Ana Cláudia Goldschmidt Both

Psicóloga CRP 07/19444

Anamnese Infantil

Nome:______ ________
__________________________________________________ D.N.:
______/______/_______ Idade:___________ Sexo:______________________
Data _____/_____/________
Escola:______________________________________________________________
Série:_____________

Informante
( ) Pai ( ) Mãe ( ) Ambos ( ) Outros – quem: ______________

Telefones:
______________________________________________________________________

1. Queixa Inicial

Como a família lida com a queixa?

2. Antecedentes Pessoais
Genetograma:

Quem mora na mesma casa com a criança? ________________________________

Quem fica com a criança?
______________________________________________________________________

A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não

Obs.:____________________________________________

Aborto ( ) Sim ( ) Não. Em que momento? _____________________________

A mãe fez pré-natal? ( ) não ( ) sim, onde? _______________________________
Teve algum problema (físico/emocional) durante a gravidez? ( ) Sim ( ) Não. Qual
(is)?

3. Condições da Criança Pós-Natal

Tempo de gestação: ______________ semanas ou _____________ meses.

Tipo de parto: _________________________________________________________

A criança permaneceu na U.T.I. Neonatal? ( ) Sim ( ) Não. Por quanto tempo?

______________________ Convulsões? ( ) Sim ( ) Não.
Quanto tempo após o parto mãe pode segurar a criança no colo?
______________________________________________________________________

Quanto tempo após o parto mãe pode oferecer o peito ao filho?

______________________________________________________________________

Mamou no peito? ( ) Sim. Por quanto tempo? ________ ( ) Não. Por quê?
______________________________________________________________________

4. Desenvolvimento

Sorriu (3): _____________________________________________________________

Firmou a cabeça? _______________________________________________________

Sentou (6 - 9): _________________________________________________________

Engatinhou (9 - 12): _____________________________________________________

Andou (12 - 18): ________________________________________________________

Inicio da fala: __________________________________________________________

Como é a fala da criança? _______________________________________________

Controle de esfíncteres:
Urina _________________________________________________________________
Fezes _________________________________________________________________

5. Histórico Médico

Toma medicamento(s)? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?

Com relação a doenças / cirurgias

Uso de óculos? ( ) Sim ( ) Não. Data da última consulta:

6. Comportamentos
Específicos

Tiques/ Manias/ Birras: __________________________________________________

Uso de mamadeira: _____________________________________________________

Uso de chupeta: ________________________________________________________

7. Sono

( ) Tranquilo ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo

( )Bruxismo Dorme às:_________________ Acorda às:________________
Tem cama individual? ( ) Sim ( ) Não.
Dorme sozinho? ( ) Sim ( ) Não. Quem dorme no mesmo quarto?
______________________________________________________________________
8. História de Vida

Fatos marcantes da criança e da família, incluindo doenças e acidentes importantes.

9. Socialização

( ) Calmo ( ) Agitado. Como normalmente é o humor da criança?

Descreva um dia rotineiro de sua vida

Que horas os pais estão em casa com a criança?_____________________________

______________________________________________________________________

Quais atividades fazem com a criança?

______________________________________________________________________

Relacionamento com o pai: ______________________________________________

______________________________________________________________________

Relacionamento com a mãe:

Relacionamento com irmãos:

Há concordância entre os pais em relação à criança (limites):

Tem amigos? ( ) Sim ( ) Não. Faz amizade com facilidade?_________________
______________________________________________________________________

Prefere brincar só ou com amigos? ________________________________________

______________________________________________________________________
Quais as atividades preferidas / Brinquedo/ Lazer?
______________________________________________________________________

Criança assiste TV? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo por dia? ________________
O que gosta de assistir?
______________________________________________________________________

10. Vida Escolar

Frequenta Creche? ( ) Escola? ( ). Desde qual idade? _______________________

Como foi a adaptação da criança?_________________________________________

Se não frequenta, por que? ______________________________________________

Os pais ajudam na lição de casa? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: ____________________

Reforço escolar? ( ) Sim ( ) Não. Sala de recursos? ( ) Sim ( ) Não

Quais as atividades preferidas na escola?

Como se comporta na escola?

11. Tipos de Reações

Como reage a ordens?

______________________________________________________________________

É agressivo (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: ___________________________________

Dependente? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: ____________________________________

Carinhoso (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: ___________________________________

12. Sexualidade

Apresenta ou apresentou curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não. De que forma?

13. Observações Gerais

Gostaria de mencionar algo que não foi perguntado?

Dados de observação do entrevistador

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Assinatura do profissional