UNIVERSIDADE JEAN PIAGET

FACULDADE DE MEDICINA
Luanda
Disciplina de Pediatria

MODELO DA HISTÓRIA CLÍNICA PEDIATRIA

1. Identificação;
2. Motivo de consulta/ internamento;
3. História da Doença Actual;
4. História pregressa (antecedentes pessoais) (História pré-natal, parto, período neonatal)
5. Antecedentes pós-natais: (História alimentar; Crescimento e desenvolvimento);
6. História familiar (antecedentes familiares)
7. História social e psicossocial;
8. Exame objectivo geral, exame físico regional e por aparelhos e sistemas;
9. Resumo;
10. Discussão diagnóstica;
11. Pedido de exames complementares;
12. Diagnóstico definitivo;
13. Plano terapêutico;
14. Prognóstico;

ANAMNESE:

O objectivo da anamnese é identificar e caracterizar sintomas que permitirão

desenvolver uma lista de hipóteses de doenças que serão subsequentemente testadas pela
pesquisa de sinais e achados laboratoriais.

1. IDENTIFICAÇÃO
 Nome: nome próprio da criança e apelido;
 Data de nascimento (idade actual);
 Sexo:
 Raça:
 Naturalidade/residência:
 Data de Internamento: em caso de internamento, serviço, sala/ enfermaria;
 Proveniência: (Banco de urgências, consulta externa, outro serviço ou hospital, ou
domicílio);
 Religião;
 Referir quem forneceu a história e qual a impressão subjectiva transmitida em
termos de (estabilidade emocional, coerência e fiabilidade das afirmações).

2. MOTIVO DE CONSULTA/ INTERNAMENTO

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 Deve resumir-se apenas aos sinais e/ ou sintomas principais (palavras chave) que
motivaram a ida ao médico (por exemplo: febre, tosse e dificuldade respiratória há 2 dias).
Devem utilizar-se os termos usados pelo doente, acompanhante ou responsável, não
ultrapassar três queixas.

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL (HDA)

Deverá ser feita através de uma (anamnese espontânea), entrecortando-a com

perguntas directas para esclarecimento de alguns pontos menos claros e para completa
caracterização dos sintomas (anamnese dirigida).

Constar o estado de saúde prévio, data e forma de início das queixas e.

Primeiros sintomas, cronologia de aparecimento, caracterização exaustiva e evolução

dos principais sintomas ou sinais que motivaram a consulta ou internamento, seguindo-se a
descrição de outra sintomatologia acompanhante, terapêuticas instituídas e sua eficácia.

Afirmações ou negações importantes que eventualmente fazem parte da doença actual

ou relevante para o diagnóstico diferencial de contexto epidemiológico. Anotando tudo de
forma objectiva, em linguagem materna, e evitando interpretações ou nomenclaturas médicas.

 Quando começou a doença?

 È primeira vez que apresenta?
 Como começou a doença?
 Como evoluiu?
 Sintomas associados ao motivo de consulta?
 Medicação efectuada?
 Que apresenta actualmente?
 Quando se iniciaram os sintomas, se era previamente saudável até o começo da
enfermidade actual, se o paciente tem uma doença crónica em relação a doeça
actual.
 Qual é o sintoma principal, que outros sintomas associados têm. Como tem evoluído a
doença, se foi internado por esta doença os procedimentos e estudos diagnósticos
realizados. Que tratamentos tem realizado no caso de ser crónico. Que sintomas
desapareceram ou prevalecem no momento da consulta.
 Interrogatório de todos os sistemas e aparelhos e dar ênfase aqueles que estejam
alterados.

4. HISTÓRIA PREGRESSA (ANTECEDENTES PESSOAIS)

História pré-natal

Idade da mãe, história obstétrica (nº de gestações, partos e abortos)

HO: G2 P2 A0

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 Gravidez vigiada, Nº de consultas pré-natais, suplementos, medicamentos usados e
Imunizações (tipo e numero de doses).

Intercorrências durante o período de gravidez (infecções, HTA, edema, diabetes,

aumento ponderal, consumo de álcool, tabaco e outras drogas (quais)? Ingestão de
medicamentos quais? ou radiações, exames efectuados durante a gestação (serológicos,
imagiológicos etc.).

