Prefeitura do Município de Piracicaba

Secretaria Municipal de Saúde

Estado de São Paulo – Brasil

QUESTIONÁRIO IDOSOS E/OU ACAMADOS E/OU IMPOSSIBILITADOS

Nome: __________________________________________________________________
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Data Nascimento: ____/ ____/ ________ Matrícula: ______________________________

1) Como o (a) Sr. (a) está se sentindo? ________________________________________

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2) Alguém está ajudando nos cuidados de sua saúde? ____________________________

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3) Está fazendo uso regular das medicações? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, Quais? ________
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4) Tem as medicações para quanto tempo? _____________________________________

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5) Como está o sustento financeiro das necessidades básicas da pessoa? (alimentação,

etc) ____________________________________________________________________
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6) Tomou a vacina contra influenza? ( ) Sim ( ) Não. Quando? ____________________

7) Apresenta algum desses sintomas?

( ) Tosse ( ) Febre ( ) Coriza ( ) Fadiga ( ) Dor Abdominal ( ) Diarréia ( ) Dor Articular
( ) Dor no Corpo ( ) Falta de Paladar ( ) Falta Olfato ( ) Outros

8) Como estão os cuidados de higiene dos familiares/cuidador? _____________________

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Fazer orientaçãos sobre:

( ) Lavagem de mãos cuidadosa, uso de álcool gel;
( ) Uso de máscara quando saem de casa;
( ) Sobre o dever de evitar contato com crianças e idosos, etc;
( ) Sobre prevenção para Dengue (quanto a caixa d’agua, calha, vaso de planta, ralos e
objetos que acumulem água).

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Profissional: