ANAMNESE: O ADULTO

Dados Biográficos
Essas informações incluem nome, endereço, número do telefone, idade, data
de nascimento, naturalidade, sexo, estado civil, raça, origem étnica e
profissão, usual e atual.
Fonte da Anamnese
O histórico pode ser fornecido pelo paciente ou por um informante.
Motivo para Procurar Assistência
Trata-se de uma breve declaração espontânea nas palavras do próprio
paciente que descreve o motivo da consulta.
Estado de Saúde Atual ou Histórico da Doença Atual
Trata-se de um registro cronológico do motivo para a busca de assistência,
desde a manifestação dos sintomas até agora. Inicie a partir do momento em
que a pessoa observou os sintomas iniciais e prossiga até o momento
presente. O seu resumo final de qualquer sintoma que o paciente apresente
deve incluir as seguintes características essenciais, organizadas no
mnemônico PQRECC como forma de ajudar a lembrar todos os pontos:
P.Provocativas ou paliativas. O que desencadeia o sintoma? O que você
estava fazendo quando percebeu esse sintoma pela primeira vez? O que o
leva a melhorar ou piorar?
Q.Qualidade ou quantidade. Qual a aparência, a sensação ao toque, o som?
E o grau de intensidade/gravidade?
R.Região ou irradiação. Onde se localiza? Irradia-se para algum lugar?
E.Escala de gravidade. É muito ruim (em uma escala de 1 a 10)? Está
melhorando, piorando ou permanece inalterado?
C.Cronologia. Manifestação: Quando, exatamente, ocorreu pela primeira
vez? Duração: Quanto tempo durou? Fre​quên​cia: Com que frequência
ocorre?
C.Compreensão da percepção do cliente acerca do problema. O que você
acha que isso significa?
Antecedentes Pessoais
 Doenças da Infância. Sarampo, caxumba, rubéola, catapora (varicela),
coqueluche, faringite séptica, febre reumática, febre escarlatina e
poliomielite.
Acidentes ou Lesões. Lesões na cabeça, acidentes automobilísticos,
fraturas.
Doenças Graves ou Crônicas. Diabetes, hipertensão, doença cardíaca,
anemia falciforme, câncer e distúrbios convulsivos.
Hospitalizações e Cirurgias. Nome da cirurgia, hospital, data.
História Obstétrica. Número de gestações (estado gravídico), número de
partos em que o feto chegou à viabilidade (paridade), número de gestações
incompletas ou abortos e número de crianças vivas. Essas informações são
registradas como G_P_Ab_Viv_ (p. ex., G3 P2 Ab1 Viv2).
Imunizações. Todas as imunizações da infância (sarampo/caxumba/rubéola,
poliomielite, difteria/coqueluche/tétano, hepatite B, hepatite A em
determinadas regiões, Haemophilus influenzae tipo b e vacina
pneumocócica). Verifique também a última imunização antitetânica, o último
teste cutâneo de tuberculose e a última vacina contra a gripe.
Data do Último Exame. Exames físico, dentário, oftalmológico, auditivo,
eletrocardiográfico e raios X de tórax mais recentes.
Alergias. Agentes medicamentosos, alimentares e ambientais. Reação
observada.
Medicamentos Atuais. Todos os medicamentos administrados por
prescrição e automedicação, como laxantes, vitaminas, pílulas
anticoncepcionais, ácido acetilsalicílico e antiácidos.
Antecedentes Familiares
A idade e o estado de saúde ou a idade e a causa da morte de parentes
consanguíneos, como pais, avós e irmãos. A idade e o estado de saúde do
cônjuge e dos filhos. Especificamente, qualquer história familiar de doença
cardíaca, hipertensão arterial, acidente vascular encefálico, diabetes,
distúrbios sanguíneos, câncer, anemia falciforme, artrite, alergias, obesidade,
alcoolismo, doença mental, distúrbios convulsivos, doença renal ou
tuberculose. Construa uma árvore genealógica, ou genograma, para mostrar
essas informações de forma clara e concisa (Fig. 1-1).
1-1 Árvore genealógica ou genograma. (Adaptada a partir da American Society of Human
Genetics, www.ashg.org, 2004.)

