CONSULTA DE PSICOLOGIA

Nº de Processo:____________________________
Psicólogo: ________________________________
Data:________________________________
Agrupamento/
Escola:___________________________________
_________________________________________
_

I - IDENTIFICAÇÃO

Nome_________________________________________________________________
Local de Nascimento_________________________Data de Nascimento___/___/_____
Idade________Escolaridade_______________Escola__________________________
Residência______________________________________________________________
_______________________________________Telefone________________________
FILIAÇÃO:
Pai__________________________________________________________Idade_____
Profissão_____________________________Habilitações________________________
Mãe_________________________________________________________Idade_____
Profissão_____________________________Habilitações________________________
Irmãos______
Nome____________________________Data de Nascimento__/__/____ Prof/Esc.____
Nome____________________________Data de Nascimento__/__/____ Prof/Esc.____
Nome____________________________Data de Nascimento__/__/____ Prof/Esc.____
Nome____________________________Data de Nascimento__/__/____ Prof/Esc.____
Nome____________________________Data de Nascimento__/__/____ Prof/Esc.____
AGREGADO FAMILIAR: (genograma)

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Outros elementos respeitantes ao agregado familiar (pessoas que constituem o agregado

familiar; mudanças de residência; mortes; divórcios)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Motivos da Consulta (sintomas referidos por_________________________________):

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.

II – SUPORTE SOCIAL
Relações coma família alargada (paterna e materna):____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Relações com a comunidade e recurso a Serviços sociais:________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.

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III - NASCIMENTO
Gravidez: Planeada Desejada Acidental
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Parto: Eutócico Instrumental (fórceps/ventosa) Cesariana

Assistido: Maternidade Hospital da Área de residência Particular

Estado à nascença: Boa vitalidade Malformações congénitas Deformações cefálicas

Paralisias Anoxia Reanimação Outros _______________

Peso à nascença: Baixo (< 2 Kg) Peso normal (2 a 4,5 Kg) Alto (>4,5 Kg)
_____________

Reacções da mãe, do pai, dos irmãos ao nascimento / sexo do bebé:________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.

IV – DESENVOLVIMENTO (desde o nascimento até ao momento actual)

Cuidados infantis no 1º ano: Mãe Familiar Próximo___________________ Ama

Outro________________________________________

Amamentação: Mama c/ problemas Mama c/ aceitação Artificial c/ problemas

Artificial c/ problemas Mista c/ problemas Mista c/ aceitação
Outro _________________________________________________________
Desmame: Sem problemas Com problemas
Idade____________
Introdução de Alimentos sólidos: Sem Problemas Com problemas
Idade_____________

Relação mãe/filho: ______________________________________________________

______________________________________________________________________.

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Hospitalizações: Inexistentes Sim Descrever___________________________

___________________________________
___________________________________.
Doenças: Asma Amigdalites Pneumonia Otites Convulsões

Separações: ___________________________________________________________.

Sono: Sem problemas Com problemas ( Pesadelos /Sonhos/Sonambulismo)

_________________________________________________________________
________________________________________________________________.
Hábitos de adormecimento: Só dorme acompanhado quarto próprio Quarto dos pais
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.

Interacção / Descrição da relação mãe/filho, pai/filho, irmãos e pessoas próximas, no 1º

ano de vida (explorar afecto dominante na criança: triste, alegre, colérica, afectuosa):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Primeiro Sorriso:_______________________________________________________.
Angustia perante o estranho:______________________________________________.

Psicomotricidade
Locomoção: Gatinhar________________________________idade_____________
Marcha: (atraso >18 m)___________________idade______________
Com problemas Sem problemas

Destreza manual: Com problemas Sem Problemas

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.

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Concentração: Com Problemas Sem Problemas

___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
Hipo-activo Hiper-activo

Regressões no comportamento motor: Sim Não

___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.

Disciplina dos Esfíncteres: Com Problemas Sem Problemas

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________.

Linguagem
Idade_________Primeiras Palavras________________________Evolução__________
Com Problemas Sem Problemas
(> 30/36 meses)
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Doenças
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Interacções
 Cada um dos pais__________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
 Com irmãos______________________________________________________

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
 Colegas e Amigos (actualmente/antes)_________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
 Professores (actualmente/antes)_______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
 Com pessoas Estranhas______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
 Escola/Família____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.

Aprendizagem Com Dificuldade Sem Dificuldade

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
Apoios Educativos: Sim Não

Brinquedos Preferidos (nos 1ºs anos de vida/actualmente)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
 Com quem e Como Brinca___________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
 Chupeta e Objecto transitivo Sim Não
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.

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V – Manifestações de Comportamentos (tipo, contextos; manifestações de

agressividade, comportamentos destrutivos, em relação a objectos ou pessoas, contra o
próprio/os outros e atitudes familiares; sentimentos de culpa/ arrependimento)
 Em meio Familiar__________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
 Em meio Escolar___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
 Mentiras Sim Não
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
 Roubos Sim Não
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
 Conflitos/brigas Sim Não
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
 Fugas de Casa Sim Não
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.

VI – Actualmente
O que mais preocupa a família______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Observações (breve caracterização da família: funcionamento, organização, gerir
autoridade, disponibilidade e capacidade de mudança)___________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.

VII – Conclusões
Diagnóstico_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
Orientação______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

1ª Entrevista ___/___/_______
Entrevista de Devolução ___/___/_______