GUIÃO DE HISTÓRIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome-----------------,idade-------------,sexo---------,raça-----------,Naturalidade-----------
residência--------------,proveniência--------------,história fornecida pelo(a)---------------
aos----/---/---, pelas----horas, data de internamento----/---/---, serviço/Enfermaria
de ----------------, cama n˚--------.

2. ANAMNESE

2.1 MOTIVO DE INTERNAMENTO/QUEIXA PRINCIPAL

Se internado usar termos médicos, ou queixa principal (se não internado escrever
termos usados pelo próprio doente ou referido pela mãe), não fazer longas listas,
no máximo trés (3) queixas principais de sistemas diferentes.

2.2 HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

 Usar termos técnicos/clínicos, análise do sintoma principal:

 Início
 Localização
 Tipo da dor (picada/pontada, facada, pursátil, queimação, etc)
 Intensidade(forte, moderada, fraca)
 Irradiação
 Frequência e periodicidade(intermitente, recorrente, contínua, etc)
 Circunstâncias em que aparece (como)
 Factores agravantes e aliviantes
 Sintomas acompanhantes
 Medicação feita( aonde, quando,nome do medicamento porque/razão) e
resultado esperado.
 Intercorrência de outros sinais e sintomas/sinais e sintomas negativos (do
mesmo sistema/aparelho relacionado com a queixa principal) para não
repetir o mesmo sistema na revisão por sistema.
2.3 REVISÃO POR SISTEMA/APARELHO (não directamente afectados pela HDA)

Sistema cárdio-respiratório

Tosse, dor torácica, dispneia, dispneia paroxística nocturna, dispneia de esforço,

ortopneia, palpitações, cansaço fácil, tonturas, dispneia em repouso, tosse
produtiva com espectoração (hemoptóica, amarelada-esverdeada, mucóide,
mucopurulenta, espumosa, etc), suores nocturnos, sibilos, hiposmia, coriza,
rinorreia, etc.

Sistema digestivo

Odinofagia, disfagia, anorexia, enfartamento pos prandial, náuseas e vómitos,

hematemese, dor abdominal (localização, tipo, intensidade, irradiação, fatores
agravantes e aliviantes), flatulência, obtipação, distensão abdominal, diarreia
(tempo de evolução, características, abundância/não, cor, n˚ de dejeções diárias),
hematoquésia, melena, esteatorreia, retorragia, tenesmo.

Sistema genito-urinário

Dor genital, corrimento uretral, disúria, anúria, hematúria, polaquiúria, oligúria,

urina com espuma, incontinência urinária, dor lombar, etc.

Sistema músculo esquelético

Mialgia, artralgia, astenia, fraqueza muscular, sinais inflamatórios (dor, rubor,

calor, edema e impotência funcional), contratura muscular, crepitações ósseas,
etc.

Sistema nervoso

Cefaleia, convulções, vertigem, síncope, distúrbios visuais, sonolência, insónia,

fotofobia, hidrofobia, vómitos em jacto, tremores, parestesia, paresia.

Sistema endócrino

Polifagia, polidipsia, poliúria, retardo mental/psicomotor, etc

Sistema hemolinfopoético

Astenia, febre, icterícia, linfadenopatias, hemorragia, etc.

NOTA: DESCREVER SINAIS E SINTOMAS TENDO EM CONTA COM A IDADE

2.4 HISTÓRIA PREGRESSA

Doenças anteriores, internamentos anteriores (quando e porquê), intervenções

cirúrgicas, transfusões sanguíneas anteriores, alergias anteriores, contacto com
TB, história medicamentosa (nome, doses, quando começou, toma regulamentar ,
efeitos colaterais). Se criança HIV+, perguntar se está em TARV: que medicação,
desde quando, aderência e profilaxia com CTZ, se >1 ano se já fez TPI, ver o cartão
e procurar saber se tem os ARVs consigo.

2.5 HISTÓRIA PRENATAL, DO PARTO E PERÍODO NEONATAL

Mãe de ------ anos, gesta------, para------,NV------,NM-----,abortos------, infecções na

gravidéz (anemia, malária,trauma,etc), fez o teste de HIV e de sífilis durante a
gravidez? (se sim e HIV+, iniciou com TARV,a linha, aonde, PTV), número de doses
de TPI (sulfadoxina e pirimetamina), toma de sal ferroso, parto,
eutócico/distócico, termo/prétermo (IG), local do parto, o dia de parto, APGAR no
1˚ e no 5˚ minuto, peso ao nascer, chorou logo a nascéncia/não. Nos FMSP avaliar
a situação de PCR se foi feito(quando, aonde), >9 meses já fez o teste de HIV e
tomar em conta quando desmamou pois o teste é fidedígno >2 meses após o
desmame.