EX: mãe de 30 anos de idade, com HO: G2-P2-A0, gravidez vigiada com XXX
consultas pré-natais, imunizada com XXX, uso de XXX medicamentos, sem Intercorrências,
nega ou refere consumo de álcool, tabaco e drogas. (ou com Intercorrências de XXXX, no
XXX trimestre, medicada no centro de saúde, hospital ou clínica XXX e medicada com XXX,
exames serológicos negativas, sem alterações ultrassonográficas).

Parto

Local do parto (domiciliar ou institucional) se foi espontâneo ou induzido, duração do

trabalho de parto. Se eutócico ou distócico (motivo da distocia), fórceps, ventosa, cesariana,
circular de cordão umbilical ou Prolapso. Tipo de apresentação (cefálica, pélvica, transversa,
pedálica ou de ombros). Rotura prematura das membranas (RPM), características do líquido
amniótico, cheiro, quantidade.
Com ou sem sinais de sofrimento fetal (quais).

EX: Parto no l, eutócico, espontâneo, apresentação cefálica, trabalho de parto com

duração de aproximadamente XXX horas, líquido amniótico claro ou meconial ou a mãe não
sabe referir sem sinais de sofrimento fetal.

Período neonatal

Índice de Apgar ao 1º e ao 5º min, se realizou ou não manobras de reanimação, choro

espontâneo e imediato ou não, Intercorrências neonatais (dificuldade de sucção, convulsões,
cianose, icterícia, internamentos). Emissão de urina e mecónio nas 24h ou não, Somatometria
neonatal (peso ao nascer, altura, perímetro cefálico, circunferência torácica e abdominal)
Saber se fez teste de diagnóstico precoce e inicio do calendário vacinal (Quais).

TRANSCRIÇÃO A HC: teve choro espontâneo e imediato ao nascer sem

Intercorrências neonatais com emissão de urina e mecónio nas primeiras 24h de vida, fez
rastreio de XXX, no período neonatal e vacinas (designar), comprovado ou não pelo cartão
de saúde infantil porque a mãe não se faz acompanhar do mesmo). Se apresentar o cartão
devemos colocar a escala de Apgar.

História Pós-natal:
História alimenta

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 Aleitamento materno exclusivo, até……. mês de idade. Inicio de aleitamento artificial,
quantidade e qualidade dos biberões, tolerância.
Cronologia e idade de introdução dos diversos alimentos, número de refeições, composição,
ocorrências de eventuais intolerâncias especialmente para os potencialmente alergénicos
(regurgitação ou vómitos), informação sobre suplementação mineral ou vitamínica. História de
diarreia, obstipação após introdução de alimentos. Na criança mais velha avaliar a composição
da dieta actual, (hidratos de carbono, lípidos, proteínas) e a ingestão de alimentos entre as
refeições, nº de refeições.

Ex: aleitamento materno exclusivo ate XXX idade altura que inicia diversificação
alimentar com introdução de xxx alimentos, nº de refeições por dia, aos XXX meses funje de
bombo com molho de tomate e quiabo duas vezes por dia, carnes vermelhas e peixe, referir
uso ou não de suplemento vitamínico, inserido ou não na dieta familiar, se registo
intolerâncias nem alergias.

CRESCIMENTO, DESENVOLVIMENTO E COMPORTAMENTO

Cronologia dos principais marcos de desenvolvimento neuropsicomotor (sustento

cefálico, sentar …….erupção dentária: inicio da dentição, quantas peças dentarias tem?
Presença de cáries?
Aquisições psicomotoras: motor fino, motor grosso, linguagem e social adaptativo.

Imunizações: avaliar o cumprimento do calendário vacinal.

Antecedentes Patológicos: internamentos, cirurgias, acidente, (intoxicações, queimaduras,
fracturas) transfusões, reacções alérgicas (atopia, asma, rinite…) doenças infeciosas
(designar), parasitoses etc.

