Modelo de Historia Clínica Pediátrica

1. Identificação

Nome (só as inicias) __________________ NID ________________________

Sexo ____ idade ______ raça ___________ Nacionalidade _______________________

Residência ___________________________ proveniente de ______________________

Acompanhante Nome _____________________ ocupação _________________ relação com

a criança contacto _____________________________

Historia fornecida pelo (a)__________em __/____/____data de internamento____/____/____

2 ANAMNESE

2.1 Queixa principal

Motivo de internamento (se internado usar termos médicos) ou queixa principal (se não
internado escrever termos usados pelo doente ou referido pela mãe) Se referido por unidade
sanitária X, indicar os motivos dessa referência.

2.2 Doença Actual

Data/tempo/época de inicio da doença ou dos/s sintomas/s e sinais por ordem de surgimento,

circunstancias que parecem determinar o seu aparecimento ou agravamento. Evolução
ulterior de sintomas e sinais negativos que incluem para o diagnostico diferencial,
tratamentos feitos e resultados obtidos até a data

2.3 História médica pregressa

2.3.1 História pré-natal, do parto e período neonatal

Como decorreu a gravidez (polidramnio, oligodramnio, infecções anemia, drama), teste de

HIV (quando durante a gravidez), local do parto ATGAR parto de termo ou permaturo?
Tipos de parto: vaginal ou abdominal. PTV? Pessoa ou nascer, chorou logou ao nascer?
Patologias neonatal?

2.3.2 Historia Alimentar

Aleitamento materno (ate quando) ou artificial, quando introduziu outros alimentos,

desmame, hábitos alimentares, o que como o bebe, quantas refeições diárias e se tem prato
próprio. Mais detalhados com problemas nutricionais. P. E. Mal nutrição.

Sinopse de história clínica de acordo com o manual pediátrico do misau para TMG
2.3.3 Desenvolvimento Psicomotor e Crescimento

Quando teve controlo cervical? Quando sentou, gatinhou, correu? Para os maiores: vai a
escola, que classe…

2.3.4 Historia vacinal

Que vacinas foram feitas e quando se completou o esquema da vacinação actual,

suplementação com a vit A e se desparasita regularmente.

2.2.5 Doenças anteriores (indagar sintomas e sinais antes de aceitar diagnostico)

Intervenções cirúrgicas. Internamentos anteriores (quando e porque). Historia medicamentoso

nome das doses, quando começou a tomar, regularidade das tomadas, efeitos colaterais. Nas
crianças com HIV mais perguntar se esta em Tarv: que medicação desde quando a aderência
e profilaxia com CTZ, historias de transfusões. Alergias.

Doenças crónicas; presentes ou não, quando iniciaram, interesse com a vida ou

desenvolvimento da criança.

2.3 História familiar

Estado de saúde (ou causa de morte si já falecidos dos pais, irmãos, e de mais parentes
próximos).

Doenças de tendência familiar (asma, epilepsia, alguém em casa tem ou teve o mesmo
problema da criança)

Historia de contacto com alguém que tem tuberculose, indicar que é e se é de contacto direito
e qual é a duração e se o familiar esta em tratamento perguntar se a criança faz profilaxia?

2.4 Historia Social e Pessoal

Nível de educação dos pais, condições de habitação dos pais, saneamento, abastecimento de
água, viajem recente, presença de animais domésticos e ocupação dos pais.

2.5 Revisão por aparelho ou sistema não relativamente afectados pela doença principal

Geral: Icterícia, palidez, apetite, febre, perda de peso.

ORL: lesões na boa, octorreia.

Respiratório ou Cardiovascular: tosse, especturação, dor toraxica (para crianças maiores),

dispenea, ortopenea, suores nocturnos ou cansaço facial, dificuldade em mamar …

Sistema Nervoso: convulsões, cefaleias, distúrbios visuais, distúrbios da sensibilidade,

fraqueza muscular.

Gastro-Intestinal: Vómitos, características das fezes (diarreia).

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Genito Urinário: disúria polaquiuria, (CCS maior) cor da urina hematúria, incontinência de
urina, lombal, oliguria, corimento uretral ou vagina (CCS sexualmente activas).

Sistema Endócrino: Polifagia, polidipsia, hiper sensibilidade ao calor ou frio (intolerância ao

frio ou calor), alterações de pelos, retardo psicomotor, poliuria, hirsutíssimo, libido.

Sistema hemolinfopoietico: astenia, hemorragias (gegivoragia digestiva, hematuria, petequia,

hematoma, equimose), adenomegalias, dor óssea, icterícia, febre, massas de abdómen,
hetapoesplenomegalia.