2.6 HISTÓRIA ALIMENTAR/NUTRICIONAL

Aleitamento materno (até quando), ou artifial, ou misto, quando introduziu

outros alimentos, o que come e bebe, quantas refeições diárias e se tem prato
próprio desmame.
2.7 HISTÓRIA DE DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

A criança etá com um bom desenvolvimento psicomotor ou não, quando teve

controlo cervical (2-3meses), quando sentou sem apoio (5-6meses), gatinhou
(9-10meses), andou (12-13meses), falou (18meses), correu (24meses). Para
crianças maiores: vai a escola, que classe, aproveitamento escolar.

2.8 CURVA DE PESO

(Em geral, os dados devem ser apontados na curva própria), percentil atual,
desenvolvimento, cruzamento de percentil, se não tiver o cartão, perguntar
acerca do ganho de peso. Desenhar o gráfico.

2.9 HISTORIA PESSOAL E SOCIAL

Agregado familiar, condições de habitação dos pais (material de

construção,cobertura,energia), saneamento (latrina, casa de banho), condições
de água (potável/salgada, canalizada/poço/bomba e se tratada/não), viagens
recente, animais domésticos de estimação, ocupação do pai, da mãe, nível de
escolaridade dos mesmos, rendimento familiar.

2.10 HISTÓRIA FAMILIAR

Estado de saúde dos pais (ou causa de morte se já falecidos), doenças de

tendência familiar (asma, epilepsia, diabetes Mellitus, etc), contacto com TB?
Com quem, se é contacto directo e qual a duração e se está em ttt˚.

2.11 HISTÓRIA VACINAL/IMUNIZAÇÃO

Segundo o cartão ou a mãe, que vacinas foram feitas e quando se completou o

esquema de vacinação actual (BCG, POLIO, DPT/HEB, RTV, PCV10, IPV, VAS E
REFORÇO DE VAS/RUBÉOLA), suplementação com vitamina A e desparasitação
com mebendazol (quando foi a última vez).

3. EXAME FÍSICO/OBJECTIVO
EG: (moderado, grave, pouco satisfatório), nível de consciência (consciente,
inconsciente, letárgico, comatoso:ECG), hidratação/desidratado, ictericia, cianose,
estado de nutrição (peso/altura, IMC), alteração da pele (cor, palidez,
humidade,cicatrizes, petéquias,etc), mucosas conjuntivais (coradas, hipocoradas,
descoradas). Dados vitais: Temperatura, TA, Fr, pulso (frequência,regularidade,
amplitude/volume, intensidade). Parámetros antropométricos (peso,
comprimento 45-55cm, PB, PC, etc).

3.1 EXAME FÍSICO REGIONAL/ESPECÍFICO

CABEÇA

Inpecção

Tamanho e forma (microcefálica, normocefálica, macrocefálica), estado de cabelo

cor (preto, castanho, branco, etc), inserção (pigmentado/despigmentado), lesões
no couro cabeludo, fontanela anterior e posterior (deprimida, normotensa,
abaulada, consolidada “anterior 6meses, posterior 9-18meses”), faciés.

Palpaçõo

Pontos dolorosos, tumores do couro cabeludo, pulso temporal, etc.

OLHOS

Inspecção

Simetria, edema periorbital, encovados/não, icterícia, secreções conjuntivais,

mucosas conjuntivais (secas, húmidas, coradas/hipocoradas/descoradas), pupilas:
tamanho miose (pupila contraida), midríase (pupila dilatada), anisocória (pupilas
de tamanho desigual). Reflexos: fotomotor (contração pupilar a luz), consensual
(contração pupilar de um lado, pelo estimulo luminoso no outro olho),
acomodação-convergência (contração das pupilas e convergência dos globos
oculares com a aproximação de foco luminoso), acuidade visual.

NARIZ
Inspecção

Adejo nasal, secrecoes(rinorreia, rinorragia, etc), deformidades, desvio do septo

nasal.

Palpação

Pontos dolorosos, tumorações.

BOCA

Inspecção

Mucosas labiais (húmidas, secas, com/sem palidéz, cianose, aftas, vesículas , etc),
gengiva, dentes de leite (6meses-3anos), permanentes (6anos-13anos), lingua
(lisa, seca, húmida, palidez, cianpse, placas esbranquicadas aderidas), palato duro
e mole (placas,lesões violáceas).

OUVIDOS

Inspecção

Simetria, lesões no pavilhão auricular, secrecões no canal auditivo (otorreia,

otorragia, etc) e presença de corpos estranhos.

Palpacção

Pontos dolorosos, adenopatias pré e retro-auriculares.

PESCOÇO

Inpecção

Mobilidade (activa/passiva), PVJ (visivel/invisivel) ,massas, etc

Palpacção

Pulso carótido, pontos dolorosos, massas, adenopatias cervicais, centralização da

traqueia.

EXAME DO TÓRAX
Inspecção geral

Configuração/tipos(caquético, normal, etc), simetria, mobilidade, alterações

cutáneas.

Palpação

Pontos dolorosos, massas, crepitação das costelas, etc.

