Janaína Valiente - Psicóloga Clínica - CRP 14/09345

Anamnese Infantil e Adolescente

Data:________________________________________________________________________
Quem trouxe a criança:________________________________________________________
Frequência do atendimento:_____________ Data/hora:_____________________________

1.Identificação
Nome:_______________________________________________________________________
Apelido:_____________________________________________________________________
Idade:_____________ Sexo:_____________________________________________________
Local e data de nascimento:____________________________________________________
Cidade:__________________________ Telefone:___________________________________
Escola:______________________________________________________________________
Escolaridade:______________________ Período escolar ____________________________
Nome do professor:____________________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

2.Dados familiares
Nome do pai:___________________________________________________________
Grau de instrução:___________________Profissão_____________________________
Idade:__________ Naturalidade:__________________ Estado civil:_______________
Nome da mãe:___________________________________________________________
Grau de instrução:___________________Profissão_____________________________
Idade:__________ Naturalidade:___________________ Estado civil:______________
Religião dos pais:________________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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Rua São Paulo, 1910, Vila Gomes. |Tel.: 67 99238-3838| e-mail: janainavaliente.psi@gmail.com
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Outros filhos
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________

3.Queixa ou motivo da consulta

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Desde quando há o problema? ______________________________________________
Já procurou outros especialistas? Quais? ______________________________________
______________________________________________________________________
Está fazendo algum tipo de tratamento médico, psicológico, psiquiátrico ou neurológico?
______________________________________________________________________
Por quê? _______________________________________________________________
Quem indicou a clínica? ___________________________________________________

4.Antecedentes pessoais
4.1. Gestação
Fez alguma transfusão durante a gravidez? ____________________________________
Levou algum tombo? _____________________________________________________
Doenças durante a gestação________________________________________________
Condições de saúde da mãe durante a gravidez_________________________________
Condições emocionais____________________________________________________
Houve algum episódio marcante durante a gravidez? ___________________________
______________________________________________________________________
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4.2. Condições de nascimento

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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________
5.Desenvolvimento
5.1. Saúde
A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia? _______________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Possui reações alérgicas? _________________________________________________
Tem bronquite ou asma? __________________________________________________
Apresenta problemas de visão? _____________________________________________
E de audição? ___________________________________________________________
Dor de cabeça? __________________________________________________________
Já desmaiou alguma vez? __________ Quando? ________________________________
Como foi? ______________________________________________________________
Teve ou tem convulsões? __________________________________________________
Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões, ataques?
_____________________________________________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5.2 Alimentação
A criança teve convulsões? _ quando? ______________________________
Como é sua alimentação? __________________________________________________
_____________________________________________________________________
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É forçada a se alimentar? _________________________________________________

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Come sem derrubar a comida? _____________________________________________

Recebe ajuda na alimentação? ______________________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

5.3 Sono
A criança dorme bem? ___________________________________________________
Como é seu sono? (agitado, tranquilo)? ______________________________________
Fala dormindo? _________________________________________________________
É sonâmbulo? ___________________________________________________________
Range os dentes? ________________________________________________________
Dorme em quarto separado dos pais? ________________________________________
Com quem dorme? _______________________________________________________
A criança acorda e vai para a cama dos pais? ___________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

5.4. Desenvolvimento psicomotor

Como era como bebê? ____________________________________________________
É lento para realizar alguma tarefa? __________________________________________
Veste-se sozinho? ________________ Toma banho sozinho? ______________________
Calça-se sozinho? ________________ Sabe dar nó nos calçados? ___________________
É desastrado? ___________________________________________________________
Pratica esportes? __________ Quais? ________________________________________
Rói unhas? _______________________ Chupa o dedo? __________________________
Tem outra mania ou tic? Qual? _____________________________________________
Precisa de ajuda para fazer alguma coisa? _____________________________________
Observações:____________________________________________________________
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6.Escolaridade
A criança gosta de ir à escola? _____________________________________________

É bem aceito (a) pelos amigos ou é isolado (a)?_____________________________________

Já repetiu a série alguma vez? ___________________ Por quê? ____________________
______________________________________________________________________
Gosta de estudar? _______ Tem o hábito de leitura? ______________________________
Faz as lições que os professores passam? ______________________________________
Os pais estudam com a criança? _____________________________________________
Mudou muitas vezes de escola? _____________________________________________
Por quê? _______________________________________________________________
Vai bem em matemática? __________________________________________________
Tem dificuldade em leitura e escrita? _________________________________________
É irrequieta na escola? ____________________________________________________
Em que circunstâncias? ___________________________________________________
Quais as principais dificuldades encontradas na escola? __________________________
______________________________________________________________________
O que os professores acham dela? ___________________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

7.Linguagem
Descreva a comunicação atual:______________________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

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8.Sexualidade
Recebeu alguma educação sexual? _______________ De quem? ___________________
Como foi? ______________________________________________________________
Tem curiosidade sexual? __________________________________________________
Os pais conversam sobre sexualidade com a criança? ____________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

9.Aspectos ambientais
Prefere brincar sozinha ou com amigos? ______________________________________
Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela? ________________________
Faz amigos com facilidade? ________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? ______________________________________________
Como é o relacionamento da criança com os pais? ______________________________
E com os irmãos? ________________________________________________________
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criança? ________________
______________________________________________________________________
Quem as usa? ___________________________________________________________
Quais as reações da criança frente a essas medidas? _____________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

10.Características pessoais e afetivo-emocionais

Como é a criança sob o ponto de vista emocional? ______________________________
______________________________________________________________________
Dentre as características abaixo, em quais ela se enquadra mais?
Agressiva( ) Irrequieta ( ) Excitada ( )
Passiva ( ) Medrosa ( ) Desligada ( )
Dependente( ) Retraída ( )
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Outros:________________________________________________________________
Como reage quando contrariada? ____________________________________________
Atividades preferidas:_____________________________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

11.Atividades diárias da criança

Descreva a rotina da criança desde quando acorda até a hora de dormir:____________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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