CENTRO UNIVERSITÁRIO UNITOP

TERAPIA NUTRICIONAL NAS DOENÇAS DOS CURSO DE NUTRIÇÃO

ÓRGÃOS ANEXOS AO TRATO DIGESTIVO. DIETOTERAPIA II

PÂNCREAS Profa. MSC. Tainara Pereira de Araújo

 FISIOLÓGIA PANCREÁTICA
 Manutenção do metabolismo digestivo e energético.
FISIOLÓGIA PANCREÁTICA

Endócrinas secretam hormônios: insulina, glucagon e

somatostatina.

Exócrinas – acinares: produzem enzimas digestórias

(amilases, proteases, lipases e nucleases).
 FISIOLÓGIA PANCREÁTICA
 Regulação da secreção pancreática:

Redução do PH pela ação do suco gástrico → liberação

de secretina pelo duodeno e jejuno → estímulo para
liberação do suco pancreático rico em água e eletrólitos
(bicarbonato).

Secreção de bicarbonato: Aminoácidos, ácidos graxos e suco gástrico → estimulam

aumento do pH no duodeno a liberação de colecistoquinina pelo duodeno e jejuno →
para ativação de enzimas. cck estimula a liberação do suco pancreático rico em
enzimas.
DOENÇAS PANCREÁTICAS
As doenças pancreáticas exigem várias formas de suporte nutricional.

No entanto, as manifestações da doença podem complicar a distribuição, utilização

e os efeitos benéficos dos nutrientes.

Além disso, as práticas de repouso do "intestino", e recomendações para passagem

de sonda enteral e complicações metabólicas (hiperglicemia) podem configura-se
como obstáculos para a implementação de melhores práticas de nutrição.
PANCREATITE AGUDA
PANCREATITE AGUDA
Inflamação
Aguda Principal causa: Leve ou Grave
Litíase Biliar
Edema

LEVE GRAVE
80% casos 20% casos GRAVE
Manejo mais simples Equipe Multi > Mortalidade
Melhora em até 7 UTI = Longa estadia
dias hospitalar
PANCREATITE AGUDA
A PA é a doença mais comum do trato gastrintestinal que requer hospitalização.

O diagnóstico de pancreatite aguda é feito quando dois dos três seguintes critérios
são encontrados:
Lipase sérica ou amilase elevada mais que 3 vezes o normal de referência.
Dor abdominal.
Achados típicos de PA no exame de imagem.

Em geral, é mais frequentemente causada por abuso de álcool ou doença do trato
biliar.
PANCREATITE AGUDA
A PA caracteriza-se como um processo inflamatório que se origina pela ativação
intra-acinar de enzimas pancreáticas proteolíticas que causam autodigestão da
glândula pancreática.

A resposta inflamatória subsequente induz à fase sistêmica (SRIS), que se

desenvolve dentro de 1 a 3 dias após o processo da doença.

A gravidade da SRIS influencia de maneira significativa o resultado da pancreatite

aguda.
PANCREATITE AGUDA
Fatores que afetam a resposta aos manejos nutricionais e medicamentosos:

Presença e extensão de necrose;

Infecção na glândula;
Desenvolvimento de falência de órgãos transitória ou contínua;
Via de suporte nutricional.

A PAG envolve a presença de falência de órgãos persistente ou progressiva

e/ou complicações pancreáticas.
PANCREATITE AGUDA
Etiologia da Pancreatite Aguda
Incidência, % Etiologia*
90 Abuso de álcool (homens)
Doença do trato biliar (cálculos do dueto biliar comum) (mulheres,
idosos, obesos)
Idiopática
10 Pâncreas divisum, trauma, hiperparatireoidismo, hipercalcemia,
hiperlipidemia, póscolangiopancreaticografia endoscópica retrógrada
(CPRE), medicamentos, discinesia biliar.
PANCREATITE AGUDA
O tempo médio de internação para pacientes com níveis mais graves são de um
mês e não são capazes de avançar para a dieta por via oral em uma semana.

