AVALIAÇÃ O FACIAL

FICHA DE ANAMNESE

CADASTRO DO CLIENTE

Nome: CPF:
Endereço:
Nasc: / / Profissão:
Celular: ( ) - E-mail:
Como nos conheceu: Facebook ( ) Instagram ( ) Google ( ) Indicação ( ) Indicado por:
Se for menor de idade: Nome do Responsável:
CPF do Responsável: Tel: ( ) -

FICHA DE AVALIAÇÃO

Tratamento estético anterior: ( ) sim ( ) não - Qual:

Doença Dermatológica: ( ) sim ( ) não - Qual:
É fumante: ( ) sim ( ) não
Alergia: Medicamentos, Cosméticos, Maquiagens, outros. ( ) sim ( ) não - Qual:
Faz bronzeamento ou toma banho de sol: ( ) sim ( ) não
Usa algum cosmético ou ácido no rosto: ( ) sim ( ) não - Qual:
Glaucoma, Epilepsia, Diabetes, Herpes, Hipertensão: ( ) sim ( ) não - Qual:
Quelóide: ( ) sim ( ) não
Gestante/Amamentando: ( ) sim ( ) não – Quantas semanas:
Câncer (Somente após 6 anos de curada com autorização médica): ( ) sim ( ) não
Botox (Nos últimos 4 meses): ( ) sim ( ) não
Menstruada: ( ) sim ( ) não | Anemia: ( ) sim ( ) não | Depressão: ( ) sim ( ) não
Disturbio hormonal: ( ) sim ( ) não - Qual:
Uso de Roacutan para tratamento de espinha: ( ) sim ( ) não
Toma algum medicamento de uso diário? ( ) sim ( ) não
Possui algum problema de saúde não citado acima? ( ) sim ( ) não – Qual?
 AVALIAÇÃ O FACIAL
FICHA DE ANAMNESE

CARACTERÍSTICAS
LESÕES DE PELE
( ) comedões ( ) pápula
( ) milium ( ) cisto
( ) siringoma ( ) dermatite
( ) xantelasma ( ) hiperqueratose
( ) ulceração ( ) pústula
( ) psoríase ( ) outros:
CICATRIZ
M ( ) hipertrófica ( ) artrófica
( ) quelóideana ( ) retrátil
( ) hipercrômica ( ) hiprocrômica

AVALIAÇÃO

Biotipo cutâneo: ( ) eudêmica ( ) lipídica ( ) alípica ( ) mista

Estado cutâneo: ( ) normal ( ) desidratado ( ) sensibilizado ( ) acneico ( ) seborreico
Textura: ( ) lisa ( ) áspera Espessura: ( ) fina ( ) muito fina ( ) espessa
Óstios: ( ) dilatados na zona T ( ) dilatados em toda face ( ) contraídos
Acne: ( ) grau I ( ) grau II ( ) grau III ( ) grau IV ( ) grau V
Involução cutânea: ( ) linhas ( ) sulcos ( ) rugas ( ) elastose ( ) pitose
Região:
Fototipo cutâneo: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V
Fotoenvelhecimento escala: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V
Manchas pigmentares (melanina):
( ) acromia ( ) efélides ( ) hipocromia ( ) melanose ( ) hipercromia ( ) melanose solar
Alterações vasculares:
( ) equimose ( ) petéquias ( ) telangectasias ( ) eritema ( ) nevo rubi ( ) rosácea
Costuma fazer Limpeza de Pele com profissinal? ( ) sim ( ) não – Especifique:

Tipo de pele: ( ) mista ( ) oleosa ( ) seca ( ) normal

Quando se expoe ao sol fica: ( ) vermelha ( ) bronzeada
Com que frequência faz limpeza no rosto em casa: ( ) 1 ou mais por dia ( ) a cada 2 dias ( ) 1 vez por semana
Qual produto costuma usar: ( ) sabonete liquido ( ) água micelar ( ) demaquilante ( ) tônico ( ) esfoliante
Utiliza hidratante: ( ) sim ( ) não – Qual/frequencia:
Utiliza protetor solar: ( ) sim ( ) não – Qual/frequencia:
Ingestão de água (copos/dia): Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Pratica atividade física? ( ) sim ( ) não - Tipo e frequência:

ESTUDO DE CASO

Objetivo:

Tratamento proposto:

Observações:

PROFISSIONAL

Tratamentos escolhidos: ( ) Limpeza de pele ( ) Skinbooster ( ) BB Glow ( ) Jato de Plasma ( )

Preenchimento com ácido hialurônico ( ) Botox ( ) Peeling Vulcan melasma ( ) Microagulhamento ( ) Outro:

Tempo estimado de tratamento:

Valor: R$ Forma de pagamento: R$

PROCEDIMENTO REALIZADO
Data Procedimento Tempo tratam. Prod. Quant. Observações
1° / /
2° / /
4° / /
 TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTOS FACIAIS

Eu , abaixo
identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios,
riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados aos
tratamentos estéticos propostos juntamente com a profissional.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Mariana de Godoy
Athanasio, que é a profissional que conduzirá todo o tratamento estético.
Comprometo-me a seguir corretamente todas as orientações e a fazer uso dos produtos da minha
prescrição domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização dos mesmos,
isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos de qualquer culpa,
caso o tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de
que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e após o
tratamento estético.
Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os
riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes de indisciplina ou omissão de intolerância
particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas.
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em
qualquer forma de constrangimento entre eu e minha esteticista, que se dispõe a continuar me tratando em
quaisquer circunstâncias relacionadas com sua categoria profissional. Assim, o faço por livre e espontânea
vontade.

AUTORIZAÇÃO USO DE IMAGEM E FILMAGEM:

Autorizo também que fotografe/filme o “antes” e o “depois” gratuitamente para efeito de avaliações,
documentação, e que este material seja ou não com fins comerciais (divulgação), via folder, cartões, banner,
internet e quaisquer outros tipos de divulgação.

ASSIM SENDO, FIRMO A PRESENTE AUTORIZAÇÃO.

DE DE 2023

Cliente: _ Profissional: