Autor: Professor Benedito Almeida

Data
Local do atendimento

Nome
Naturalidade & Procedência
Idade
Estado Civil
Profissão
Grau de instrução
Religião

GPAC
MAC (método anticoncepcional)
DUM (data da última menstruação) – espontânea ou induzida
Menopausa – natural ou cirúrgica? fez uso de TH?
Antecedente pessoal
Antecedente familiar – principalmente cardiometabólico e oncológico

QUEIXA PRINCIPAL

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

INTERROGATÓRIO GINECOLÓGICO ESSENCIAL - corrimento, dispareunia, sinusorragia, hábito intestinal,

hábito urinário (principalmente ITU), últimos exames de rotina e intercorrências prévias (CO, MMG,
laboratoriais, DO, colonoscopia), vacina HPV, higiene íntima, depilação.

CORRIMENTO E INFECÇÕES – Quantidade, duração, aspecto (fluido, grosso, grumoso), coloração

(esbranquiçado, amarelado, esverdeado, sanguinolento, purulento), odor (peixe), relação com ato sexual e
menstruação, sintomas associados (queimação, disúria terminal, prurido - vaginal, vulvar, anal, piora a noite),
evolução. Já teve antes? Cauterização prévia (verruga, colo),

DISMENORREIA – especificar: leve (não requer medicação), moderada (medicação via oral melhora), grave
(medicação oral não melhora e precisa de medicação endovenosa), incapacitante (sem melhora com
medicação endovenosa, atrapalha com atividades cotidianas), é progressiva?

DOR PÉLVICA – duração (dor pélvica crônica: > 6 meses), mnemônico SOCRATES (site, onset, character,
radiation, association, timing, exacerbating and relieving factors, severity), avaliar causa (isquêmica,
inflamatória, infecciosa, neoplásica, neuropática) e origem (ginecológica, gastrointestinal, urológica, vascular,
musculoesquelética, psicológica, neural)

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL – duração (SUA crônico: > 6 meses), exclusão de intercorrências
gravídicas, ciclos menstruais (intervalo, duração, fluxo – quantidade, regularidade), mnemônico PALM-COEIN
OLIGO/AMENORREIA – hiperandrogenismo (excesso de pelos, acne, alopecia androgênica), virilização
(engressamento de voz, aumento do clitoris), galactorreia, cefaleia, alteração visual, estrias, ganho ou perda de
peso, unhas quebradiças, fadiga

QUEIXA URINÁRIA – Sintomas de armazenamento: polaciúria, noctúria, enurese, incontinência urinária de

esforço (qual esforço - riso, tosse, espirro, andar, relação sexual, subir escada, levantar peso, esforço físico),
urgência, urgeincontinência, IU mista, IU contínua. Sintomas de esvaziamento: disúria, jato fraco, hesitação,
esforço para urinar. Sintomas pós-miccionais: sensação de esvaziamento incompleto, gotejamento pós-
miccional

PLANEJAMENTO FAMILIAR – Métodos anticoncepcionais prévios (indicação, início, duração e intercorrências),

métodos que a paciente conhece, desejo e futuro reprodutivo (a curto prazo, a longo prazo, sem previsão),
grau de esquecimento da via oral, avaliação de contraindicações (categorias 3 e 4), LARCs. Se desejo de
contracepção definitiva: métodos prévios e atual, padrão menstrual (atual e prévio), dados do parceiro (nome,
idade, profissão, morbidades), renda familiar, risco reprodutivo, antecedentes obstétricos (vide abaixo), idade
> 25 anos ou 2 filhos vivos, idealmente do mesmo parceiro e dos 2 sexo, último parto há pelo menos 6 meses
(laqueadura de intervalo)

CLIMATÉRIO – sintomas vasomotores (intensidade, duração, frequência), insônia, dores articulares e

musculares, fadiga, formigamento de extremidades, alterações de humor, sintomas depressivos, ansiedade,
irritabilidade, sintomas genitourinários (dor, queimação, prurido, ressecamento, dispareunia, disúria,
incontinência), disfunção sexual (desejo, excitação, orgasmo)

SAÚDE ÓSSEA – exposição solar, consumo diário de cálcio (leite, derivados etc), fatores de risco para perda de
massa óssea

ANTECEDENTES PESSOAIS & HISTÓRIA SOCIAL

Medicações em uso
Endocrinopatias: DM, dislipidemia, obesidade, tireoidopatias, hirsutismo, galactorreia
Doenças cardiovasculares: HAS, IAM
Doenças neurológicas: AVC, Enxaqueca
Doenças vasculares: TVP, TEP, tromboflebite
Doenças reumatológicas / ósseas: LES, osteoporose, fraturas prévias
Doenças gastrointestinais: gastrite, SII, intolerância à lactose, diverticulose, doença de Crohn
Doenças hepáticas e afins: hepatite, cirrose, doenças colestásicas
Doenças hematológicas: coagulopatias, anemias
Doenças ginecológicas: mioma, cistos, endometriose, câncer de mama, ovário, endométrio, colo, cauterizações
Doenças infecciosas: tuberculose, sífilis, DIP, HIV, HPV
Doenças urinárias: litíase renal, ITU, tumores, hidronefrose
Neoplasias: QTx? RTx?

Cirurgias gerais e ginecológicas (quando, indicação, intercorrência, pós-operatório)

Internações

Tabagismo (cigarros/dia, duração), etilismo, drogas ilícitas, alergias (medicamentosa e alimentar)

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
MENSTRUAIS: menarca, ciclos menstruais (intervalo, duração, fluxo – quantidade, regularidade), sintomas pré-
menstruais (dismenorreia, mastalgia, cefaleia, edema, irritabilidade, depressão, dificuldade de concentração,
alteração da libido, letargia, desejos), modificações do ciclo, menopausa

SEXUAIS: coitarca, número de parceiros (se dificuldade, nos últimos 6 meses), frequência atual (vezes por
semana / mês), coito (vaginal, anal, oral), fases da resposta sexual (desejo, excitação, orgasmo, satisfação),
dispareunia (entrada / percurso / profundidade / lateralidade / tipo de dor), sinusorragia, uso de condom,
relacionamento (duração da relação, fidelidade e confiança, brigas, discordâncias e conflitos)

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

GPAC
Em cada gestação especificar: há quanto tempo, idade gestacional do parto (termo, pré-termo), intercorrências
no pré-natal (ex. diabetes, pré-eclampsia), parto (fórceps, episiotomia, lacerações, hemorragia pós-parto) e
puerpério, indicação de cesariana, peso ao nascimento, saúde atual, duração do aleitamento
Se aborto: espontâneo ou provocado, há quanto tempo, IG, necessidade de AMIU/curetagem

ANTECEDENTES FAMILIARES

Pais vivos?
Doenças hereditárias
DM, HAS, AVC, IAM, osteoporose, fratura
Neoplasias – especificar idade do diagnóstico e conduta (QTx / RTx)
Doenças ginecológicas, especialmente mioma, câncer dde mama, ovário – especificar idade do diagnóstico e
conduta

REVISÃO DOS SISTEMAS: estado geral (ganho / perda de peso, inapetência, fadiga, febre, mal-estar,
palpitações), pele (acne, hirsutismo, seborreia, oleosidade), cabeça, pescoço, cardiorrespiratório,
gastrointestinal, musculoesquelético