Atestado Veterinário Padrão - Cirurgia Eletiva - Equinos

Processo SUSEP: 15.414.005561/2012-52 Proposta nº

Segurado: Tel:
Dados do Animal examinado e local de alojamento
Nome do Animal Raça Idade Sexo Pelagem Regitro

Principal Utilização do Animal Local e endereço de alojamento do Animal

Responsável no local de alojamento Telefone Médico Veterinário Responsável pelo local

Dados do Veterinário Responsável

Nome CRMV Celular e-mail

Anamnese
------ 6. Essa será a primeira intervenção cirúrgica do ------
1. Pulso e Respiração normais?
gênero? Se não, esclarecer em folha separada.
2. Temperatura normal? ------ 7. O diagnóstico foi feito a quanto tempo? -----

3. Mucosas com coloração normal? ------ 8. Tal cirurgia pode trazer riscos futuros ao animal? ------

4. Auscultação Pulmonar normal? ------ Se sim, informar detalhes em página separada.

5. Auscultação Cardíaca normal? ------ 9. Qual a data prevista da Cirurgia?
Informações da Cirurgia
Descreva qual é o diagnóstico e a cirurgia proposta:

Descreva quais os exames complementares utilizados para auxiliar no diagnóstico: (anexar cópia dos laudos e resultados)

Antes da indicação cirúrgica, o animal foi submetido a tratamento clínico para essa patologia? Descreva o tratamento realizado.

Em adição ao acima exposto, há algum fato médico relevante que você gostaria de trazer ao conhecimento da Companhia?

Informações do local de cirurgia e responsáveis

Local onde será realizada a cirurgia: Telefone

Endereço Nº Cidade

Cirurgião Telefone Anestesista Telefone

e-mail cirurgião e-mail anestesista

Declaro que este animal foi por mim examinado nesta data, dentro e fora da cocheira, a fim de avaliar a sua saúde para contratação da Cobertura
Especial de Cirurgia Eletiva. E segundo meus conhecimentos técnicos e conforme o descrito neste formulário e seus anexos (caso necessário), julgo
adequada e correta a indicação do Procedimento Cirúrgico Eletivo ao Animal segurado.

Assinatura do Veterinário: Data do Exame:

Endereço ATENÇÃO! Este Atestado somente será válido se protocolado na
Seguradora em até 30 dias após a realização do exame (data expressa
Cidade/UF/CEP acima)

FFB_AVETEQUINOS_CELETIVA_vs01_jan2013 jan-13