Ficha de

Anamnese
Limpeza de Pele
Nome:
Data de Nascimento: Sexo: ( ) F ( ) M
Telefone: ( ) Endereço:
Cidade: E-mail:
Instagram: Motivo da consulta:

Em caso de emergência avisar:

Nome: Motivo da consulta:

Avaliação
Já fez tratamento estético? Cremes ou loção facial?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Gostou do resultado? Qual?
Usa ácido na pele? Alergias?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Qual? Qual?
Já fez botox? Está em tratamento médico?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Qual tipo ? Especifique?
Usa método contraceptivo? Problemas de saúde?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Qual? Qual?
Possui prótese corporal? Possui prótese facial? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Qual?
Qual? Anemia?
Gestante? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
Possui herpes labial? Fuma?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Algum tipo de câncer? Portador de marcapasso?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Período menstrual?
( ) Sim ( ) Não

1 INSPEÇÃO
Discromia de pele Hipercromia( ) Hipocromia( )
Tipos Mancha pós inflamatória ( ) Mancha senil( )
Hiperpigmentação orbital ( ) Mancha sol ( )Sardas( )

Lesões de pele Crosta( ) Escora( ) Fissura( )

Ulceração ( ) Descamação( ) Escoriação ( ) Fistula( )

Sequelas Atrofia ( ) Cicatriz ( )

Classificação do tipo cutâneo

Quanto á hidratação Desidratada( ) Normal( )
Quanto ao grau de oleosidade alÍpica( ) lipídico( )
eudérmica( ) mista( ) acneica( ) seborreica ( )
Quanto á espessura
espessa( ) fina( ) muita fina( ) granulosa( )
 FICHA DE ACOMPANHAMENTO DO CLIENTE

Procedimento: Data Observações