APARELHO CÁRDIO-VASCULAR

Inspecção

Choque de ponta.

Palpacão

Choque de ponta, sua localização.

Auscultação

Sons cardíacos (S1-S2) audíveis, ritmicos/arritmicos, normofoneticos, com/sem

sopros cardíacos, galope. FC

APARELHO RESPIRATÓRIO

Inspecção

Movimentos respiratórios, frequência respiratória, retracções xifoideas, tiragem

supraesternal, intercostais e subcostais.

Palpação

Espansibilidade torácica e vibrações do frémito tóraco vocal (mantida, diminuida,

aumentada).

Percussão

Som claro pulmonar, alterações (macicéz, hipersonoridade).

Auscultação pulmonar
Murmúrios vesicular (mantidos, diminuidos,aumentados, abolidos), ruidos
adventícios (roncos, sibilos, sopros anfóricos/tubáricos, fervores
crepitantes/subcrepitantes).

EXAME DO ABDÓMEN

Inspecção

Forma (plano, normal, globoso/abaulado/distendido, escavado), abaulamentos

localisados visiveis, cicatriz umbilical, circulação colateral, etc.

Auscultacao abdominal

RH (mantidos, diminuidos, aumentados) em todos os 4 quadrantes.

Palpação

Superficial

Pontos dolorosos

Profunda

Visceromegalia (forma, consistencia, bordos, sensibilidade, mobilidade),

Massas, blumberg +/-.

Percussão

Som claro timpánico (estómago e intestinos), macicéz(fígado, baço e rins),

murphy renal +/-, macicéz móvel (ascite com quantidade reduzida de líquidos) e
onda líquida (quantidade diminuida de líquidos).

EXAME DA GENITALIA EXTERNO

Inspecção

Orifício uretral, lesões genitais, retração do perpúcio, massas na bolsa escrotal,

etc.

EXAME RECTAL
Inspecção

Orifício anal, fissura anal, região perianal, etc.

Palpação/toque retal

Em todas crianças com possível obstrução intestinal/massa na região hipogástrica,

verificar: tonus do esfínter anal, introdução fácil ou difícil do dedo, conteudo do
canal anal, etc.

EXAME DA COLUNA

Inspecção

Deformidades, mobilidade (passiva/activa), alterações cutáneas, etc.

Palpação

Pontos dolorosos, massas, etc.

EXAME DOS MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

Inspecção

Simetria, mobilidade (ativa/passiva), deformações, alterações cutáneaas, palidéz

palmo-plantar, etc.

Palpacção

Pulsos palpáveis ou não, pontos dolorosos, edema bilateral/unilateral

intensidade(+, ++, +++, ++++), consistência (mole,duro), elasticidade
(elástico/inelástico,), temperatura (normal, frio, quente), sensibilidade
(doloroso/indolor), massas, crepitações ósseas.

Exemplo: com edema bilateral de ++,mole, fria, indolor.

3. EXAME NEUROLÓGICO (de acordo com a idade)

Nivel de consciência (consciente, letárgico, comatoso ECG/ADELAID), convulções,
sinais meningeos (rigidez da nuca, fontanela abaulada), reflexos(de sucção, de
preensão palmar, de landau, de moro, etc)

4. RESUMO DA HISTÓRIA

Resumo da anamnese e de dados importantes/positivos, do exame. Não repetir

dados como peso, altura, sinais vitais, etc, (a não ser que tenham relevãncia
directa para o diagnóstico).

5.DIAGNÓSTICO PROVISÓRIO

Por ordem de importância

6. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO (saber justificar o motivo do

pedido).

7. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

8. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

9. PROPOSTA TERAPÉUTIA

10. PROGNÓSTICO

11. RECOMENDACÇÕES E SEGMENTOS

PERÍMETRO BRAQUIAL

Idade 6anos--5anos 5anos--10anos 11anos—14anos

Desnutrição 11.5-12.5 13-14.5 cm 16-18.5
moderada
Denutrição grave <11.5 <13 cm <16 cm

DADOS VITAIS

Idade FC( b/min) FR(Cr/min)

o-28 dias 120-160 30-60
29 dia-2A 90-140 20-40
2-5A 80-110 22-34
6-10A 75-100 18-30
Adolescente 60-50 12-16

ESCALA DE ADELAIDE (6 a 12 meses), 11/11

Abertura dos olhos Resposta verbal Resposta motora

1 Nenhuma resposta Nenhuma resposta Nenhuma resposta
2 Estimulo doloroso Choro Extensão a dor
3 Estimulo sonoro Vocaliza Flexão a dor
4 Epontânea

ESCALA DE ADELAIDE ( 12-24meses),14/14

Abertura dos olhos Resposta verbal Resposta motora

1 nenhuma nenhuma nenhuma
2 Estímulo doloroso choro Extensão a dor
3 Estímulo sonoro vocaliza Flexao a dor
4 espontânea Emite palavras Fuga a dor
5 Localiza a dor
6 Obedece as ordens