SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO

DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO ESPECIAL

ENTREVISTA COM OS PAIS ou RESPONSÁVEIS

IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO

Nome:
_________________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/_________ idade: ______________________
Naturalidade: ___________________________________________________________________
Nome do pai: ___________________________________________________________________
Profissão: ______________________________________________ idade: __________________
Nome da mãe: __________________________________________________________________
Profissão: ______________________________________________ idade: __________________
Endereço residencial:___________________________________________ fone: _____________

1. COMPOSIÇÃO FAMILIAR:

ESTADO GRAU DE LOCAL DE

NOME IDADE SEXO INSTRUÇÃO
CIVIL PARENTESCO TRABALHO

Observações:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

2. QUEIXA INICIAL OU MOTIVO DE ENCAMINHAMENTO

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

→Idade em que foi constatado o problema: ___________________________________________

→Providência tomada na ocasião: __________________________________________________
______________________________________________________________________________

3. ANTECEDENTES PESSOAIS
→Nascimento (parto normal, fórceps, cesariana, muito rápido, demorado, se a criança chorou
logo, se nasceu roxa, se necessitou de oxigênio, de incubadeira, incompatibilidade sanguínea,
peso ao nascer, reflexos de sucção, Teste do Pezinho).

Quem fica com a criança? _________________________________________________________

A criança foi planejada? ( )Sim ( )Não Obs.:_______________________________________
Aborto ( ) Sim ( ) Não. Em que momento? ___________________________________________
A mãe fez pré-natal? ( )não ( )sim, onde? ________________________________________
Teve algum problema (físico/emocional) durante a gravidez? ( ) Sim ( )Não.
Qual(is)?_____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Existe parentesco entre os pais? ( ) Sim ( ) Não. Qual o grau? _________________
O casal está junto a quanto tempo? _______________________________________
Como é o relacionamento? _______________________________________________

Condições da Criança Pós-Natal

Tempo de gestação: ______________ semanas ou _____________ meses.
Tipo de parto: ______________________________________
A criança permaneceu na U.T.I. Neonatal? ( ) Sim ( ) Não. Por quanto tempo _____________
Convulsões? ( ) Sim ( ) Não. Obs:_________________________________________
Anoxia/sem ar? ( ) Sim ( ) Não. Obs: ______________________________________
Testes do pezinho ( ) sim ( )não / Teste orelhinha ( ) sim ( )não
Quanto tempo após o parto mãe pode oferecer o peito ao filho? __________________
Mamou no peito? ( ) Sim. Por quanto tempo? ________________________________
( ) Não. Por quê? _____________________________________________________

4. Alimentação (período em que foi amamentado no seio/mamadeira, reações à introdução

de outros tipos de alimentação, falta de apetite, alimenta-se em excesso, normal...).
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

5. Desenvolvimento
Sorriu (3): ____________________________________________________________
Firmou a cabeça? ______________________________________________________
Sentou (6 - 9): ________________________________________________________
Engatinhou (9 - 12): _____________________________________________________
Andou (12 - 18)________________________________________________________

Controle de esfíncteres:
Urina ______________________________________________________________________
Fezes ______________________________________________________________________
Executa AVDs sozinha? ( ) Sim ( ) Não. Quais as dificuldades?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

6. Linguagem
(Em que idade se deu o balbucio, as primeiras palavras/frases, defeitos de linguagem,
gagueira...______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Histórico Médico
Pessoal Toma medicamento(s)? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Com relação a doenças / cirurgias/internações _________________________________________
Uso de óculos? ( ) Sim ( ) Não. Data da última consulta:_________________________________

8. Familiar
Relate se algum membro da família, por parte de mãe ou parte de pai, apresenta algum dos
problemas relacionados
1. Distúrbios psiquiátricos; 2. Crises convulsivas;
3. Dificuldades de aprendizagem; 4. Diabetes;
5. Problemas de tireoide; 6. Alcoolismo;
7. Outras drogas;
8Outros._______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
9. Comportamentos Específicos
Tiques/ Manias/ Birras:
_____________________________________________________________________
Uso de mamadeira:
_____________________________________________________________________
Uso de chupeta/ dedo:
_____________________________________________________________________