3 Exame objectivo

3.1 Exame geral

a. Estado geral
b. Nível de consciência
c. Sinais vitais
d. Parâmetros antropométricos (para avaliação do crescimento e do estado nutricional)
e. Desenvolvimento Psicomotor
f. Estado de hidratação
g. Mucosas
h. Pele, anexos e tecidos moles
i. Edema
j. Atitude em decúbito preferido
k. Faces

3.2 Cabeça

Fácies, couro cabeludo, forma e tamanho de cabeça, fontanela e solturas.

Olhos: simetria, esclera, sinais de inflamação, conjuntivas, movimentos oculares (quando

possíveis) pupilas (reacção pupilar e tamanho) outras patologias: catarata, estrabismo,
queratite…

Nariz: secreções e alterações visíveis.

Boca e orofaringe: (dente, língua, avaliação, úlceras, aftas, vesículas, lesões de candidiase,
tamanho das amígdalas e características da faringe).

Ouvidos: forma da orelha, sua implantação, presença de secreções, palpação dolorosa,

otoscopia.

NB: lembrar que o exame da boca, nariz e ouvido são desagradáveis para crianças e devem
ser feitos no final do exame.

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3.3 Pescoço

Inspecção, palpação e auscultação incluem uma atenta analise da forma do tecido cutâneo e
subcutâneo dos gânglios, da laringe, da traqueia, dos músculos, da coluna cervical, da tiróide,
dos grandes vasos, (artérias carótidas e veias jugulares).

3.4 Tórax

Geral: configurações gerais, forma de respiração, anormalidade.

Sistema Respiratorio

Inspecção: dispeneia, tiragem, tipo de respiração.

Palpação: (movimentos torácicos, vibrações vocais, efisema subcutâneo)

Percussão: (som claro pulmonar, hiper ou hiposonlidade, macices… apenas para crianças
maiores de 5 anos).

Auscultação: murmúrio vesicular, presença de ruídos adventícios. (roncos, sibilus, frevores,

sopros, tubarios …) tempo expiratória (prolongado = obstrução bronquial)

Sistema cardio vascular

Inspecção: choque de ponta, ingurgitamento jugular, PVJ

Palpação: pulso: frequência, ritmo, características do pulso (cheio, fraco…), presença em

quatro estremidades, choque de ponta (hiperactivo), frémitos, tempo de recaptalização,
percursão não útil em crianças)

Auscultação: 5 focos cardíacos anterior e posterior sopros (tipo, intencidade, irradiação,

localização…) atritos.

3.5 Abdómen e Períneo

3.5.1 Abdómen

Inspecção: forma (globoso, escavado…), distenções, hérnias, marcas visivesis, cicatriz

umbilical, circulação colateral, cicatriz cirúrgica ou curandeiro.

Auscultação: (peristaltismo em quatro quadrantes)

Percurssão: renal nas crianças maiores, sinal de onda líquida ou macicices móvel

Palpação: superficial (mole, ou doloroso), profunda (massas: descrever as características,

fígado, baço, rins…)

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3.5.2 Genital externo

Inspecção dos órgãos genitais

Palpação dos testículos nos meninos.

Toque rectal: em todas as crianças com queixa abdominal

Inspecção (orifício anal, região perineal…)

Palpação ou toque rectal (tonos do esfíncter anal, introdução facial ou difícil do dedo,
conteúdo do canal anal e de ampola rectal, massas …)

3.5 Músculo-esquelético

Inspecção dos membros e da coluna vertebral: a simetria, deformidade esquelética

(genovalgo ou varro, gibosidade), atrofia muscular, hipotrofia.

Palpação: creptações, massas anormais, movimentos activos e passivos, quando, há

limitações articulares.

3.6 Exame neurológico

Estado mental (GCS ou BCS) relação com o ambiente, sinais meníngeos, nervos cranianos,
força muscular, tónus musculares, reflexões osteotendinoses, sensibilidade, coordenação
motora, marcha: paralisia ou espasticidade, clonos, história de controlo de esfíncteres, exame
neurológico de acordo com a idade da criança.

O exame neurológico assim como foi explicado para os adultos pode ser aplicado nas
crianças, a partir de 6 a 7 anos de idade, nas mais novas é necessário saber avaliar os aspectos
de funcionamento do sistema nervoso, indirectamente através da observação do que a criança
faz espontaneamente após uma ordem da mãe ou do clínico.

O exame do sistema neurológico deve ser registado no processo clínico conforme

exemplificado a baixo:

Sistema nervoso: sem alterações;

Sistema nervoso: estado de confusão leve, rigidez da nuca, o resto normal.

4 Resumo da história
5 Diagnostico provisório (por ordem de importância)
6 Exame complementar de diagnóstico (justificar o pedido de cada exame por ordem de
cada prioridade)
7 Discussão do diagnóstico (diagnóstico diferencial)
8 Diagnóstico definitivo
9 Propostas terapêuticas

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