EX: aos XXX, sustento cefálico, sentars aos XXX meses inicio da erupção dentaria
primeiros incisivos centrais inferiores, XXX meses os incisivos centrais superiores
actualmente com …. Peças dentarias e/ou presença de cáries.
Psicomotor: motor fino ……, controlo cefálico aos XXX meses,
………………………, linguagem fluida de mais de 5 palavras com boa pronuncia,
comportamento, e relacionamento com outras crianças, e interacção pai e filho, dorme …X...
Horas e aprendizagem escolar.
Imunizações: Situação do calendário vacinal do PAV
Antecedentes patológicos: Referir internamentos, transfusões e outros procedimentos clínicos
de realce.

5. HISTÓRIA FAMILIAR (ANTECEDENTES FAMILIARES)

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 Idade, profissão e nível de escolaridade dos pais, existência de consanguinidade.
Antecedentes patológicos familiares (mãe, pai, avos maternos e paternos, irmãos). Descrever
doenças relevantes ou mortes, história de abortos e natimortos, doenças de carácter
heredofamiliar.

EX: mãe XXX anos de idade que frequentou XXX…classe, pai XXX anos de idade
estudou até a …. classe, nega história de consanguinidade
APF: avó materna com antecedentes de hipertensão arterial e diabete, avô paterno falecido por
XXXXX, tem XXX irmãos de XXX e XXX nos de idade aparentemente saudáveis e a mãe
nega antecedentes de abortos, natimortos e doenças de carácter heredofamiliar.

6. ÁRVORE GENEALÓGICA

1. HISTÓRIA SOCIAL

Condição habitacional (casa de bloco, chapa, construção definitiva, nº de quartos, sala,

WC), se tem água canalizada, energia elétrica, tipo de agregado familiar. Nível educacional
dos pais, (escolaridade, profissão), relação dos pais com a criança. Equilíbrio de saúde física e
mental da criança, ambiente conjugal, divórcio, familiares falecidos (causas), efeito negativo
de mudança de comunidade, toxicodependência nos familiares (álcool, drogas) etc.

EX: casa própria descrever o tipo de construção e numero de compartimentos

definitiva, casa de banho, com agregado familiar de XXX pessoas, tem energia eléctrica, e
agua canalizada. Bom/mau equilíbrio de saúde física e mental da criança, bom ambiente
conjugal sem história de toxicodependência na família. Dieta a base de XXXXX.

EXAME OBJECTIVO (INSPECÇÃO GERAL)

Descrever se existem dismorfias, estado da consciência (estupor, obnubilação, letargia

ou coma). Estado de nutrição (emagrecida, obeso), hidratação. Dificuldade respiratória, (adejo
nasal, tiragem, polipneia). Postura (indiferente, opistótonus, tetraplegia, espástica, antálgica).
Pele: com /sem alterações cutâneas.

Mucosas coloração: (normocoradas, hipocoradas húmidas ou não (palidez, cianose,

icterícia). Faneras: pêlos e unhas (descrever a implantação, distribuição e consistência).
Tecido celular subcutâneo (TCS): infiltrado ou não, se esta infiltrado dizer aonde.
Sinais vitais: FR. Frequência respiratória, (cpm), FC. Frequência cardíaca, (bpm), Tensão
arterial (TA), Temperatura axilar/rectal. (°C).
Antropometria: Peso, Altura, Relação Peso/Altura (P/A) percentil- perímetro cefálico,
perímetro abdominal, torácico e do braço esquerdo.

EX: pré-escolar -escolar sem dismorfias, consciente, colaborante, com bom estado
geral que guarda no leito um decúbito activo indiferente, face e marcha não características de
processos patológicos, com bom estado nutricional, hidratado, eupneico, afebril.

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 Pele e mucosas húmidas e normocoradas escleróticas (anictéricas, icterícia), pêlos e
unhas próprias de sua idade, sexo e raça, panículo adiposo: conservado. TCS: não infiltrado.

Temperatura…… FC…. bpm, FR: …. cpm – TA: ……X. mmHg

Antropometria: peso…… kg……. altura ……. cm, perímetro cefálico …… cm

perímetro braquial ……. cm (esquerdo).

