Licensed to Kelly Carneiro - kellynhagonzaga@yahoo.com.br - 075.900.

346-73 - HP159716555565887

FICHA DE ANAMNESE FACIAL

DADOS PESSOAIS
NOME: _____________________________________ IDADE: _____ DATA DE NASC: _________________
CIDADE: _____________ ESTADO: ______ BAIRRO: ___________________ CEP: _________________
TELEFONE: ______________ PROFISSÃO: _________________ ESTADO CIVIL: ___________________
E-MAIL:_______________________________________________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL: ______________________________________________________________________

HÁBITOS DIÁRIOS
CONSOME BEBIDA ALCOOLICA: ( )SIM ( )NÃO. FREQUÊNCIA:______________________
FUMA: ( )SIM ( )NÃO. COM QUE FREQUÊNCIA:_________________________________
ALERGIA:( )SIM ( )NÃO( ) COSMÉTICOS ( ) ALIMENTOS ( )MEDICAMENTOS ( ) OUTROS
DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS METABÓLICO (SOP): ( )SIM ( )NÃO
PROPENSÃO A QUELOIDE: ( ) SIM ( ) NÃO
COSTUMA SE EXPOR AO SOL COM FREQUÊNCIA: ( )SIM ( )NÃO COM QUE FREQUÊNCIA:_____________
FAZ USO DE PROTETOR SOLAR: ( )SIM ( )NÃO. FPS___________________ QUANTO TEMPO?_____________ USO DE
MEDICAMENTO:( )SIM ()NÃO QUAIS?_______________________________ TEMPO DE USO:____________
COSMÉTICOS EM USO:_________________________________________________________
TRATAMENTO ESTÉTICO RECENTE:________________________________________________
HISTÓRICO DO CLIENTE:_________________________________________________________
EXAME FÍSICO
FOTOTIPO DE PELE: FITZPATRICK ( )I ( )II ( )III ( )V ( )IV
TIPO DE PELE BAUMANN______________________________________________________
HIRSUTISMO: ( )SIM ( )NÃO___________________________________________________
REGIÃO(ÕES):_________________________________________________________________
ACNE: ( )SIM ( )NÃO
CLASSIFICAÇÃO GRAU: ( )I ( )II ( )III ( )V
RUGAS: ( )SIM ( )NÃO
LOCALIZAÇÃO:( )GLABELAR ( )FRONTAL ( )MALAR ( )PERIORBICULAR ( )PERIORAL ( )NASOGENIANA
( )MENTONIANA.
DISCROMIAS CUTÂNEAS: ( )SIM ( )NÃO
FLACIDEZ TISSULAR: ( ) SIM ( ) NÃO
LOCALIZAÇÃO:_________________________________________________________________

ALTERAÇÕES
( ) DERMATITE ( ) NEVUS ( ) DERMOGRAFISMO ( )MOLUSCO ( )MELASMA ( )ROSÁCEA ( )MILIUM
( ) MICROCISTOS ( )ACROMIAS ( )DERMATOSE PAPULOSA NIGRA ( )EFELIDES ( )PÁPULA ( ) NÓDULO
( ) VERRUGAS
OBS:_________________________________________________________________________
PALPAÇÃO: ( )LISA ( ) ESPESSA ( )FINA ( )HIDRATADA ( ) RESSECADA
OBJETIVOS
PRESCRIÇÃO DOMICILIAR :____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
PROCEDIMENTOS: _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
TERAPÊUTICA DE TRATAMENTO___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________