REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUE

PROGRAMA NACIONAL DE ASSISTÊNCIA MÉDICA

Formação de Manejo do Recém-nascido em Internamento

Programa de Mentoria da Zambézia em Saúde Materno Neonatal e

Infantil

2018
História Clínica do Recém Nascido
Identificação

Motivo de Internamento

Anamnese
•História da Doença Actual
•Revisão por sistemas
•História Pregressa (Perinatal, Materna, Alimentar, Sócio –familiar, Vacinal)

Exame Objectivo

Resumo
Hipóteses Diagnósticas
Diagnóstico Diferencial
Exames Complementares
Tratamento
Prognóstico
Identificação

Nome (In/RN de….)

Dias de vida
Sexo
Raça
Data e Local de nascimento
Fonte de informação
Motivo de Internamento ou transferência

Anamnese

História da Doença Actual

Revisão por sistemas

História Pregressa

Perinatal

Gravidez

N° consultas pré-natais (CPN)

IG na 1ª CPN
Doenças durante a gravidez (ITU, HTA, HIV…)
Resultado dos exames complementares (HIV, RPR, Hemograma, Grupo Sanguíneo, Urina, TORCH, Ecografias fetais)
Uso de medicamentos /drogas/álcool/tabaco
IG dos primeiros movimentos fetais (activos/lento -----IG 16-18 s)
História Pregressa

Perinatal

Parto

Idade gestacional (IG)

Início das contrações
Monitorização fetal (CTG)
Hora e data da ruptura das membranas (caracteristicas do LA)
Tempo do trabalho de parto
Uso de fármacos e instrumentos auxiliares
Apresentação
Índice de Apgar
Reanimação
Exame da placenta e cordão umbilical
Índice de Apgar
História Pregressa

História Obstétrica Materna

Idade materna
N° de gestações, partos, abortos, filhos vivos/falecidos (causas)
Mortes fetal, perinatal e neonatal
Antecedentes de parto pré-termo, asfixia perinatal, malformações, icterícia
História Pregressa

Alimentar
Tipo de aleitamento (se artificial – preparação e frequência)

Sócio –familiar
Tipo de habitação
Saneamento
Agregado familiar
Nivel académico e profissão dos pais
Rendimento mensal
Doenças de tendência familiar (doenças hereditárias, metabólicas, malformativas)

Vacinal
Vacinação para BCG+Pólio 0
Exame Físico

•Estado geral
• Sinais vitais - TcºAxilar, FR, FC, TA
• Saturação de oxigénio
 Idade Gestacional
(Novo Método de Ballard)
Exame Físico
Antropometria

Acima dos pavilhões auriculares

Acima das sombracelhas

GIG

AIG

PIG

14
Macrocefalia

Normal

Microcefalia

15
16
Exame Físico Segmentar

Pele

- Vérnix caseoso
- Rosada/pálida/cianótica/icterícia
- Impregnada de mecónio
- Manchas , petéquias, equimoses
- Eritema, angiomas
- Edema
Exame Físico Segmentar
• Cabeça
- Face
- Cabelo
- Couro cabeludo
- Fontanela anterior e posterior
(tensão e medição)
Exame Físico Segmentar
Cabeça (Cont.)

Olho e anexos

• Hemorragia subconjuntival, conjuntivas icterícias,

opacidade cristalino(catarata)
• Secreções oculares
• Distância interorbital (hipertelorismo e hipotelorismo)
• Estrabismo
• Exoftalmia, anoftalmia e microftalmia
• Pálpebra (assimetria, ptose, ectropion, prega epicântica).
Exame Físico Segmentar
Cabeça (Cont.)

Nariz

• Tamanho, forma, permeabilidade dos orifícios

nasais.
• Secreções ou descarga nasal (purulenta ou
hemorrágica)
• Sinais de traumatismo obstétrico .
Exame Físico Segmentar
Cabeça (Cont.)

Pavilhões auriculares
• Tamanho, forma, consistência
• Posição, implantação
• Apêndices auriculares
• Permeabilidade do canal auditivo
Exame Físico Segmentar
Cabeça (Cont.)