7. EXAME FÍSICO REGIONAL

Crânio/cabeça:

Configuração: normocefálico, ou se alterado, descrever. Tamanho. Fontanelas: anterior

e posterior (tamanho, tensão, encerradas ou não), Suturas: (diástase, cavalgadas, encerradas)
Cabelo: (quantidade, implantação, resistência, brilho, espessura, cor).

Face: Característica, simetria/ assimetria (paresias, facial micrognatismo,

retrognatismo, prognatismo.

EX: Face incaracterística. Crânio normoconfigurado, fontanelas encerradas, cabelo

bem implantado, espessura, e brilho de cor preta, não apresenta lesões, deformidades nem
cicatrizes a nível do crânio.

Olhos: Acuidade visual. Distância interocular. Pálpebras. Córnea: espessura, opacidade,

Conjuntivas. Escleróticas, Presença de estrabismo, nistagmo, epicanto, Pupilas: isocóricas ou
não, isoreactivas á luz.

EX: Olhos: distancia interocular normal, pálpebras e córneas sem alterações,

conjuntivas normocoradas, escleróticas anictéricas, pupilas isocóricas, foto reativas.

Nariz: Forma, deformidades, desvios de septo, presença de corpo estranho, mucosa nasal:
(coloração, ulcerações), crostas hemáticas, rinorreia etc.

EX: Nariz: sem deformidades, tabique nasal central sem rinorreia ou secreção nasal.

Ouvidos: Pavilhões auriculares: aspecto, configuração, tamanho, malformações

(tubérculos pré auriculares, fossetas). Implantação das orelhas, canal auditivo externo:
(permeabilidade, presença de secreções), agudeza auditiva. Otoscopia: membrana timpânica
integridade, coloração, congestão, abaulamento ou retração.

EX: ouvidos: correcta implantação dos pavilhões auriculares, canal auditivo externo
permeável sem secreções, sem dor a digito pressão do trago. Otoscopia não realizada.

Boca: Aspecto dos lábios, língua, palato, gengivas. Dentes: número de peças dentárias,
alinhamento, cáries, má oclusão), amígdalas e pilares amigdalinos e halitose.

EX: lábios de aspecto normal, gengivas normotróficas com …X… peças dentárias sem
presença de cáries, bom alinhamento, língua papilada, palato de configuração normal,

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orofaringe de aspecto normal, úvula centrada, amígdalas normotróficas sem placas nem
exsudados, ausência de halitose.

Pescoço: Configuração: Tamanho, mobilidade, dor, tumefações (localização, numero,

tamanho, mobilidade,, consistência , superfície, coloração ou outra característica da pele, se
fistuliza ou drena.

Tiróide se é visível ou palpável (normalmente não). Ingurgitamento venoso

EX: pescoço de forma, tamanho e mobilidade normal, não apresenta tumefacções

visíveis nem palpáveis, sem ingurgitação jugular, traqueia centrada, movél, sem alterações,
pulsos carotídeos presentes, amplos e sincrónicos, tiróide não visível nem palpável, sem
adenomegálias cervicais.

Aparelho respiratório

Tórax

Inspecção: Configuração: (normoconfigurado) ou patológico: Simetria, distância

intermamilar.tipo de ritmo respiratório. Dificuldade respiratória, tiragem. Expansibilidade
torácica. Frequência respiratória.

Palpação: Expansibilidade torácica, vibrações vocais, frémito bronquial (sopro) ou

frémito pleural).

Percussão: Sonoridade torácica: som claro pulmonar ou com alterações. Percutir nos
espaços intercostais (anterior, médio e posterior) e fossa infraescapular.

Auscultação: Murmúrio vesicular normal ou diminuído, ruídos adventícios.

Auscultação da voz normal e sussurrada.

EX: tórax normoconfigurado, simétrico, expansivo, respiração costoabdominal e

tiragem IC e SC sem tumefações, VV mantidas, som claro pulmonar

AP: MV diminuído no XXXX, com fervores crepitantes FR----cpm

Aparelho cardiovascular

Inspecção e palpação: Inspecção da região precordial, choque da ponta visível ou não.

