
- Neurossífilis: a principal manifestação é a paralisia geral juvenil, que
se inicia entre os seis e 21 anos de idade. Entre os estigmas da sífilis
congênita observam-se:
-fronte olímpica; mandíbula curva; arco palatino elevado; cicatrizes
lineares, radiadas, perilabiais e perianais; nariz em sela; e dentes de
Hutchinson – deformidade dos dentes incisivos, com entalhes em suas
bordas cortantes. A tríade de Hutchinson consiste na presença de dentes
de Hutchinson, ceratite intersticial e surdez por lesão do oitavo par
craniano.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL SÍFILIS
Pesquisa em campo escuro Visualização direta das espiroquetas no
material coletado da secreção da lesão do cancro duro ou nas placas e
lesões cutâneas da fase secundária, ao microscópio com luz
polarizada (campo escuro).
*****Resultado negativo não exclui sífilis.
-Essa técnica não é recomendada para materiais de cavidade oral,
em virtude da colonização por outros espiroquetas que podem interferir
no diagnóstico de sífilis.
Exames treponêmicos São as provas sorológicas mais específicas
(anticorpos contra antígenos treponêmicos),
-Dizer se o paciente teve contato algum dia com o treponema.
- (+) 15 dias após a infecção. Não se prestam ao seguimento de
tratamento, e na maioria dos casos permanecem positivos por toda a
vida.
-FTA-ABS - ***teste de referência ou padrão ouro
-ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay – ensaio de
imunoabsorção enzimática) e
-testes de hemaglutinação TPHA, do inglês T. Pallidum
Haemagglutination Test). Seu resultado é expresso em positivo ou
negativo.
- Testes Rápidos – TR - Não necessitam de estrutura laboratorial para
serem executados. Podem ser feitos em amostras de sangue total, soro
ou plasma. Entre a coleta da amostra e a emissão do resultado decorrem
cerca de 30 minutos.

reação de fta-abs
teste de reagina plasmática rápida (RPR)
ensaio de hemaglutinação de Treponema pallidum (TPHA)
teste enzimaimunoensaio (ELISA)
Exames não treponêmicos -O VRDL e o RPR
-Não são específicos para a sífilis. Eles funcionam detectando a
presença de anticorpos não específicos que o organismo produz em
resposta à infecção pela bactéria.
O procedimento básico para ambos os testes é o mesmo: uma pequena
quantidade de sangue do paciente é coletada e misturada com uma
substância contendo antígenos cardiolipina-colesterol-lecitina. Se o
sangue contiver anticorpos contra o Treponema pallidum, ocorrerá uma
aglutinação visível, que é interpretada como um resultado positivo.
FALSO (+) → -gestação,
-doenças autoimunes,
-usuários de substâncias intravenosas,
-doenças de ativação policlonal,
-HIV,
FALSO (-) → -Exame precoce (20 a 30% dos pacientes com
cancro duro podem ter sorologia negativa);
-Fenômeno prozona (o excesso de anticorpos
dificulta a aglutinação do complexo Ag-Ac, embora
o paciente tenha anticorpos antitreponema)
-Imunossupressão avançada (HIV).
devendo, portanto, ser confirmados por um teste
treponêmico.
PRIMÁRIA OU CANCRO SIFILÍTICO*
-Pesquisa de treponema em campo escuro
-Exame histopatológico.
Infelizmente, esses exames não estão disponíveis na maioria dos
serviços de saúde. Por essa razão, muitos pacientes são tratados de
acordo com o quadro clínico.
-O (VDRL) torna-se positivo quatro a cinco semanas após a infecção
-O (FTA-Abs) na terceira semana após a infecção
SÍFILIS SECUNDÁRIA, LATENTE E TERCIÁRIA
-triagem → VDRL e teste RPR.
-VDRL e o RPR são testes úteis e baratos, mas não
são específicos, podendo apresentar reação cruzada com
hanseníase virchowiana, doença de Lyme, HTLV-1, malária,
tuberculose e outras doenças.
-FTA-Abs, TPHA e MHA-TP = exames específicos e confirmatórios.
-ELISA → ↑ sensibilidade (100%) na detecção da sífilis congênita.
-Em pacientes com quadro clínico suspeito de sífilis e testes
inespecíficos com títulos baixos, deverão ser feitos testes treponêmicos,
com alta especificidade, como
-FTA-Abs,
-TPHA,
-MHA-TP ou outros.
-Caso não haja disponibilidade de um desses testes, é aconselhável que
o paciente seja tratado como portador de sífilis. Sempre que um paciente
tenha resultado de VDRL com títulos baixos – iguais ou menores que
1/8 –, recomendam-se as reações específicas. Como regra geral, deve-
se lembrar que
-↑estágio clínico da doença, ↓título sorológico.
-Em casos suspeitos de neurossífilis, o exame do liquor deve ser
realizado.
TRATAMENTO
SÍFILIS ADQUIRIDA
Sífilis primária
-Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, via intramuscular, em dose única
– faz-se 1.200.000 UI em cada glúteo. (Se o paciente for alérgico a
penicilina, recomenda-se tetraciclina ou eritromicina, 500 mg por via
oral, de 6 em 6 horas, durante 15 dias. Outra alternativa importante para
os doentes alérgicos a penicilina é a Ceftriaxona, na dose de 250 mg ou
1 g diário, a cada 2 dias, durante 10 dias. A azitromicina também pode
ser utilizada nos casos de alergia a penicilina. Porém, são comumente
relatados casos de sífilis resistentes a essa última droga.
Sífilis secundária
-Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, por via intramuscular, uma vez
por semana, durante duas semanas, na dose total de 4.800.000 UI. (A
tetraciclina ou a eritromicina, durante 30 dias, é recomendada para
pacientes que tenham alergia à penicilina.)
Sífilis terciária
-Penicilina G benzatina 2.400.000 UI, por via intramuscular, uma vez por
semana, durante três semanas, na dose total de 7.200.000 UI.
Neurossífilis
- tratamento hospitalar, com penicilina cristalina, 4
milhões de unidades, por via endovenosa, de 4 em 4 horas, durante 15
dias.
- neurossífilis assintomática → tratamento ambulatorial com penicilina
G procaína – 600.000 UI, por via intramuscular, em dose única, diária,
durante 20 dias. alergia à penicilina utilizam-se:
■■ Cloranfenicol
■■ Doxiciclina: 100 mg
Mulheres grávidas
O tratamento é o mesmo recomendado para as não grávidas, exceto
as tetraciclinas.
Crianças Apresentando sífilis adquirida em:
■■ Fase recente: penicilina G benzatina, 50.000 UI/kg,
por via intramuscular, em dose única.
■■ Fase tardia: 50.000 UI/kg de peso, por via intramuscular. Repete-se a
mesma dose depois de três semanas. (Se houver alergia à penicilina,
administra-se eritromicina, na dose de 50 a 100 mg/kg de peso, durante
15 a 30 dias, se for recente ou tardia.)
1- Diferenciar as principais IST’s quanto a agente etiológico, manifestações clínicas e tratamento. (Corrimento, úlcera, dip e verruga)

→ Corrimento: