ANAMNESE INFANTOJUVENIL

Data: ___ / ___/ ___

1) Identificação

Nome completo:
________________________________________________________
Idade: _____________ Nascimento: ____/____/____
Endereço residencial:
________________________________________________________
________________________________________________________
Contato responsável.: ______________________________________
Já fez psicoterapia antes SIM ( ) NÃO ( ) Se sim, quanto
tempo____________________________
Faz algum acompanhamento Médico: SIM ( ) NÃO ( )
Qual? _________________________________________________
Faz acompanhamento psiquiátrico SIM ( ) NÃO ( ) Se sim, por quanto tempo?
______________________________________________________
Há algum diagnóstico psiquiátrico SIM ( ) NÃO ( )
Se sim, qual _____________________________________________
Faz uso de medicação: SIM ( ) NÃO ( )
Qual: __________________________________________________
Religião: ____________________________________________

2) Dados Familiares

Pai: ___________________________________ Idade: __________

Profissão: _______________________________
Mãe: __________________________________ Idade: __________
Profissão: _______________________________
Situação Conjugal: ________________________________
Irmãos: (Nome e Idade): ______________________________________
______________________________________________________
Quem são as pessoas de maior convívio da criança?
________________________________________________________
________________________________________________________
Tem ou teve babá? SIM ( ) NÃO ( ) Se sim, por quanto tempo?
_____________________________________________________
Descreva:
Relação Materna:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Relação Paterna:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Relação com avós Maternos e Paternos:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Relação com Irmãos:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

3) Dados Escolares

Nome da Escola:________________________________________
Bairro:_________________________Cidade:____________________
Contato:___________________________________________
Série: ________ Turma:________Turno: ________
Rendimento Escolar: ________________________________
A criança já estudou antes em outra escola? SIM( ) NÃO( )
Qual? __________________________________________
Motivo da mudança:
____________________________________________________
Houve alguma repetência? SIM( ) NÃO( ) Recebe algum tipo de suporte
quanto as atividades de casa? SIM( ) NÃO( ) Quem dá esse suporte?
__________________ Durante quanto tempo __________________
Houve algum problema da adaptação? SIM( ) NÃO( )
Quais? ______________________________________________
4) Dados Iniciais da vida da Criança

Descreva como foi a gestação:

______________________________________________________
______________________________________________________
Descreva saúde física e psicológica da mãe durante a gestação:
______________________________________________________
______________________________________________________
Parto: Cesariana ( ) Normal ( ) Peso e Altura da Criança: ____________
Algum conflito / trauma durante a gestação?
______________________________________________________
______________________________________________________

5) Desenvolvimento

Com quanto tempo deu os primeiros passos? ____________

Engatinhou? SIM( ) NÃO( ) Controle de Esfíncteres? SIM( ) NÃO( )
Controle de Enurese? SIM( ) NÃO( )
Falou com quantos anos? _________________ Apresenta gagueira?
SIM( ) NÃO( ) Choro frequente? SIM( ) NÃO( )

6) Antecedentes Patológicos

Teve alguma patologia? SIM( ) NÃO( ) Qual?

___________________________________________
Passou por algum procedimento cirúrgico, internação? SIM( ) NÃO( )
Qual? _____________ Quando? ________
Motivo? _________________________________________
Tem algum diagnóstico médico ou psicológico atualmente? SIM( ) NÃO( )
Qual? _______________________________
Realiza algum tratamento clínico/ médico?
_______________________________________________________
Sofreu perdas significativas, mortes ou abandonos?
________________________________________________________
Existe ocorrência de alcoolismo e/ou drogas na família?
________________________________________________________
7) Dados do Sono:

Apresenta:
Medo de dormir? SIM ( ) NÃO ( ) Sonambulismo SIM ( ) NÃO ( )
Terrores Noturnos SIM ( ) NÃO ( ) Hipersonia SIM ( ) NÃO ( )
Pesadelos SIM ( ) NÃO ( ) Insônia SIM ( ) NÃO ( )
Dorme sozinha? SIM ( ) NÃO ( )
Com quem? _________________________________

8) Socialização:

Descreva:
Relacionamento com amigos:
________________________________________________________
________________________________________________________
Comportamento em ambientes desconhecidos: ______________________
________________________________________________________
Expressa preferência por brincar sozinho ou em grupo?
________________________________________________________
Tem habito de quebrar brinquedos, ou é cuidadoso?
________________________________________________________
Qual a brincadeira predileta?
________________________________________________________
Costuma pegar e ter preferência por brinquedos de outras crianças?
________________________________________________________
Como se comporta quando esta com raiva?
________________________________________________________

9) Alimentação:

Foi amamentado? SIM ( ) NÃO ( ) Por quanto tempo? __________

Fez uso mamadeira? SIM ( ) NÃO ( )Até que idade? __________
Usou chupeta? SIM ( ) NÃO ( ) Até que idade? __________
APRESENTA:
Vômitos SIM ( ) NÃO ( ) Polifagia SIM ( ) NÃO ( )
Fobia de alimentos SIM ( ) NÃO ( ) Anorexia SIM ( ) NÃO ( )
Comer demais SIM ( ) NÃO ( ) Ruminação SIM ( ) NÃO ( )
Regurgitação SIM ( ) NÃO ( )
10) Informações sobre Comportamento:

- Apresenta inquietude motora contínua: corridas, saltos, etc SIM ( ) NÃO ( )

- Dificuldade motora em manter-se sentado SIM ( ) NÃO ( )
- Mudança rápida de atividade SIM ( ) NÃO ( )
- Maneirismos motores fixos/tiques/manias/TOC SIM ( ) NÃO ( )
Quais? ________________________________________________
- Rói unhas? SIM ( ) NÃO ( )
- Autolesão repetitiva SIM ( ) NÃO ( )
- Acessos de birra frequentes SIM ( ) NÃO ( )
- Costuma, com frequência culpar os outros pelos seus erros SIM ( ) NÃO ( )
- Desafia regras SIM ( ) NÃO ( )
- É sensível ou facilmente aborrecida pelos outros SIM ( ) NÃO ( )
- Apresentar medos SIM ( ) NÃO ( )
De que? _______________________________________
- Sudorese nas mãos e pés SIM ( ) NÃO ( )
- Introversão SIM ( ) NÃO ( )
- Extroversão SIM ( ) NÃO ( )
- É curioso SIM ( ) NÃO ( )

11) Outros

Como é comemorado aniversários/ datas importantes?

________________________________________________________
________________________________________________________
Como é dada punição/limites à criança? Quem dá?
________________________________________________________
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Como a criança reage?
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Quais interesses e potencialidades?
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Gostaria de acrescentar algo mais?
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