Doenças do pâncreas

Avaliação do paciente com doença pancreática

Objetivos
Documentação de que sinais clínicos ou sintomas são de fato devido à doença pancreática.
Determinação da etiologia.
Gravidade.
Reconhecimento de complicações.
Inicio, localização, intensidade, tipo, irradiação, alivio ou agravo, duração, associados.
A maioria vai ter tratamento clínico.
Pancreatite aguda
Clínica: dor abdominal associada à elevação de amilase / lipase sérica.
Pode ser episódio único ou recorrente.
Morfologia:
Edema intersticial.
Necrose.
Hemorragia pancreática.
Necrose gordurosa intra e extra pancreática.
Lesões localizadas ou difusas.
Classificação
Causas pancreáticas e extrapancreáticas.
Pancreáticas incluem tumores e pancreatite crônica.
Mais comum álcool e biliar.
Pode ser edematosa e necrotizante.
Etiologia
Álcool: uso abusivo, 6-8 anos de consumo intenso.
Hipertriglicerimia.
Hipercalcemia / hiperPTH: aumento de cálcio sérico, ação tóxica do PTH.
Drogas: azatrioprina, estrógeno, tiazídicos, corticoides...
Colelitíase: 40-60% pancreatites agudas. Recorrência 36-63%. Passagem de calculo pela ampola de
Vater.
Menos comuns: ACO estrogênico, veneno de escorpião, maior idade, pós-operatório, pós-trauma
pancreático, manipulação cirúrgica das vias biliares, verminose (áscaris), hipotensão continuada,
que pode hipoerfundir o fungo.
Patogenia
Extravasamento das enzimas pancreáticas, as quais realizam audotigestão do pâncreas. Isso gera
necrose, edema, atinge estruturas vasculares, causando hemorragia junto com a necrose.
Se houver hemorragia e necrose, é uma pancreatite necro-hemorrágica.
Quadro clínico
Rara em crianças e adultos jovens.
Álcool  homens.
Biliar  mulheres.
DOR – 90%. Inicio súbito e refratária a analgésicos. Posição antálgica.
Localizada no abdome superior, irradiação dorsal 40-50 %., náuseas e vômitos.
Febre, taquipneia, sensibilidade epigástrica, contratura muscular.
Icterícia e choque infrequentes.
Equimose periumbilical (sinal de Cullen), ou flancos (Gray-Turner) – pancreatite hemorrágica.
Prece maometana: posição de alivio. Quando fica com o tronco inclinado para a frente e a cabeça
próxima ao colchão.
Laboratorial
Amilase: elevada nas primeiras 2 – 12h. falsos +/-.
Lipase: mais específica e sensível. Permanece mais tempo elevada.
Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda.
Hiperglicemia / hiperbilirrubinemia.
Hipocalcemia: deposição de cálcio no tecido peripancreático.
Imagem
RX: alça sentinela e calcificação pancreática.
US: aumento do volume edema. Identifica massas, pesidocistos, cálculos. Vê cabeça do pâncreas e
processo ulcinado, pois é ruim para ver órgãos retroperitoneais.
TC
RM
CPRE
Laparotomia
Tratamento
Inibição da secreção pancreática: sonda nasogástrica, jjejum, IBP. Diminuir a secreção pancreática.
O paciente vai ser nutrido, mas comer causa dor, então ele tem que ficar em jejum.
Inibição das enzimas pancreáticas.
Prevenção de complicações (antibióticos quando a necrose infecta, anticoagulantes).
Manutenção do volume intravascular (cristaloides).
Reposição hidroeletrolítica (hipoCa, hipoMg, distúrbios de Na e K).
Suporte respiratório (monitorar hioóxia).
Analgesia (meperidina).
Suporte nutricional (enteral – SNE – ou parenteral).
Cirurgicoi
Endocscópico (CPRE com papilotomia)
Cirúrgico:
Laparotomia para excluir ou tratar doenças abdominais.
Tratamento da litíase biliar.
Necroestectomia: presença de necro-hemorráfica: drenagem, irrigação, aspiração.
Prognóstico
A maioria se recupera com tratamento conservador em 1 semana.
Taxa de mpotralidade necro-hemorrágico 50%.
Edematosa: 3-10 %.
Critérios de Ranson
< 3 fatores: mortalidade 1%.
>3 fatores: mortalidade 33%.
Fatores: idade
Critérios de Balthazar:
Pancreatite crônica
Lesões inflamatórias crônicas irreversíveis, com fibrose, destruição de parênquima.
Classificação:
Calcificante (80%): distribuição irregular das lesões. Rolhas proteicas, cálculos, atrofia e estenose
ductal  alcoolica, hereditária, hiperCa.
Obstrutivas: atrofia e fibrose uniformes  tumor, traumatismo, anomalias, cistos.
Inflamatória: mais rara, costuma acometer idosos.
Etiologia
Álcool
Obstrução do duscto pancreático principal
Pancreatite tropical
Hereditária
Radioterapia
Traumatismos
Alterações congênitas
Idiopática.
