PSICÓLOGA CLÍNICA

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CRP Nº 000000

ANAMNESE

Quem trouxe a Criança/Adolescente:________________________________________________________

Data:_____________________
Frequência do atendimento:_____________ Data/hora:_____________________________

9. 1.Identificaçao

Nome:_______________________________________________________________________________________
Apelido:______________________ Idade:_____________ Gênero: ____________________________________
Data de nascimento:_________________ Cidade:__________________________ Telefone:________________
Escola:______________________________________________________________________________________
Escolaridade:______________________ Período escolar_____________________________________________
Observações:_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

10. 2.Dados familiares

Nome do pai:_________________________________________________________________________________
Grau de instrução:___________________Profissão__________________________________________________
Idade:___________ Naturalidade: __________________ Estado civil:__________________________________
Nome da mãe:________________________________________________________________________________
Grau de instrução:___________________ Profissão ________________________________________________
Idade: ___________ Naturalidade: ___________________ Estado civil:________________________________
Religião dos pais:_____________________________________________________________________________
Observações:_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Outros filhos: _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

2.1 GENOGRAMA

11. 3.Queixa ou motivo da consulta

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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ISAURA ROCHA
CRP 102994
Desde quando há o problema? __________________________________________________________________
Já procurou outros especialistas? Quais?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Como a criança/adolescente se sente com relação à queixa?

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Está fazendo algum tipo de tratamento médico, psicológico, psiquiátrico ou neurológico?

____________________________________________________________________________________________
Por quê? ____________________________________________________________________________________

4. Antecedentes Pessoais

4.1.Gestação

Levou algum tombo? __________________________________________________________________________

Doenças durante a gestação_____________________________________________________________________
Condições de saúde da mãe durante a gravidez.
____________________________________________________________________________________________
Condições emocionais__________________________________________________________________________
Houve algum episódio marcante durante a gravidez?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
4.2.Condições de nascimento Planejada
( ) Sim ( ) Não
Desejada ( ) Sim ( ) Não
Abortos ( ) Sim ( ) Não Quantos? __________
Parto: ( ) Normal Cesária ( ) _________
Relação conjugal dos pais nesse período (condições econômicas, sociais e
culturais):____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

12. 5.Desenvolvimento

5.1.Saúde

A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?

___________________________________________________________________________________________
Possui reações alérgicas? ______________________________________________________________________
Tem bronquite ou asma? ______________________________________________________________________
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Apresenta problemas de visão? _________________________________________________________________

E de audição? ________________________________________________________________________________
Dor de cabeça? _______________________________________________________________________________
Já desmaiou alguma vez? ___________Quando? ____________________________________________________
Como foi?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Teve ou tem convulsões? __________________________________________________________________ Há
alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões, ataques ou transtorno mental?
____________________________________________________________________________________________
Observações:_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
5.2 Alimentação

Observações:_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
5.3 Sono

Observações:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
5.4.Desenvolvimento psicomotor

Como era como bebê?

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
É lento para realizar alguma tarefa?
____________________________________________________________________________________________
Pratica esportes? _____________________________________________________________________________
Quais? _______________________________________________________________________________________
Rói unhas?____________________________________________________________________________________
Chupa o dedo? _______________________________________________________________________________
Tem outra mania ou tic Qual?___________________________________________________________________
Precisa de ajuda para fazer alguma coisa?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Observações:_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

13. 6.Escolaridade

Gosta de ir à escola? __________________________________________________________________________

É bem aceita pelos amigos ou é isolada? __________________________________________________________
Já repetiu a serie alguma vez? ___________________ Por quê?
____________________________________________________________________________________________
Gosta de estudar? _______ Tem o hábito de leitura? ________________________________________________
Faz as lições que os professores passam? _________________________________________________________
Os pais estudam com o adolescente? ____________________________________________________________
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Mudou muitas vezes de escola? _________________________________________________________________
Por quê? _____________________________________________________________________________________
Tem dificuldade em alguma matéria? ____________________________________________________________
Quais as principais dificuldades encontradas na escola? _____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
O que os professores acham dela? _______________________________________________________________
Observações:_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

7. Linguagem

Descreva a comunicação atual:_________________________________________________________________

Observações:_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

8 . Sexualidade

Recebeu alguma educação sexual? _______________ De quem? _____________________________________

Como foi? __________________________________________________________________________________
Tem curiosidade sexual? ______________________________________________________________________
Os pais conversam sobre sexualidade com o adolescente? ___________________________________________
Observações:_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

14. Aspectos ambientais

Prefere ficar sozinha ou com amigos? ____________________________________________________________

Faz amigos com facilidade? _____________________________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? _________________________________________________________________
Como é o relacionamento do adolescente com os pais?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
E com os irmãos? _________________________________________________________________________
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com o adolescente?
____________________________________________________________________________________________
Quem as usa? ________________________________________________________________________________
Quais as reações da criança frente a essas medidas? _______________________________________________
Observações:_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

15. Características Pessoais e afetivo-emocionais

Como está a criança sob o aspecto de vida emocional?

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Como reage quando contrariada?
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____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Atividades preferidas:_________________________________________________________________________
Observações:_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

16. Atividades da Criança/Adolescente

Descreva a rotina de atividades da criança/adolescente:

____________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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