Sono: () Tranquilo ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo ( )Bruxismo

Dorme às:_______________________ Acorda às:__________________________
Tem cama individual? ( ) Sim ( ) Não. Dorme sozinho? ( ) Sim ( ) Não.
Quem dorme no mesmo quarto? _________________________________________
____________________________________________________________________

10. Fatos marcantes(da criança e da família, incluindo doenças, perdas e acidentes )

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

11. Tipos de Reações

Como reage a ordens?
____________________________________________________________________
É agressivo (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.:
_____________________________________________________________________
Dependente? ( ) Sim ( ) Não. Obs.:
_____________________________________________________________________
Carinhoso (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.:
_____________________________________________________________________

12. Socialização
( ) Calmo ( ) Agitado ( )Hostil ( )Briga ( )Nervoso ( )Chora
Como normalmente é o humor da criança? __________________________________
_____________________________________________________________________
Descreva um dia rotineiro de sua vida: Que horas os pais estão em casa com a criança?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Quais atividades fazem com a criança?
_____________________________________________________________________
Sabe dar recados? ( )Sim ( )Não.
Obs.:_________________________________________________________________
Tem amigos? ( ) Sim ( ) Não.
Faz amizade com facilidade:_______________________________________________________
Prefere brincar só ou com amigos? ________________________________________________
Quais as atividades preferidas / Brinquedo/ Lazer?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Criança assiste TV? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo por dia? __________________
O que gosta de assistir?
____________________________________________________________________
Criança usa o celular ?( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo por dia?
____________________________________________________________________
Tem animal doméstico? ( ) Sim ( ) Não. Como é a relação?
_____________________________________________________________________

A família frequenta alguma instituição religiosa? ( ) Sim ( ) Não. Qual?_____________________

13. DINÂMICA FAMILIAR

Relacionamento com o pai:

______________________________________________________________________________
Relacionamento com a mãe:
______________________________________________________________________________
Relacionamento com irmãos:
______________________________________________________________________________
Há concordância entre os pais em relação à criança (limites):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Relacionamento geral entre os familiares: __________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
→Responsabilidade por tarefas no lar (especificar)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

14. Vida Escolar

Frequentou Creche? ( ) Escola? ( ). Desde qual idade?
_____________________________________________________________________
Como foi a adaptação da criança?
_____________________________________________________________________
Os pais ajudam na lição de casa? ( ) Sim ( ) Não. Obs.:
_____________________________________________________________________
Reforço escolar? ( ) Sim ( ) Não. Sala de recursos? ( ) Sim ( ) Não
Quais as atividades preferidas na escola? Como se comporta na escola?
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Rendimento escolar (necessita de auxílio na execução de tarefas escolares, na escola e em

casa...)
______________________________________________________________________________
Frequência à escola (se gosta, se é assíduo)
______________________________________________________________________________

15. RELACIONAMENTO NA ESCOLA

→Com os colegas: ______________________________________________________________
→Com os professores: ___________________________________________________________
→Com outros funcionários da escola:
________________________________________________

16. PARTICIPA DE OUTRAS ATIVIDADES EXTRA-CLASSE

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

17. SEXUALIDADE
Sexualidade Apresenta ou apresentou curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não.

→Em relação a si mesmo:_________________________________________________________

→Atitude dos pais:_______________________________________________________________

18. Observações Gerais Gostaria de mencionar algo que não foi perguntado?

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Eu, _____________________________________________________________,

Responsável por ___________________________________________________estou ciente de

que a criança passará por atendimento psicológico/psicopedagógico/pedagógico.

_________________________________

Assinatura do responsável Cândido de Abreu _____/_____/________.