Quadro clínico
Homens: inicio em 30 anos. 8 homens: 1 mulher.
Inicial com episódios de curta duralção (menos de 7 dias) da inflamação – dor intensa. As vezes com
necrose. O paciente pode não reclamar de dor intensa.
Dor continua, intensidade e frequência variáveis, abdome superior / dor/ombros, náuseas e vômitos.
Piora com alimentação.
Estagio avançado: estratorreia, DM, perda de peso, calcificações. Diminuição progressiva da dor
com aumento da doença.
Complicações: pseudocistos, obstruções biliares, trombose esplênica / porta.
Diagnostico
Anamnese + EF
DM e sintomas de má absorção.
Pouca relevância das enzimas pancreáticas. Podem ter lipase e amilase normais pela pouca
produção.
Exames de imagens similares aos da pancreatite aguda.
Tratamento
Clinico:
Eliminar fator etiológico
Enzimas pancreáticas
Suporte nutricional / tratamento do DM.
Cirúrgico:
Alivio da dor.
Tratamento das complicações.
Diagnostico diferencial de Ca de pâncreas.
Whipple (cabeça ou processo ulcinado) / puestow (sobrepor alça do intestino em todo o
pâncreas) / pancreatectomia distal.
Lesões císticas do pâncreas
Pseudocistos (parede inflamatória com tecido fibroso sem revestimento epitelial).
Elevada incidência nos portadores de pancreatite crônica.
Origem em qualquer afecção grave pancreática (inflamatória ou traumática).
Sintomas variam de local e tamanho, desde assintomáticos a quadros de dor e icterícia.
Pode ser palpável ao EF.
Diagnostico: reaparecimento de dor abdominal, hipermilasemia persistente, colestase, massa
palpável, compressão / obstruções, derrames cavitários.
Complicações: hemorragia digestiva, obstrução TGI, perfuração livre ou em víscera oca.
Tratamento:
Expectante: controle ultrassonográfico.
Derivações cistográficas ou cisto entéricas.
Cistos de retenção
Resultantes de um obstáculo ao escoamento do suco pancreático.
Geralmente pequenos (1-5 cm), geralmente múltiplos.
Tratamento com ressecções ou derivações, mais sintomáticos.
Cistos parasitários
Cistos hidáticos: raro.
Mais comum em fígado.
Tumores endócrinos
Origem nas células pancreáticas, mas não necessariamente presentes só no pâncreas.
Insulinoma: produtoe de insolin
Glucagoma: produtor de gliucagon
Gastroendoma: produtor de gastrina
ET...
Produção excessiva e superação desses hormônios.
Insulinoma:
Mais comum: 1 : 2,5 milhoes.
40-60 anos.
Tríade de Whipple: sintomas de hipoglicemia, glicose sérica < 50, melhora dos sintomas com
ingesta de glicose.
90% são benignos e únicos. Ectópicos em 1-3 %.
Tratamento cirúrgico: maioria pequeno e pancreático.
Gastrinoma
Síndrome de Zollinger-ellison.
Pode ser único ou múltiplo, e se tornar maligno.
Localização: metade no duodeno, ¼ pâncreas, 10% em linfonodos.
Geralmente aparece na 5ª década de vida.
Clinica: hipersecreção acida. Dor epigástrica, náuseas, vômitos, ulceras, perfurações diarreia.
0,1% dos pacientes com ulceras, 2% com ulceras recorrentes.
Diagnostico clinico com doses de gastrina elevadas.
Cintolografia com receptores de somatostatina.
Tratamento: desde o uso continuo de IBP em altas doses para casos não cirúrgicos até
vagotomias ou antrectomia para tumor sem localização certa e ressecção para lesões evidentes.
Recidiva de 50% mesmo para lesões aparentemente removidas.
Recorrência da ulcera.
Persistência dos sintomas mesmo com tratamento ideal.
Ulceras múltiplas.
Ulcera no bulbo duodenal.
Ulcera associada a outras condições, como diarreia, nefrolitiase, hipocalcemia.
Esofagite de refluxo intenso.
Diarreia secretória.
Ulcera perfurada ou ulcera hemorrágica.
Glucagonoma
Geralmente únicos e de cauda de pâncreas, malignos 70%.
Clinica: eritema migratório com erupções cutâneas, DM, aumento da concentração de glucagon
plasmática, anemia, perda de peso.
Tratamento: manejo das alterações metabólicas e ressecção cirúrgica.
Vipoma (peptídeo intestinal vasoativo)
90% pancreática, 80% únicos.
Clinica: diarreia aquosa volumosa, hipoK, hipovolemia, hipocloridria, IRA, perda de peso.
Diagnostico em dosagem sérica de VIP, US e TC.
DD: gastrinoma, síndrome carcinoide, DII.
Tratamento corretivo das anormalidades e ressecção cirúrgica (excisão ou citorredução).