Percussão: Não se realiza geralmente. Se percutir relatar submacicez cardíaca normal

ou alterada em caso de ser patológica.

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 Auscultação: Tons cardíacos rítmicos e normofóneticos, existência de sopros
(descrever localização, intensidade, irradiação, timbre, tono, duração, irradiação,
modificação).
Frequência cardíaca

EX: acv: choque da ponta não visível nem palpável, ruídos cardíacos rítmicos e
normofonéticos sem sopros nem extras tons. em caso de sopro descrever Ex: sopro sistólico
grau IV/VI no foco mitral e aórtico com irradiação para o pescoço e região axilar) FC:
110 bpm

Sistema vascular periférico

Buscar os pulsos arteriais periféricos: (radial, carotídeos, femorais, poplíteos e

pediosos) e comprovar presença, sincronia, simetria e amplitude. Alterações de coloração da
pele, preenchimento capilar.

Ex.: pulsos periféricos presentes, simétricos, sincrónicos e amplos.

Abdómen:

Inspecção: tipos de abdómen, mobilidade. Diástase dos rectos abdominais, presença de

hérnias, cicatrizes, circulação colateral, aspecto do coto umbilical, distensão abdominal.

Palpação: abdómem e depressível, doloroso ou não, presença de visceromegalias, ou

outras massas anómalas, sua localização, consistência, superfície, bordos, mobilidade.
Presença de defesa abdominal ou de dor á descompressão, pontos herniários, adenopatias
inguinais.

Percussão: bordo hepático, timpanismo ou macicez variável ou não dos flancos.

Auscultação: presença de sopros abdominais e ruídos hidroaéreos (se auscultam

melhor na região peri-umbilical).

Região anal: presença de fissuras, fístulas perianais, Prolapso rectal, toque rectal

EX: (Plano, escavado, globoso, distendido) que acompanha os movimentos respiratórios,

doloroso a palpação superficial e profunda no hipocôndrio direito, sem visceromegálias, nem
massas palpáveis, sonoridade abdominal normal, RHA de intensidade e frequência normal),
regiões inguinocrurais sem alterações (se tumefação → descrever.

Sistema génito-urinário:

Rins: palpação, tamanho, posição, forma, mobilidade (manobra de Guyón e Glenard)

dor renal ao punho percussão, auscultação das fossas lombares em busca de sopros. Pontos
dolorosos anteriores e posteriores.

Genitais masculinos: prepúcio(caracterizar), avaliar posição do meato urinário,

presença de testículos na bolsa, reflexo cremasteriano, presença de hidrocelo ou hérnias
inguinais ou inguino-escrotais, hiperpigmentação.

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 Feminino: tamanho do clítoris, sinequias dos pequenos lábios, sinais inflamatórios,
leucorreia.

EX: Rins não palpáveis, Pontos pielorreno-ureterais anteriores e posteriores não

dolorosos.

Genitália masculina: pénis de tamanho e aspecto normal, prepúcio retráctil sem

aderências prepuciais, meato urinário central, testículos nas bolsas escrotais.

Genitália feminina: grandes lábios de tamanho e aspecto normal, sem sinéquias dos
pequenos lábios, clítoris de tamanho normal.

Sistema hemolinfopoiético: buscar lesões hemorrágicas em pele (petéquias, equimose,

hematomas), presença de adenomegalias (descrever características). Palpar procurando o baço.

EX: sem lesões hemorrágicas na pele, baço não palpável. Sem adenomegalias
regionais.

Coluna vertebral: postura, desvios, tumefações, deformidades, dor a palpação das

estruturas vertebrais, contractura, mobilidade activa e passiva.

Membros: Deformações, mobilidade activa e passiva, simetria dos membros e das

pregas glúteas. Articulações (amplitude dos movimentos articulares, sinais inflamatórios,
sensibilidade, cor). Deformidade dos pés, abdução difícil das ancas, presença de clique, pulso
radial e femoral. Mãos: aspecto, coloração, tamanho, simetria, dedos número, hipocratismo
digital, sindactilia, unhas cor e deformidades.

