FICHA ANAMNESE FACIAL

IDENTIFICAÇÃO:

Nome completo:
Data de nascimento: / / Idade: Sexo: ( )F ( )M
End. profissional:
Tel res.: Tel. com.: Celular:
E-mail: Profissão:
RG: CPF:
Em caso de emergência:
Avisar: Fone:
Médico: Fone:
Possui convênio: ( )não ( ) sim Qual:

FICHA CLÍNICA

Patologias dermatológicas: ( ) não ( ) sim Qual:

Uso de medicamentos: ( ) corticóide ( ) anti-histamínico ( ) esteróide ( ) anti-inflamatório ( )
anticoncepcional ( ) outros:
Apresenta algum tipo de disfunção hormonal e/ou hepática: ( ) não ( ) sim Qual:
Menopausa: ( ) não ( ) sim Se sim, faz reposição hormonal?
Diabetes: ( ) não ( ) sim
Hipertensão: ( ) não ( )sim Epilepsia: (
) não ( ) sim
Portador (a) de marcapasso: ( ) não ( )sim*
Antecedentes oncológicos: ( ) não ( ) sim*
Presença de prótese/metais na face: ( ) não ( ) sim - Que tipo: ( )dentária ( )pino
( )placa– Onde está localizada:

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima
relacionadas.

Local e Assinatura do
data cliente
 FICHA ANAMNESE FACIAL

HISTÓRICO

Queixa principal: ( ) discromias ( ) flacidez tissular ( ) flacidez muscular ( ) linhas de

expressões ( )outro:
Período de aparecimento: ( )durante gravidez ( )após gravidez ( )ao fazer uso de medicamentos ( )
exposição prolongada ao sol ( ) outro:
Cor da pele: ( ) branca ( ) parda ( ) amarela ( ) negra
Já realizou algum tratamento estético na face? ( )não ( )sim Qual(is):
Está realizando algum tratamento na face neste momento? ( )não ( )sim
Qual:
Foi usado alguma vez ou está usando ácidos na região facial? ( ) não ( ) sim - Especificar:

Foi realizado ou tem intenção de realizar tratamento de linhas de expressão com a toxina botulínica
(Botox/Dispor) ou preenchimentos (Ácido hialurônico, Polimetil metacrilato – PMMA)? ( ) não ( ) sim –
Especificar:
Tem sensibilidade cutânea ou alguma alergia? ( ) não ( ) sim - Especificar:

Uso de cremes faciais: ( ) não ( )sim – Qual:

Desde de:
Cirurgia plástica facial: ( ) não ( ) sim – Qual/Quanto tempo:
Irá expor – se ao sol nos horários entre as 10 e 16 horas? ( )sim ( )não
Uso de filtro solar: ( )não ( )sim -Se sim: ( )diário ( )eventual ( )apenas praia ( )outro.
Qual FPS?
Uso de maquiagem: ( )não ( )sim – Frequência:
Retira a maquiagem: ( )não ( )sim ( )as vezes
Lava a pele quantas vezes ao dia: Lava com:

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Local e data Assinatura do cliente

 FICHA ANAMNESE FACIAL
AVALIAÇÃO DA PELE

Apresenta manchas pigmentares relacionada a melanina:

( ) Hipocromia ( ) Hipercromia ( ) Melasma ( ) Cloasma (mancha gravidez) ( ) Efélides (sardas) ( ) Não
Apresenta alterações vasculares:
( )Eritema ( )Equimose ( )Rosácea ( )Telangiectasias ( ) Não Formações
sólidas na face:
( ) Ceratose (mancha solar) ( )Pápula (elevação da pele) ( ) Pústulas (elevação da pele com pus) ( )
Comedão (acne) ( ) Millium (sebo epidérmico) ( ) Não
Propensão a queloides: ( ) não ( ) sim Aspecto da
pele: ( ) Hidratada ( ) Desidratada Tipo de pele: ( )
Seca ( ) Oleosa ( ) Mista
Espessura da pele: ( ) Espessa ( ) Fina ( ) Muito fina Tônus
muscular: ( ) normal ( ) flácido
Linhas de expressões: ( ) sim ( ) não Tipo: ( ) estática ( ) dinâmica

FOTOTIPO

( ) tipo I – Pele muito clara. Sempre queima, nunca bronzeia.

( ) tipo II – Pele clara. Sempre queima, mas as vezes bronzeia.
( ) tipo III – Pele menos clara. Algumas vezes queima, mas sempre bronzeia ( ) tipo
IV – Pele morena clara. Raramente queima e sempre bronzeia
( ) tipo V – Pele morena escura. Nunca queima e sempre bronzeia ( ) tipo
VI – Pele negra. Nunca queima, sempre bronzeia.

GRAUS DE ENVELHECIMENTO (Glogau)

( ) TIPO I - Discreto
Paciente sem Rugas. Foto envelhecimento precoce com discretas alterações de pigmentação e rugas
mínimas. Idade do paciente entre 20 a 30 anos
( ) TIPO II - Moderado Paciente
com rugas dinâmicas.
Foto envelhecimento precoce a moderado com lentigos senis precoces e visíveis, ceratoses palpáveis,
linha paralela ao sorriso começando a aparecer e em geral aspecto cansado. Idade do paciente 30 a 40 anos.
( ) TIPO III - Avançado
Paciente com rugas estáticas. Fotoenvelhecimento avançado com discromia óbvia, telangiectasias,
queratoses visíveis e aspecto abatido e sempre cansado. Idade do paciente 50 anos ou mais.
( ) TIPO IV - Grave
Paciente com muitas rugas. Fotoenvelhecimento grave com pele amarelo-acinzentada, rugas estáticas por toda
face. Idade do paciente 65 a 80 anos ou mais.
DESCRIÇÃO DOS PROTOCOLOS A SEREM DESENVOLVIDOS

Finalidade:
Descrição do aparelho:
Parâmetros a serem utilizados:

Descrição do procedimento:

Frequência do tratamento:
Sessões realizadas:

RELATO DE INTERCORRÊNCIAS

EVOLUÇÃO

DATA DESCRIÇÃO DA EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO

Sugere – se aferir a PA do paciente antes e após realizar o procedimento.