FICHA DE HISTÓRIA DA CRIANÇA

I. Informações de Identificação

Nome da criança:________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Nome dos pais: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Data de nascimento da criança: ____/____/_______ Idade: ________ Série: ______________

Cidade: _______________________________________ Telefone: _______________________

Ocupação dos pais ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Pessoa de contato em caso de emergência: ________________________________________

Telefone: _______________________________

II. Mudanças recentes

A. Durante o último ano, quais mudanças ou problemas ocorreram em sua

família?_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______

B. Durante o último ano, que mudanças ou problemas você reparou quanto às amizades
do seu filho? ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

C. Durante o último ano, que mudanças ou problemas você reparou quanto ao

desempenho escolar do seu filho? ________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

D. Durante o último ano, que mudanças ou problemas você reparou quanto à saúde do
seu filho? _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

E. Durante o último ano, que mudanças ocorreram na saúde de qualquer membro da

família? ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

III. Informações médicas

A. Seu filho tem problemas de saúde? _________ Sim _________ Não

Em caso afirmativo, de que natureza é o problema? _________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

B. Seu filho toma algum medicamento? Qual? ______________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Esta criança Pai Mãe Irmãos Avós

Problema de
Fala e Audição

Convulsões
epiléticas

Câncer

Diabetes

Doença
Cardíaca

Asma

Alcolismo

Déficit
Cognitivo
Depressão

Ansiedade

Outro
problema
mental ou de
saúde
(especifique)

G. Por favor, liste os nomes e idades dos irmãos do seu filho: _________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

H. Seu filho alguma vez foi submetido a testes psicológicos ou educacionais?

_______ Sim _______ Não

Em caso afirmativo, quais foram os resultados? _____________________________________

________________________________________________________________________________

I. Seu filho já recebeu algum tratamento psicológico ou fez terapia anteriormente?

_______ Sim ________ Não

J. Em caso afirmativo, por quais razões o levaram para a terapia, e qual foi o desfecho?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Informações Adicionais

Por favor, sinta-se à vontade para usar o espaço a seguir para acrescentar quaisquer
informações adicionais que você ache que eu deveria saber sobre sua família: _________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________