Investigação sobre os Diversos Sistemas

Estado Geral de Saúde. Peso atual (ganho ou perda, quando, por dieta ou
outros fatores), fadiga, fraqueza ou mal-estar, febre, calafrios e suores ou
sudorese noturna.
Pele. História de doença de pele (eczema, psoríase, urticária), alteração na
pigmentação ou cor, mudanças em verrugas/sinais, ressecamento ou umidade
excessiva, prurido, equimoses extensas e erupção cutânea ou lesões.
Promoção da Saúde. Grau de exposição ao sol.
Cabelo. Perda recente, mudança na textura.
 Unhas. Mudança na forma, cor ou fragilidade.
Cabeça. Cefaleia frequente ou grave, qualquer lesão na cabeça, tontura
(síncope) ou vertigem.
Olhos. Dificuldades visuais (redução da acuidade, visão turva, pontos
cegos), dor ocular, diplopia (visão dupla), vermelhidão ou edema,
lacrimejamento ou secreções e glaucoma ou catarata.
Promoção da Saúde. Uso de óculos ou lentes de contato, último exame
oftalmológico ou teste de glaucoma e formas de lidar com o déficit visual.
Ouvidos. Dores de ouvido, infecções, secreções e suas características,
zumbido ou vertigem.
Promoção da Saúde. Perda auditiva, uso de aparelho auditivo, efeito da
perda auditiva na sua vida cotidiana, exposição a ruídos ambientais e método
de limpeza dos ouvidos.
Nariz e Seios da Face. Secreções e suas características, resfriados
inusitadamente frequentes e fortes, dor sinusal, obstrução nasal, epistaxe,
alergias ou febre do feno, ou alteração olfativa.
Boca e Garganta. Dor na cavidade bucal, dor de garganta frequente,
sangramento gengival, dor de dente, lesão na boca ou língua, disfagia,
rouquidão ou alteração da voz, alteração do paladar. Histórico de
tonsilectomia.
Promoção da Saúde. Padrão de higiene bucal diária, uso de próteses
dentárias (dentaduras, pontes móveis) e última consulta odontológica.
Pescoço. Dor, limitação de movimentos, nódulos ou aumento de volume,
gânglios aumentados ou sensíveis, bócio.
Mama. Dor, nódulo, secreção mamilar, erupção cutânea ou doença
mamária.
Promoção da Saúde. Método e frequência de autoexame das mamas; última
mamografia.
Axila. Sensibilidade, nódulo ou edema, erupção cutânea.
Sistema Respiratório. Histórico de doenças pulmonares (asma, enfisema,
bronquite, pneumonia, tuberculose); dor torácica ao respirar; chiado ou
respiração ruidosa; falta de ar; nível de atividade que produz a falta de ar;
tosse; escarro (cor, quantidade); hemoptise; e exposição a toxinas ou
poluição.
Sistema Cardiovascular. Dor precordial ou restroesternal; palpitações;
cianose; dispneia ao fazer esforço (especificar grau de esforço); ortopneia;
dispneia paroxística noturna, noctúria; edema e história de sopro cardíaco,
hipertensão, doença coronariana ou anemia.
Sistema Vascular Periférico. Frieza, dormência e formigamento, edema das
pernas (hora do dia e atividade), alteração na coloração das mãos ou dos pés,
veias varicosas (varizes) ou complicações, claudicação intermitente,
tromboflebite ou úlceras.
Promoção da Saúde. Passar longos períodos sentado ou de pé, hábito de
cruzar as pernas na altura dos joelhos, uso de meias elásticas.
Sistema Gastrointestinal. Apetite; intolerância alimentar; disfagia; azia;
indigestão; dor (associada à ingestão de alimentos); outras dores abdominais;
pirose (sensação de queimação no esôfago e estômago com eructação azeda);
náuseas e vômitos (características); hematêmese; histórico de doença
abdominal (úlcera, fígado ou vesícula biliar, icterícia, apendicite, colite);
flatulência; frequência das evacuações (qualquer alteração recente);
características das fezes; constipação ou diarreia; fezes escuras; sangramento
retal; ou problemas retais (hemorroidas, fístula).
Promoção da Saúde. Último exame de colesterol, pesquisa de sangue oculto
nas fezes.
