Equipe Multidisciplinar Lapidando Vidas

1. DADOS PESSOAIS
Nome: _____________________________________________________________________________ No. Prontuário:___________
Data de nascimento: _______________ Idade: ______ Escolaridade: _________________________
Nome do responsável pelo usuário: _______________________________________________________________________________
Parentesco do responsável: ________________________ RG: ____________________ CPF: ________________________
(Dos pais ou responsável)
Endereço:____________________________________________________________________________________CEP:___________
Telefones:___________________________________________________________________________________________________
Datas das entrevistas: _________________________________________________________________________________________

2. QUEIXA PRINCIPAL
a) Quais motivos o levaram a procurar ajuda psicológica para seu
filho(a)?____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

b) Desde quando a criança apresenta os sintomas?___________________________________________________________________

c) Existe algum fato marcante que desencadeou os

sintomas?___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

3. ANTECEDENTES PESSOAIS
I - Concepção
:
a) Quanto tempo após o casamento?______________________________________________________________________________

b) Idade da mãe na época da concepção? __________________________________________________________________________

c) Houve planejamento familiar? ________________________________________________________________________________

d) Diferença de tempo em relação à gravidez anterior_________________________________________________________________

e) Ameaça ou tentativa de aborto dessa criança ou da anterior: Qual? Quando? ____________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

II - Gestação:
a) Fez tratamento pré-natal? ____________________________________________________________________________________
b) Doenças infecciosas na gravidez (rubéola, tuberculose, gripe, sífilis...), quando? _________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

c) Enjôos e vômitos? Até quando? _______________________________________________________________________________

d) Quando sentiu os primeiros movimentos? _______________________________________________________________________
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