O tratamento precoce de PA pode atenuar o desenvolvimento de complicações.

PANCREATITE AGUDA - FASES
• É local, geralmente desencadeada por um evento
Primeira desconhecido, que dura de 24 a 48 horas.
fase ou fase
"inicial"

• Inicia-se entre 1 a 5 dias e envolve um processo

inflamatório mediado por citocinas liberadas em
Fase resposta ao ataque agudo.
sistêmica

• PAG - que envolve complicações locais e/ou

sistêmicas de altas morbidade e mortalidade.
Fase III
NUTRIÇÃO NA PANCREATITE AGUDA
Repouso do intestino X nutrição parenteral

A nutrição enteral sobre a nutrição parenteral tem sido preferencial.

Os pacientes com PA estão em risco porque frequentemente têm períodos de ingestão
inadequada ou porque, em razão da resposta inflamatória induzida pela doença,
aumentam as exigências de nutrientes que não são atendidas.
NUTRIÇÃO NA PANCREATITE AGUDA
Observar as complicações da doença ou intervenções cirúrgicas, pois a capacidade
de alimentação por via oral pode ser comprometida.

A avaliação nutricional estabelecerá a presença de desnutrição, deficiências

nutricionais individuais e as exigências nutricionais quando a terapia nutricional é
indicada.

Estado nutricional do paciente X a gravidade da pancreatite determina a

finalidade da terapia nutricional

Durante o ataque agudo, as citocinas pró-inflamatórias ativam proteólise, o que

aumenta a necessidade proteica para reparo tecidual.
NUTRIÇÃO NA PANCREATITE AGUDA

Neste cenário, o objetivo da terapia nutricional é prevenir ou tratar a má nutrição.

A recomendação para manter o paciente sem ingestão oral por até 5 a 7 dias deve
ser avaliada, e na PAG logo que pct estiver estabilidade hemodinâmica.

A abordagem tradicional de realimentação na pancreatite aguda é começar de

maneira progressiva, quando a dor abdominal tiver diminuído, as enzimas pancreáticas
estiverem diminuindo e vómitos e a sensibilidade abdominal tiverem abrandado
(geralmente 2 a 3 dias).
NUTRIÇÃO NA PANCREATITE AGUDA

Líquidos Leve Dieta

claros sólida

Se a dieta sólida é tolerada, o paciente recebe alta.

NUTRIÇÃO NA PANCREATITE AGUDA
A realimentação precoce com dieta calórica total encurta o tempo de permanência
hospitalar (de 7 para 5 dias) para pacientes com pancreatite leve.

Recomenda-se iniciar a TN quando os sons intestinais estiverem presentes.

Considerar tolerância quando a capacidade de ingerir for > 50% das refeições sem
dor intensa, náuseas ou recidiva de pancreatite aguda.

X
NUTRIÇÃO NA PANCREATITE AGUDA
Considerar que dependendo do grau de PA pode-se iniciar com uma dieta pastosa ou
totalmente sólida, ignorando a etapa de líquido claro.

Em resumo, os pacientes podem reiniciar a alimentação oral após seu próprio pedido e
restrições ao tipo de alimento ou dieta podem não ser necessárias.
PANCREATITE AGUDA – NUTRIÇÃO ENTERAL
Gravidade da doença: o paciente é propenso a ter ingestão nutricional oral limitada
ou ausente em um momento em que a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS)
acelera a perda de massa corporal magra.

A nutrição enteral é importante para minimizar ou atenuar a resposta inflamatória,

manter a integridade gastrintestinal e reduzir a duração da doença.

Atentar-se para a disfunção da barreira intestinal presente em pacientes com

pancreatite aguda.
PANCREATITE AGUDA – NUTRIÇÃO ENTERAL

O repouso intestinal está associado à atrofia da mucosa intestinal e ao aumento das

complicações infecciosas em decorrência da translocação bacteriana.