EX: membros superiores (MMSS) e inferiores (MMII) simétricos, sem deformidades,

crepitações ou encurtamentos, normocorados, com boa amplitude dos movimentos articulares
e sem sinais inflamatórios; pulsos radiais e femorais simétricos.

Sistema nervoso: dever-se-á avaliar:

 Estado da consciência, orientação, linguagem, atitude de pé e no leito, face,

marcha;
 Tónus e força muscular;
 Sensibilidade (táctil, térmica, postural, vibratória, dolorosa)
 Reflexos (osteotendinosos, cutâneas-abdominais, cremasterianos, de flexão
plantar;
 Reflexos pupilares á luz;
 Equilíbrio (Romberg) prova dedo-nariz e calcanhar-joelho;
 Sinais meníngeos;
 Pares cranianos.

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 NO RECEM NASCIDO (RN): avaliar actividades, irritabilidade ou não, postura,
tónus muscular, reflexos primitivos. Sensibilidade. Fontanela anterior e posterior, Perímetro
cefálico (PC) e reflexo vermelho ocular.

EX: paciente consciente orientado no tempo, espaço e pessoa que responde ao

interrogatório com linguagem claro e coerente com face e atitude de pé e no leito não
característicos de processos neurológicos.

Exame físico:

Motilidade: voluntária: (activa, passiva)

Activa: passiva sinais meníngeos, fotofobia, hiperestesia de globos oculares tónus e

trofismo.

Involuntária: Presença de movimentos involuntários.

EX: Motilidade voluntaria activa. Força muscular conservada, movimentos activos

voluntários normais.

Passiva: tono e trofismo conservado, sem sinais meníngeos. Sem movimentos

involuntários patológicos.

 Marcha: caracterizar o tipo de marcha.

 Reflexos: superficiais profundos.

EX: reflexos superficiais ou cutaneomucosos presentes e normais, sem Babinsk .

reflexos profundos e osteotendinosos presentes e normais.

Sensibilidade: táctil, térmica, dolorosa

Pares cranianos

EX: Escolar consciente orientado no tempo, espaço e pessoa que responde ao

interrogatório com linguagem clara e coerente de acordo com a idade, face e atitude de pé e no
leito não característicos de processos neurológicos. Mobilidade voluntaria activa. Força
muscular conservada, movimentos activos voluntários normais, tono e trofismo conservados.
Sem movimentos involuntários patológicos, reflexos superficiais e profundos normais. Pupilas
foto reactivas a luz, sensibilidade táctil, térmica e dolorosa conservada, sem sinais meníngeos
nem focalização neurológica.

NO RN: neonato activo e reactivo com sono (activo o calmo), postura em flexão
generalizada, tonus muscular e sensibilidade conservados, reflexos primitivos e vermelho
ocular presentes, fontanela anterior normotensa, perímetro cefálico …X….

8. RESUMO: sintético e preciso, engloba a história clínica, observação (sinais positivos e

negativos relevantes para os diagnósticos diferenciais).

10 | P á g i n a
 EX: dados positivos ou problemas ao interrogatório: pré-escolar com febre, tosse,
dificuldade respiratória e diarréia. Dados positivos ou problemas ao exame físico: MV
diminuído em ⅔ inferiores de hemitórax direito com crepitantes. FR- 70 cpm

9. DISCUSSAO DIAGNÓSTICA
Com base nos dados da anamnese proceder-se á hipótese diagnóstica e /ou etiológicos
seus suportes fitopatológicos, clínicos ou epidemiológicos numa sequência decrescente
de probabilidades diagnósticas justificando cada uma delas.
 Resumo diagnostico sindrómico:
Síndrome febril
Síndrome -------------------
Síndrome --------------------

 Hipótese diagnóstica
Pneumonia
Gastroenterite

 Diagnóstico diferencial
Asma bronquial
Insuficiência cardíaca congestiva
Malaria
10. EXAMES COMPLEMENTARES: Os exames deverão ser justificados com base no
esclarecimento diagnóstico e etiológico, avaliação da repercussão da doença no estado
general da criança.

11. PLANO TERAPÊUTICO, após diagnóstico definitivo, etiológico, sintomática e

profilática.

11 | P á g i n a
12 | P á g i n a