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Ficha Anamnese Facial

Ficha de Anamnese (Universidade Veiga de Almeida)

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Baixado por Thaís Souza (th.t89@outlook.com)
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Nome:
Est. Civil: Data de Nasc.: / / Idade:
CPF: RG: Cidade:
End.: Cep.:
Tel. Residencial: Tel. Celular: Tel. Comercial:
e-mail:
Nome dos Pais / Responsáveis:
Profissão:
Indicação: Queixa:

FICHA DE ANAMNESE FACIAL

MOTIVO DA CONSULTA

HISTÓRICO
Realizou limpeza de pele? ( ) Sim Tempo da Última? ______ ( ) Não
Realizou algum tratamento estético anterior? ( ) sim ( ) não
Qual:
Cirurgia recente? ( ) sim ( ) não qual e quanto tempo?
Está em algum tratamento médico? ( ) sim ( ) não qual?
Fez ou faz algum tratamento estético? ( ) sim ( ) não qual?
Usa lentes de contato? ( ) sim ( ) não
Usa algum cosmético diário? ( )sim ( ) não qual?
Usa ou já usou roacutan (isotretinoína)? ( ) sim ( ) não quanto tempo?
Possui botox? ( ) sim ( ) não há quanto tempo?
Possui preenchimento facial? ( ) sim ( ) não há quanto tempo?
Possui lifting facial? ( ) sim ( ) não há quanto tempo?
Possui sensibilidade ao frio ou calor? ( ) sim ( ) não qual?
Faz uso de hormônio a base de estradiol ou estriol? ( ) sim ( ) não qual?
Faz reposição hormonal? ( ) sim ( ) não qual?
Usa ou já usou ácidos na pele? ( ) sim ( ) não qual e há quanto tempo?
Alérgico algum tipo de ácido? ( ) sim ( ) não qual?
Quando se fere as feridas demoram a cicatrizar? ( ) sim ( ) não
Possui edema? ( ) sim ( ) não qual motivo?
Possui problemas de coagulação? ( ) sim ( ) não
Faz uso de aspirina ou anticoagulante? ( ) sim ( ) não qual?
Faz uso de anticoncepcional? ( ) sim ( ) não qual?
Ciclo menstrual: ( ) regular ( ) irregular Dum:____/____/____
Gestante: ( ) sim ( ) não IG:
Gravidez anterior: ( ) sim ( ) não há quanto tempo:
Está em período de lactação? ( ) sim ( ) não
Triglicerídeos? ( ) elevado ( ) baixo/ótimo ( ) no limite
Possui algum problema de pele? ( ) sim ( ) não qual?
Possui queloide ou cicatriz hipertrófica? ( ) sim ( ) não
Possui melasma ou manchas na pele? ( ) sim ( ) não Motivo?
Possui urticária? ( ) sim ( ) não
Possui psoríase? ( ) sim ( ) não
ANTECEDENTES SISTÊMICOS

( ) HEPATITE ( ) HIPOTIROIDISMO ( ) DERMATOLÓGICO. QUAL?

( ) DOENÇAS INFECTOCONTAGIOSAS ( ) HIPERTIROIDISMO
( ) PROBLEMAS HEPÁTICOS ( ) DOENÇA AUTO-IMUNE ( ) ANTECEDENTE ONCOLÓGICO. QUAL?
( ) PROBLEMAS AUDITIVOS ( ) INSUFUCIÊNCIA RENAL
( ) HIPOTENSÃO ( ) PSICOLÓGICO (DEPRESSÃO/ASIEDADE) ( ) ALERGIAS: ( ) MEDICAMENTOSA: QUAIS?
( ) HIPERTENSÃO ( ) EMOCIONAL
( ) CIRCULATÓRIO ( ) EPILEPSIA OU CONVULSÕES ( ) ALIMENTAR: QUAIS?
( ) CARDIOLÓGICO ( ) IMPLANTES DENTÁRIOS
( ) MARCA-PASSO ( ) ESTRESSE
( ) OBESIDADE ( ) PRÓTESE METÁLICA
( ) DIABETES
( ) COLESTEROL

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HÁBITOS DE VIDA DIÁRIA

ESTILO DE VIDA: ( ) SEDENTÁRIO ( ) ATIVO QUAL?_____________________________________________________ FREQ.: ________________
ALIMENTAÇÃO: ( ) BOA ( ) REGULAR ( ) RUIM
DIETA OU SUPLEMENTAÇÃO ALIMENTAR: ( ) SIM ( ) NÃO
FUMANTE: ( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA?
INGERE BEBIDA ALCÓOLICA? ( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA?
TRABALHA: ( ) EM PÉ ( ) SENTADA
QUALIDADE DO SONO: ( ) BOM ( ) REGULAR ( ) RUIM
REG.INTESTINAL: ( ) BOM ( ) REGULAR ( ) RUIM
INGESTÃO DE ÁGUA DIÁRIA (ML/L):
MEDICAMENTOS EM USO: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS?
EXPOSIÇÃO AO SOL: ( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA?
USO DE FILTRO SOLAR: ( ) SIM ( ) NÃO QUANTAS VEZES AO DIA?
COSMÉTICOS EM USO:

