FICHA DE ANAMNESE - FACIAL

DADOS PESSOAIS

Paciente: Data: / /
Idade: Data Nasc.: Sexo:

E-mail: Telefone:

Endereço:

Bairro: Cidade/Estado: CEP:

FICHA CLÍNICA

Faz uso de medicamentos contínuos? Sim Não Qual?

Faz tratamentos médicos e/ou estéticos? Sim Não Qual?

É gestante? Sim Não Quantas semanas/meses?

Está amamentando? Sim Não Quanto tempo?

Possui alergias e/ou sensibilidades? Sim Não Qual?

Possui herpes ativa? Sim Não Onde?

Possui cicatrizes hipertróficas ou quelóides? Sim Não Onde?

Possui doença auto imune? Sim Não Qual?

(Lupus, artrite, psoríase, vitiligo, etc.)

Possui diabetes? Sim Não Faz tratamento?

Possui problemas cardíacos? Sim Não Qual?

Possui implante elétrico ou metálico? Sim Não Onde?

Possui marca passo? Sim Não

Possui alterações na coagulação sanguínea? Sim Não

Está em período menstrual? Sim Não

Possui câncer ativo? Sim Não

Qual? Tempo de remissão?

Observações

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 AVALIAÇÃO DE HÁBITOS

Alimentação Bom Regular Ruim

Atividade física Bom Regular Ruim

Consumo de água Bom Regular Ruim

Tabagista Sim Não Frequência?

Consumo de bebida alcoólica Sim Não Frequência?

Ansiedade Baixo Regular Alto

Stress Baixo Regular Alto

Sono Bom Regular Ruim

AUTO AVALIAÇÃO

Indique suas principais queixas:

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 AVALIAÇÃO DE DISPAROS POR ÁREA

FRONTE

Ponteira Disparos

SUPRAORBITAL

Ponteira Disparos
Ponteira Disparos

INFRAORBITAL

Ponteira Disparos
Ponteira Disparos

TEMPORA

Ponteira Disparos

TERÇO INFERIOR PERIORAL

Ponteira Disparos Ponteira Disparos

Ponteira Disparos Ponteira Disparos
Ponteira Disparos

MENTO

Ponteira Disparos

Observações

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 AVALIAÇÃO DE DISPAROS POR ÁREA

SUBMENTO - CENTRO

Ponteira Disparos
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos
SUBMENTO - LATERAL 1

Ponteira Disparos
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos
SUBMENTO - LATERAL 2

Ponteira Disparos
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos
PESCOÇO

Ponteira Disparos
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre todos os benefícios, riscos, indicações,
contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de
____________________________________________. Comprometo-me a seguir todas as orientações, reconheço
a importância da minha participação em relação aos resultados do tratamento, onde é necessário coinciliar
atividade física, alimentação equilibrada e ingestão regular de água. As declarações acima são verdadeiras, não
cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.

____________________________ , _________ de__________________ de___________.

__________________________________________ __________________________________________
Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional

CPF: ____________________

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