A nutrição enteral estimula ou normaliza a motilidade gastrintestinal, impede a

permeabilidade intestinal e ajuda a manter a flora intestinal normal.
PANCREATITE AGUDA – NUTRIÇÃO ENTERAL
Nutrição Parenteral X Enteral

A nutrição parenteral ainda é bastante utilizada na pancreatite aguda.

A NP é mais capaz de atingir as metas calóricas, mas as doses mais elevadas de

carboidratos administrados estão associadas a uma maior frequência de hiperglicemia.

O repouso do intestino configura-se nestes casos como prejudicial para os desfechos da

pancreatite aguda.

A nutrição enteral precoce deve ser iniciada dentro de 24 horas da internação.

NUTRIÇÃO ENTERAL: NASOGÁSTRICA X NASOJEJUNAL

O acesso nasojejunal é a via tradicional usada para

pacientes com PAG. Complicações
mais frequentes:
vômitos e
diarreia.
Menor efeito sobre a secreção de enzimas pancreáticas
e, portanto, maior probabilidade de uma administração
bem sucedida, sem exacerbação do ataque de PA.

Estes pcts são propensos a íleo gástrico por causa da

proximidade do estômago com o pâncreas inflamado.
Posição da ponta o mais próximo possível do ligamento de Treitz.
NUTRIÇÃO ENTERAL

Fórmulas poliméricas ou elementares, são bem toleradas em pacientes com PAG.

 Intolerância à nutrição enteral ocorre quando há aumento da dor abdominal, ascite ou

saída de sonda.
NUTRIÇÃO ENTERAL

Cuidado ao escolher a fórmula enteral.

Formulações com menor conteúdo lipídico ou sob a forma de TCM podem estimular
menos a secreção de enzimas pancreáticas.

Fórmulas com proteínas parcialmente hidrolisadas (dieta oligomérica) são melhor

toleradas do que aquelas com proteínas intactas ou aas livres.

As formulações desprovidas de lipídios tendem a ter osmolaridade maior, o que

aumenta a estimulação do pâncreas e pode prejudicar a tolerância.
NUTRIÇÃO ENTERAL

Suplementação: AVALIAR

Uso de glutamina (0,3 a 0,7g/kg/dia), com o intuito de evitar a atrofia da mucosa

gastrintestinal e protegerá a integridade da função da barreira intestinal na NP.

Uso de imunonutrientes (ômega-3 e arginina) não tem evidência para

recomendação na NP.

Ômega-3 na fórmula enteral pode ser recomendada e alto teor de TCM.

MANEJO DA TERAPIA NUTRICIONAL

Na PAG há elevada frequência de hiperglicemia.

Aumento dos níveis de calcitonina, redução de magnésio e, possivelmente, saponificação

com ácidos graxos livres não absorvidos no trato gastrintestinal, em virtude de redução
da função da paratireoide.

Além disso, a dor associada à doença precisa ser distinguida da dor temporariamente
relacionada com o início ou alteração da velocidade da alimentação por sonda entre
náuseas induzidas por medicamentos e náuseas causadas por alimentação via sonda.
 DIRETRIZES INTERNACIONAIS PARA NUTRIÇÃO NA PANCREATITE
A necessidade de terapia nutricional (TN) por via oral, enteral ou parenteral deve ser baseada na gravidade da doença e no estado nutricional do
paciente.
Indicação para Pacientes com pancreatite estão sob risco nutricional e devem ser examinados.
terapia nutricional
A TN geralmente não é indicada para doença leve a moderada, a menos que haja complicações
A TN deve ser usada em qualquer paciente cuja nutrição inadequada é esperada por mais de 5-7 dias
A TN é necessária para doença leve a moderada se tiverem ficado mais de 5-7 dias em NPO
A TN é útil em pacientes que apresentam complicações da cirurgia
Nutrição enteral A NE geralmente é preferida em detrimento da nutrição parenteral. A NE deve ser iniciada primeiro, caso viável.
(NE) A NE pode ser usada na presença de complicações pancreáticas como fístulas, ascites e pseudocistos
A NE contínua é preferida em detrimento de administração em bolus ou cíclica
Sondas nasogástricas podem ser usadas para administração de NE. A administração pós-pilórica não é
necessariamente exigida
Para a NE, considere uma fórmula com óleo de triglicerídeos de cadeia média, (TCM) à base de pequenos
peptídeos, para melhorar a tolerância
Nutrição Use NP caso a TN seja indicada e a NE seja contraindicada ou não tolerada
parenteral (NP) Emulsões de gordura intravenosas em geral são mais seguras e bem toleradas, desde que os triglicerídeos
de momento basal este1am abaixo de 400 mg/dl (4.4 mmol/L) e não haja história anterior de hiperlipidemia
A glicose é a fonte preferida de carboidratos. O controle da glicose próximo do normal é preferido
Considere o uso de glutamina (0,3 g/kg)
Não há complicações específicas de NP exclusivas da pancreatite. Evite excesso de alimentos
Tanto nutrição Atender às exigências de macronutrientes com TN
enteral como - Calorias: 25-30 por kg por dia
parenteral - Proteína: 1,2-1,5 g por kg por dia

