Avaliação Facial

Nome:________________________________________________________________________

Telefone:_____________________________________________________________________

Endereço:_____________________________________________________________________

Cidade:________________________________________ CEP: ____________________

CPF:_________________________________________

RG:__________________________________ Data de nascimento ___/___/___ Idade:______

Profissão: ____________________________________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL:

DADOS ESPECÍFICOS
RAÇA/ORIGEM:
INGESTÃO DE ÁGUA:
DADOS ESPECÍFICOS
HÁBITOS ALIMENTARES:
TRATAMENTO ESTÉTICO ANTERIOR?
JÁ USOU ÁCIDOS NA PELE? QUAL (IS):
TERAPÊUTICAS EM CURSO?
USA LENTES DE CONTATO?
ATIVIDADE FÍSICA? QUAL (IS):
HORAS DE SONO:
TABAGISTA:
ETILISTA:
EXPOSIÇÃO SOLAR OU BRONZEAMENTO ARTIFICIAL RECENTEMENTE

DADOS CLÍNICOS
Cirurgias? Qual(is) e data?
Doença Neurológica? Qual?
Doenca Cardíaca? Marcapasso?
Hipertireoidismo? Hipotireoidismo?
Doença Hepática?
Diabetes?
Alergias? A que?
Dermatites?
Está tomando medicamentos? Qual(is)?
Tem Alterações Hormonais?
Presença de Próteses Metálicas? Onde?
Gravidez?
Tumor Beningo?
Tumor Maligno?
Costuma tomar sol frequentemente?

TIPO DE PELE: ( )NORMAL ( )SECA ( )OLEOSA ( )MISTA ( )ACNEICA ( )SENSÍVEL

TEXTURA DA PELE: ( )LISA ( )SATURADA ( )ÁSPERA ( )FINA ( )GROSSA

GRAU DE OLEOSIDADE: ( )EQUILIBRADO ( )AUMENTADO ( )EXCESSIVO

ÓSTIO: ( )IMPERCEPTÍVEIS ( )DILATADOS

INVOLUÇÃO CUTÂNEA: ( )LINHAS ( )SULCOS ( )RUGAS ( )FLACIDEZ - PTOSE

( )OLHEIRAS ( )ELASTOSE ( )COLAGENASE ( )DESVITALIZAÇÃO
( )CERATOSE ACTÍNICA

DISCROMIA: ( )ACROMIA ( )HIPERCROMIA ( )HIPOCROMIA ( )EFÉLIDES

TRICOSE: ( )HIPERTRICOSE ( )FOLICULITE ( )HIRSUTISMO

VASCULARIZAÇÃO: ( )TELANGIECTASIAS ( )ROSÁCEAS ( )COUPEROSE ( )TENDÊNCIA A
HERPES

Cosméticos em uso / recentemente:

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO
Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a realização do(s) procedimentos descritos
acima, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas.

Fico ciente de que as sessões não desmarcadas com antecedência serão dadas como
realizadas.

Data___/___/___

______________________________________________________________

Paciente

_______________________________________________________________

Dra