AVALIAÇÃO CUTÂNEA FACIAL

BIOTIPO FACIAL: ( ) EUDÉRMICA ( ) LIPÍDICA ( ) ALÍPICA ( ) MISTA ( ) SEBORREICA

HIDRATAÇÃO: ( ) HIDRATADA ( ) DESIDRATAÇÃO SUPERFICIAL ( ) DESIDRATAÇÃO PROFUNDA

FITZPATRICK: ( ) I – BRANCA (MUITO SENSÍVEL) ( ) II – BRANCA ( SENSÍVEL) ( ) III – MORENA CLARA (NORMAL)
( ) IV – MORENA MODERADA (NORMAL) ( ) V – MORENA ESCURA (POUCO SENSÍVEL) ( ) VI – NEGRA ( INSENSÍVEL)

GLOGAU: ( ) I – AUSÊNCIA DE RUGAS ( ) II – RUGAS DINÂMICAS ( ) III – RUGAS ESTÁTICAS ( ) IV – SOMENTE RUGAS

INVOLUÇÃO CUTANÊA: ( ) RUGAS FINAS ( ) RUGAS DE EXPRESSÃO ( ) RUGAS PROFUNDAS LOCAL: ___________________

ALTERAÇÕES VASCULARES: ( ) PETÉQUIAS ( ) TELANGECTASIAS ( ) ERITEMA ( ) EQUIMOSE ( ) NEVUS VASCULAR RUBI ( ) ROSÁCEA
HIPERCROMIAS: ( ) MELASMA ( ) PÓS-INFLAMATÓRIA ( ) ACANTOSE ( ) EFÉLIDES ( ) PERIORBITAL ( ) MELANOSE SOLAR
LOCAL: __________________________________________________________________________________________________

HIPOCROMIAS: ( ) LEUCODERMIA ( ) ACROMIA ( ) VITILIGO ( ) ALBINÍSMO ( ) OUTROS:___________________________

FORMAÇÕES SÓLIDAS: ( ) COMEDÕES ( ) PÁPULA ( ) PÁPULA NIGRA ( ) HIPERPLASIA DA GLÂNDULA SEBÁCEA ( ) VERRUGA
( ) MILLIUM ( ) QUERATOSE ( ) NÓDULO ( ) NEVO MELANOCÍTICO ( ) XANTELASMA

FORMAÇÕES DE CONTEÚDOS LÍQUIDOS: ( ) BOLHA ( ) VESÍCULA ( ) PÚSTULA ( ) ABSCESSO ( ) FÍSTULA ( ) CISTO

ACNE: ( ) GRAU I ( ) GRAU II ( ) GRAU III ( ) GRAU IV ( ) GRAU V

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
LAMPADA DE WOOD

ANALISADOR DE PELE
TESTA: HIDRATAÇÃO: OLEOSIDADE: ELASTICIDADE:
OLHOS: HIDRATAÇÃO: OLEOSIDADE: ELASTICIDADE:
BOCHECHA DIR. HIDRATAÇÃO: OLEOSIDADE: ELASTICIDADE:
BOCHECHA ESQ. HIDRATAÇÃO: OLEOSIDADE: ELASTICIDADE:
QUEIXO: HIDRATAÇÃO: OLEOSIDADE: ELASTICIDADE:

TRATAMENTO PROPOSTO MANUTENÇÃO INDICADA

TERMO DE RESPONSABILIDADE
EU, _____________________________________________________________ DECLARO SEREM VERDADEIRAS TODAS AS
INFORMAÇÕES FORNECIDAS POR MIM, QUE FORAM NECESSÁRIAS PARA O PROCEDIMENTO DO PRONTUÁRIO DESCRITO.
AUTORIZO A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO PROPOSTO E DECLARO TER SIDO ORIENTADO (A) E ESTOU CIENTE DAS
POSSÍVEIS REAÇÕES PÓS-PROCEDIMENTO E ME DISPONHO A INFORMAR AO RESPONSÁVEL QUAISQUER ALTERAÇÕES
ANORMAIS ALÉM DESTAS.
O CLIENTE FICA CIENTE QUE TERÁ QUE SEGUIR AS ORIENTAÇÕES DO PROFISSIONAL, FICANDO ASSIM O
PROFISSIONAL LIVRE DE QUAISQUER DANOS DECORRENTES DO MAU USO DOS PRODUTOS E NÃO CUMPRIMENTO DAS
ORIENTAÇÕES. O NÃO ESCLARECIMENTO E A OMISSÃO DE ANTECEDENTES DE QUALQUER TIPO ISENTAM O PROFISSIONAL
DE QUALQUER RESPONSABILIDADE RELATIVA A ESSE FATO.

Mineiros, _______ de ________________de 20_____.

CLIENTE OU RESPONSÁVEL
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