ANAMNESE PEDIÁTRICA E O PRONTUÁRIO DA CRIANÇA

Anamnese

Exame físico

Exame complementar

Diagnóstico

Plano terapêutico e orientações

A anamnese deve ser mais completa e detalhada possível

Deve representar a evolução da criança até o momento da consulta

Linguagem clara – técnica

IDENTIFICAÇÃO

 Idade - anos e meses; abaixo de 6 meses – colocar dias; a partir de 6 meses – meses e
dias
 Nome, data de nascimento, sexo, cor, naturalidade, procedência, acompanhante e
responsável (mãe, pai, avó, babá, tia, etc), ocupação (estudante),
 Queixa principal (motivo pelo qual a família levou a criança ao médico – consulta de
puericultura, exames de rotina)
 HMA – Início e evolução da doença; sintomas associados, medicamento utilizados (se
houve melhora ou não), escrever em ordem cronológica e linguagem técnica, intervir e
investigar – quando necessário;

INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO

Lembrar de perguntar sobre a personalidade e comportamento

HISTÓRIA OBSTÉTRICA E NEONATAL

 Gravidez planejada ou não

 Estado de saúde da mãe durante a gestação (diabetes, hipertensão, lúpus...)
 Idade da mãe
 Grupo sanguíneo e Rh
 Se fez pré-natal (número de consultas), onde fez pré-natal, se foi médico ou
enfermeiro
 Exames realizados – de imagem (ver se tem má formação), sorologia (toxoplasmose,
rubéola, citamegalovirus, HIV, HTLV, AgHBS positivo, sífilis)
 HIV e HTLV (amamentação contra indicada)
 AgHBS positivo (a amamentação não é contraindicada)
  Intercorrência no parto
 Tipo de parto e local
 Condições de nascimento da criança (peso, comprimento, PC)
 Apgar de 1’ a 5’ – normal acima de 7
o Coloração (cianótico, rosado)
o Padrão respiratório (choro)
o Frequência cardíaca
o Irritabilidade reflexa
o Tônus muscular
 Necessidade de internamento (UTI Neo, semi-intensiva) ou AC logo após o nascimento
e alta junto com a mãe
 Icterícia e tratamento recebido
 Uso de oxigênio
 Uso de antibiótico

SITUAÇÃO NUTRICIONAL

 Se foi amamentada exclusivamente ao seio materno e quanto tempo

 Idade do desmame e condições
 Qualidade e quantidade dos alimentos ofertados (se foi leite de vaca, se foi formula
infantil, se foi leite ninho, se adicionou mucilon, farinha láctea)
 Número de refeições (fazer um “recordatório alimentar” – ver o que comeu no dia
anterior, pois se não, as respostas sempre se não sim para frutas e verduras), local das
refeições, apresentação dos alimentos, preferências alimentares;
 Pesquisar intolerância ou alergia alimentar

DESENVOLVIMENTO NEURO PSICOMOTOR

 Assinalar com que idade: sorriu, sustentou a cabeça, sentou, engatinhou, andou, falou
 Gracinhas que a criança já faz (fala, brinca, reconhece personagem de desenho
animado)
 Quantidade e qualidade do sono
 Controle de esfíncter
 Sociabilidade (relação com os membros da família, com os coleguinhas, relação com
pessoas estranhas)
 Escolaridade e aproveitamento escolar
 Diante de atrasos é preciso diferenciar se são devido às condições vivenciadas pela
criança ou se é uma patologia)

ROTINA DE VIDA

 Como passa o dia

 Interação com adultos e outras crianças
 Tipo de atividades e brincadeiras que realiza
 Uso de televisão e computador (menos de maia hora 30 min)
  Escola

IMUNIZAÇÃO

 Verificar carteira de vacinas (caderneta de saúde da criança)

 Verificar sinal de BCG
 Obter informações sobre reações vacinais
 Obter informações se teve reação vacinal

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

 Coletar dados sobre as doenças e internações ocorridas anteriormente

 Infecções
 Doenças próprias da infância
 Procedimentos cirúrgicos
 Alergias
 Uso de medicamento (infecção respiratória por repetição)

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Pesquisar doenças da família

 Idade, sexo e estado de saúde dos irmãos e dos pais

COMPOSIÇÃO FAMILIAR E CONDIÇÕES SOCIAIS

 Condições da habitação: número de cômodos, banheiros, agua encanada, rede de

esgoto, luz elétrica
 Escolaridade dos pais
 Profissão dos pais
 Quem mora na casa
 Se existe uso de cigarros, álcool e drogas pela criança ou parente (fator de risco para
doença respiratória infantil)

EXAME FÍSICO

 Aspectos geral e dados vitais

 Medidas antropométricas (colocar os achados nas curvas da caderneta da criança)
 Exame físico segmentar

DIAGNÓTICO

 Nutricional (eutrófica, desnutrida, obesa, avaliação através das curvas de crescimento)

 Alimentar
  DNPM (adequado? Atrasado?)
 Vacinal
 Patológico

PLANO TERAPEUTICO E ORIENTAÇÕES GERAIS DE PUERICULTURA

 Solicitação de exames complementares

 Exames de rotina apenas com 2 anos
 Prescrição de medicamento
 Orientações de puericultura: alimentação, vacinação, higiene, DNPM, Agendar retorno
 Verificar o check-list de puericultura (0 a 2 anos)

PRESCRIÇÃO

 Letra legível, nunca abreviatura, siglas

  Orientações escritas e explicadas – linguagem simples
 Receituário com folha de tamanho razoável
 Distribuição de material impresso – educação em saúde sempre
 Mínimo possível de medicamentos
 Adequar a terapêutica aos aspectos econômicos da família sempre que possível
 Conhecimento do que prescreve
 Conhecimento do esperado com a medicação
 Via e doses de preferência, horário exequível

PRONTUÁRIO MÉDICO

É um documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens

registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e
a assistência a ele prestada e caráter legal sigiloso e científico, que possibilita a comunicação
entre os membros da equipe multiprofissionais. Função de prontuário: assistência, apoio
diagnóstico, epidemiológicos internos e externos, pesquisa e ensino, administração, legal.

 Deve constar:
o Identificação
o Anamnese
o Exame físico
o Exames complementares e resultados
o Hipóteses diagnóstica ou diagnóstico definitivo
o Tratamento
o Registro diário da evolução
 Obrigatoriedade:
o Letra legível
o Identificação dos profissionais que realizam o atendimento
o Assinatura do médico e CRM
o Comissão de revisão de prontuário

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