Sistema Urinário. Frequência ou urgência; noctúria (alteração recente),
disúria, poliúria ou oligúria; hesitação ou esforço para urinar; fluxo urinário
reduzido; cor da urina (turva ou com sangue); incontinência; histórico de
doença urinária (doença renal, cálculos renais, infecções do trato urinário,
doença prostática); ou dor na região lateral do abdome, inguinal, suprapúbica
ou lombar.
Promoção da Saúde. Utilização dos exercícios de Kegel após o parto:
medidas para evitar ou tratar infecções do trato urinário.
Sistema Genital Masculino. Dor peniana ou testicular, feridas ou lesões,
secreção peniana, nódulos ou hérnia.
Promoção da Saúde. Método e frequência de autoexame testicular.
Sistema Genital Feminino. Histórico menstrual (idade da menarca, último
período menstrual, ciclo e duração, amenorreia ou menorragia, dor pré-
menstrual ou dismenorreia, sangramento intermenstrual), prurido vaginal,
secreção e suas características, idade na menopausa, sinais ou sintomas da
menopausa, ou sangramento na pós-menopausa.
Promoção da Saúde. Última consulta ginecológica, último exame de
Papanicolau.
 Saúde Sexual. Atividade sexual atual, nível de satisfação sexual do(a)
paciente com a(o) parceira(o), dispareunia (para mulheres); alterações na
ereção ou ejaculação (para o sexo masculino); uso de contraceptivos e
satisfação com o método; qual​quer contato desconhecido ou suspeito com
parceira(o) que tenha doença se​xualmente transmissível (gonorreia, herpes,
clamídia, verrugas venéreas, HIV/AIDS ou sífilis).
Sistema Musculoequelético. Histórico de artrite ou gota. Dor articular,
rigidez, edema (localização, natureza migratória), deformidade, limitação de
movimentos ou ruídos com movimentos articulares. Dores musculares,
cãibras, fraqueza, problemas de marcha ou problemas com atividades
coordenadas. Outras dores (localização e irradiação para as extremidades),
rigidez, limitação de movimentos ou histórico de dor nas costas ou de hérnia
de disco.
Promoção da Saúde. Distância caminhada por dia; efeito da amplitude
limitada de movimento no desempenho de atividades diárias, como cuidados
com a aparência, alimentação, uso de sanitário ou vestuário; uso de
equipamentos auxiliares de mobilidade.
Sistema Neurológico. Histórico de episódios convulsivos, AVE, desmaios
ou perda de consciência. Função motora: qualquer fraqueza, tiques ou
tremores, paralisia ou problemas de coordenação. Função sensorial: qualquer
dormência e formigamento (parestesia). Função cognitiva: qualquer distúrbio
de memória (recente ou remota, desorientação). Estado mental: nervosismo,
alterações de humor, depressão ou histórico de disfunção de saúde mental ou
alucinações.
Sistema Hematológico. Sangramento da pele ou das mucosas, excesso de
hematomas, linfoadenomegalia, exposição a agentes tóxicos ou radiação, ou
transfusão de sangue ou reações.
Sistema Endócrino. Histórico ou sintomas de diabetes (poliúria, polidipsia,
polifagia). Histórico de doença da tireoide, intolerância ao calor e ao frio,
alterações na pigmentação ou textura da pele, diaforese. Relação entre o
apetite e o peso, distribuição anormal de pelos, nervosismo, tremores ou
necessidade de terapia hormonal.
Avaliação Funcional (Atividades da Vida Diária)
A avaliação funcional mensura a capacidade de uma pessoa de desempenhar
atividades de autocuidado com a saúde física; atividades da vida diária
(AVD), como banho, vestuário, uso de sanitário e alimentação; atividades
instrumentais da vida diária (AIVD), que são aquelas necessárias para uma
vida independente, como cuidar da casa, fazer compras e cozinhar; nutrição;
relações e recursos sociais; autoconceito e enfrentamento; e ambiente
doméstico. Essas perguntas fornecem dados sobre o estilo de vida e o tipo de
ambiente de vida aos quais o indivíduo está acostumado.