Boca
• Lábios (cor, fenda labial, edema)
• Mucosa oral (cor e lesões)
• Língua (cor, tamanho/macroglossia, lesões)
• Gengiva (quistos e dentes)
• Palato (pérolas de Ebstein, fenda palatina, palato em ogiva)
• Sulcos nasolabiais (forma e assimetria)
• Mandíbula (mobilidade, retrognátia/micrognátia)
• Sinais de trauma obstétrico.
Exame Físico Segmentar

Pescoço

Dimensões
Simétrico
Mobilidade
Massas
Exame Físico Segmentar

Tórax

Inspecção Auscultação Pulmonar

•Perímetro torácico • Roncos
•Assimetria, massas, glândulas • Crepitações
mamárias, mamilos e lesões • Sibilos
cutâneas •Ruídos hidroaérios
•Movimentos respiratórios
(normal: 40-60 cpm)
Exame Físico Segmentar
Tórax
Sistema Cardiovascular

Inspecção
• Pré-córdio hipercinético Auscultação Cardíaca
• Cianose • Sopro

Palpação
Choque de ponta (4° e 5° EIE)
• Frémito
•Oximetria de pulso (pré-ductal punho
dto+ pós ductal punho esq, membros)
•Pulsos
Exame Físico Segmentar
Abdómen
Inspecção
• Distensão vs escavado
• Circulação colateral
• Peristaltismo (normal nos RNPT)
• Assimetria
• Exteriorização de visceras
• Cordão umbilical
Exame Físico Segmentar
Abdómen

Palpação
• Desconforto
• Massas (fígado 2 cm abaixo do rebordo costal, baço não palpável, rim as
vezes palpável RNPT)

Auscultação
• Ruidos hidroaéreos
Exame Físico Segmentar
Genitais

Genitais Masculinos

•Características relacionadas à idade gestacional.

•Tamanho do pénis
•Localização da abertura do meato urinário
•Escroto (presença /ausência de testículos, hidrocelo, sinais de trauma)
•Malformações
 Exame Físico Segmentar
Genitais

Genitais Femininos
• Características relacionados à idade gestacional.
• Secreções/pseudomenstruação
•Malformações
Exame Físico Segmentar

Região Ano-rectal

•Inspecção
•Permeabilidade
 Exame Físico Segmentar
Coluna

•Integridade e alterações da pele, presença de pêlos

•Curvaturas da coluna
Exame Físico Segmentar

Membros

•Comprimento
•Simetria
•Deformidades óssea, crepitações, choro a mobilização
•Edema
• Luxação da anca
Exame Físico
Exame Neurológico

1. Nível de Alerta

2.Função Motora
2.1. Tónus
2.2. Motilidade

3. Nervos craneanos

4. Reflexos
 Exame Físico Segmentar
Exame Neurológico
1. Nível de Alerta
- Normal (sono tranquilo, chorando...)
- Letárgico
- Estuporoso
-Comatoso

2.Função Motora
2.1. Tónus
- hipotonia, hipertonia
2.2. Motilidade
- movimentos espontâneos, coordenados, tremores, involuntários (convulsões)
 Exame Físico Segmentar
Exame Neurológico
3. Nervos craneanos

I - Olfactório - não se avalia

II - Óptico - segue a luz com o olhar
III Oculomotor, IV troclear, VI abducente - movimentos oculares (olhos de boneca),
resposta pupilar a luz
V Trigémio - sensibilidade e motilidade da face
VII Facial - paralisia facial ao choro, sucção
VIII Vestibulococlear - reacção ao som
IX Glossofaríngeo, X Vago - deglutição, reflexo nauseoso
XI Acessório – movimentos dos ombros
XII Hipoglosso - movimento da lingua
Exame Físico Segmentar
Exame Neurológico
4. Reflexos
-Osteotendinosos - mandibular, bicipital, braquirradial, patelar

-Superficiais – abdominal

-Primitivos
1. Sucção (NC V,VII ,IX ,X , XII )
2. Pontos cardeais (NC V,VII )
3. Moro (C5, C6 )
4. Preenssão palmar e plantar (C6, C7,C8)
5. Babinsky
6. Marcha
7. Galante
Resumo
Hipóteses Diagnósticas
Diagnóstico Diferencial
Exames Complementares
Tratamento
Prognóstico
DÚVIDAS
Obrigada