v.

2013-08
SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE DE SÃO PAULO
INSTITUTO DE CÂNCER DO ESTADO DE SÃO PAULO
Central de Regulação ICESP
SOLICITAÇÃO PARA ACOMPANHAMENTO EM ONCOLOGIA

Instituição
UNIDADE SOLICITANTE

Telefone e Ramal FAX Data da Solicitação Local (Cidade/Estado)

( )

Médico Solicitante (Assistente do Paciente) CRM Especialidade

Assistente Social Responsável da Instituição Solicitante Telefone de Contato E-Mail

( )

Nome do Paciente (Letras Maiusculas sem abreviação)

Endereço do Paciente C.E.P.

DADOS DO PACIENTE

Nome da Mãe

Nome do Pai

Telefone de Contato Registro Geral (R.G.) Órgão Emissor Data de Expedição

( )

Sexo Data de Nascimento Cartão Nacional da Saúde CPF

M F

Unidade de Acompanhamento Clínico (Doenças de Base)

UNIDADE DE RETORNO

Telefone e Ramal Cidade / Estado Médico Responsável CRM

Unidade de Retorno pós Alta Telefone de Contato

( )

Localização do tumor primário com CID-10 Quando C50, se possível, solicitar bloco de lamina para revisão

Diagnóstico cito / histológico datado

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL

Quando foi informado o diagnóstico ao paciente? Data do Laudo do Anatomopatológico

Tem Metástase? NÃO SIM DESCONHECIDO Local:

Fez Quimioterapia Anterior? NÃO SIM Se SIM, enviar relatório médico Data da Quimioterapia

Fez Radioterapia Anterior? NÃO SIM Se SIM, enviar relatório médico Data da Radioterapia

Cirurgia Anterior para Retirada do Tumor? NÃO SIM Se SIM, enviar relatório médico Data da Cirurgia

Complementação Clínica (Livre)

ZERO - Paciente completamente ativo, desempenhando atividades prévias a doença sem restrição.
PERFORMANCE

01 - Paciente restrito em atividades físicas vigorosas, mas está deambulando e capaz de realizar taerfas leves e sedentárias.

02 - Paciente está deambulando e realiza o cuidado pessoal, mas é incapaz de trabalhar; paciente passa fora da cama mais de 50% do dia útil.

03 - Paciente só realiza tarefas limitadas do cuidade pessoal; confinado a cama ou cadeira de rodas mais de 20% do dia útil.

04 - Paciente completamente debilitado e incapaz de cuidados especias; completamente confinado a cama ou cadeira de rodas.
FECHAMENTO DE FICHA

Ambulatório Data e Hora do Agendamento

Nome do Médico Responsável CRM

Em caso de Recusa
Motivo

Obrigatório envio de resultado do anatomopatológico juntamente com a ficha de acompanhamento oncológico, via e-mail ou
para o fax: (11) 3893-4380 ou e-mail regulacao@icesp.org.br