Clínica Veterinaria.

Médico responsable:
Fecha:

Historia clínica
Nombre del propietario:
Dirección:
Teléfono: CP.:

Nombre del paciente: Sexo:

Fecha de nac. o edad: Color:
Raza: Especie:

Quien lo recomendó:

Vacunas Fechas: Vacunas: Fechas

Parvovirus Leucemia viral felina
Triple canina Triple felina
Rabia Otras
Leptospira
Moquillo
Bordetella
Otras

Motivo por el que se presenta a consulta:

Existe algún otro animal en casa:

Dieta y frecuencia:

Ha estado expuesto recientemente a enfermedades infecto contagiosa

Se le ha administrado algún tratamiento para la enfermedad actual: NO__ SI__ Cual:

Sabe si su mascota ha presentado alguna reacción adversa a algún medicamento o vacuna:

 Examen físico
Temperatura: Frec. Cardiaca:
Frec. Del pulso: Frec. Respiratoria:
Carc. Del pulso: Peso:

N = NORMAL. A = ANORMAL.

Actitud ( ) Conformación ( ) Hidratación ( )

Sist. Endocrino ( ) Edo. Nutricional ( ) Gang. Lin. Reg. ( )
Mucosas ( ) Sist. Cardiovascular ( ) Piel y oídos ( )
Ojos ( ) Sist.Mus. Esqueletic. ( ) Sist. Urinario ( )
Sist. Respiratorio ( ) Sist. Digestivo ( ) Sist. Genital ( )
Sist. Nervioso ( ) Reflejo tusígeno ( ) Reflejo deglutorio ( )
Campos pulmonares ( ) Palp. Abdominal ( ) Tiempo Llen. Capilar ( )

ANAMNESIS

Motivo por el cual se presentó a la consulta:

Lista de problemas:
Diagnostico diferencial para cada problema:

Lista maestra:

Pruebas diagnósticas recomendadas:

Tratamiento:

Dieta:

Próxima cita:
 Responsiva
Como responsable de la mascota arriba descrita, doy mi autorización para que se practique
el o los procedimientos medico quirúrgicos; acepto que el paciente sea sometido a los
procedimientos y tratamientos que el equipo de médicos veterinarios establezca, con base
en los hallazgos durante el examen físico, así́ como a realizar el tratamiento médico y/o
quirúrgico bajo anestesia local o general si es necesario, estando consiente que tales
procedimientos requieren de un manejo especial para cada paciente, así como la
administración de diversos medicamentos, aceptando de antemano todos y cada uno de los
riesgos que tales procedimientos implican.

Certifico que se me ha informado que este servicio es integral y que las actividades,
intervenciones, procedimientos o plan de tratamiento, puede generar riesgos y posibles
complicaciones, bajo las condiciones de atención adecuada.

En el momento de la entrega de mi mascota me comprometo a vigilar todo el periodo de

recuperación, siendo mi responsabilidad las complicaciones por negligencia, omisión o
accidente; así como el efectuar los tratamientos y cuidados que me sean asignados, además
de asistir a las consultas y revisiones que el personal médico crea conveniente.

En virtud de que los exámenes de laboratorio y estudios de gabinete para realizar todo el
procedimiento médico quirúrgico requieren de un tiempo de 2, 3 o más días, para obtener
los resultados que generen un costo adicional para mí como propietario de la mascota, el
personal médico se reserva el derecho de prescindir de dichos exámenes de laboratorio y
complementarios salvo a mi autorización.

Ya que el personal médico me informó de los procedimientos, consecuencias e incluso el

riesgo de fallecimiento de mi mascota en dicho procedimiento médico, convengo que el
personal médico que labora en este establecimiento no está obligado a responder, ni pagar
el costo de mi mascota. Por lo tanto, me comprometo a cubrir el honorario que se generen
de dichos procedimientos, de la siguiente manera: 50% de los honorarios a la recepción de
mi mascota y el 50% restante y gastos adicionales a la entrega de la misma.

En casos de cirugía los honorarios deberán ser cubiertos en su totalidad a la recepción de la

mascota y los gastos adicionales a la entrega de esta.
He leído y entiendo lo expuesto en el presente documento

RESPONSABLE NOMBRE TESTIGO NOMBRE COMPLETO Y

COMPLETO Y FIRMA FIRMA