Autoestima/Autoconceito. Escolaridade (última série concluída, outras
formações relevantes); situação financeira (renda adequada ao estilo de vida
e/ou preocupações com a saúde); e sistema de valores e crenças (práticas
religiosas e percepção de pontos fortes pessoais).
Atividade/Exercício. Um perfil diário que reflita as atividades diárias
normais. Capacidade de realizar as AVD – de forma independente ou precisa
de assistência. Capacidade de tolerar atividade ou de usar próteses ou
equipamentos auxiliares de mobilidade. Atividades de lazer apreciadas e
padrão de exercício (tipo, quantidade por dia ou semana, sessão de
aquecimento, resposta do corpo ao exercício).
Sono/Repouso. Padrões de sono, quaisquer recursos utilizados para facilitar
o sono ou cochilos diurnos.
Nutrição/Eliminação. Todos os alimentos e bebidas ingeridos nas últimas
24 horas: “Esse é o seu cardápio normal?” Hábitos alimentares e apetite atual.
Pergunte: “Quem compra e prepara a comida? A renda financeira é suficiente
para comprar alimentos? Quem está com você na hora das refeições?”
Indique qualquer alergia ou intolerância alimentar; registre a ingestão diária
de cafeína (café, chá, bebidas à base de cafeína).
Relacionamentos/Recursos Interpessoais. Papéis sociais: “Qual o seu papel
na família? Como você diria que é a sua convivência com familiares, amigos
e colegas de trabalho?” Pergunte sobre os sistemas de apoio do paciente
compostos por familiares e outros entes queridos: “A quem você poderia
recorrer em caso de problema no trabalho, de saúde ou pessoal?” O tempo
que o paciente passa sozinho: “É prazeroso ou você se sente isolado?”
Enfrentamento e Gerenciamento do Estresse. Fatores estressantes atuais e
no último ano, alguma mudança no estilo de vida ou algum estresse atual, e
medidas tomadas para aliviar o estresse.
Hábitos Pessoais. Etilismo: “Qual a última vez em que você consumiu
bebidas alcoólicas? Que quantidade você bebeu nessa ocasião? Você já teve
problema de alcoolismo?” Tabagismo: “Você fuma? Com que idade você
começou? Quantos maços você fuma por dia? Há quantos anos você fuma?”
Drogas ilícitas: “Você já experimentou drogas como maconha, cocaína,
anfetaminas ou barbitúricos? Com que frequência você usa essas drogas? De
que maneira o uso dessas substâncias afeta os seus relacionamentos
profissionais ou sociais?”
Ambiente/Perigos. Moradia e vizinhança (mora sozinho, conhece os
vizinhos, segurança da área, aquecimento adequado e serviços de utilidade
pública, acesso a meios de transporte, envolvimento em serviços
comunitários) e saúde ambiental (riscos no local de trabalho, perigos em casa,
uso de cinto de segurança, exposições ambientais ou ocupacionais, viagens
ou residência em outros países).
Violência Doméstica. “Como estão as coisas em casa? Você se sente
segura?” Se a pessoa responder que se sente insegura, prossiga perguntando:
“Você já sofreu algum abuso emocional ou físico da parte de seu parceiro ou
de alguém importante para você? No último ano, você apanhou, levou tapas,
pontapés, empurrões, safanões ou foi fisicamente agredida por seu parceiro
ou ex-companheiro? Em caso afirmativo, por quem? Quantas vezes? O seu
parceiro a força a ter relações sexuais? Você tem medo do seu parceiro ou ex-
companheiro?”
Saúde Ocupacional. “Você poderia descrever o seu trabalho? Já sofreu
exposição a algum tipo de risco para a saúde no trabalho, como amianto,
inalantes, produtos químicos ou movimento repetitivo? Utiliza algum
equipamento de proteção? Há algum programa de trabalho para monitorar o
seu grau de exposição? Há algum problema de saúde no momento que você
considere ter relação com o trabalho? O que lhe agrada ou desagrada no seu
trabalho?”
Percepção da Saúde
“Como você define saúde? Como você vê a sua situação no momento? Quais
as suas preocupações? O que você acha que irá acontecer no futuro? Quais as
suas metas de saúde? O que você espera de nós, enfermeiros, médicos e
outros profissionais da área de saúde?”.