WAITZBERG, 2017.
 RECOMENDAÇÕES DO CONCENSO ESPEN
Energia 25 a 35 kcal/kg/dia
Carboidratos 3 a 6 g/kg/dia
Proteína 1,2 a 1,5 g/kg/dia
Lipídios até 2 g/kg/dia

PANCREATITE AGUDA GRAVE

Energia 25 a 30 kcal/kg/dia
Proteínas 1,2 a 2,0 g/kg/dia
OLIVEIRA; SILVA, 2018

ATENÇÃO: a dieta deve ser hipolipídica, pois os lipídios são os principais estimulantes da
secreção pancreática.
PANCREATITE CRÔNICA
PANCREATITE CRÔNICA

Substituição do parênquima pancreático por fibrose e anormalidades morfológicas no ducto

pancreático.

Sintomas: Dor abdominal recorrente, síndrome de má absorção e DM secundário.

Alta incidência de desnutrição proteico-energética.

Necessidade de intervenções nutricionais específicas.

Reposição enzimática pancreática: Tratamento da má-absorção

Manejo complexo do diabetes mellitus
Tratamento com nutrientes antioxidantes.
PANCREATITE CRÔNICA

Alto consumo energético basal

Alta incidência de hipermetabolismo

Alta incidência de desnutrição

Deficiência de oligoelementos

Alta incidência de neoplasias

PANCREATITE CRÔNICA

OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL:

Controlar a má absorção, melhorar o estado nutricional e evitar a evolução da
desnutrição energético-proteíco.

 Baixa absorção de vitaminas lipossolúveis: A deficiência de vit.A, E, beta-caroteno e

selênio podem piorar a inflamação e evoluir para fibrose.
 Esteatorreia: Restrição lipídica (20g/dia) para melhorar os sintomas, o que pode
reduzir a palatabilidade e a ingestão alimentar.
 Para melhor digestão e absorção de lipídios, pode-se utilizar enzimas pancreáticas e
dietas com 30-40g/dia de gordura com TCM.
PANCREATITE CRÔNICA

RECOMENDAÇÕES
Energia 35 kcal/kg/dia
Proteínas 1,0 – 1,5 g/kg/dia
Carboidratos 45 – 65% (mais cho)
Lipídeos 0,7 – 1,0 g/kg/dia
TCM – se esteatorreia persistente
*Preferir gorduras vegetais
Vitaminas A, D, E e K
INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA
INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA (IP)

A incapacidade do pâncreas de secretar enzimas digestivas, em quantidades

suficientes para digerir os alimentos.

A IP exócrina ocorre quando o pâncreas entra em colapso, e para de produzir enzimas,

ocasionando a má digestão e consequentemente a não absorção dos nutrientes.

Enzimas insuficientes X problemas digestivos.

INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA

Causas frequentes:

Pancreatite aguda ou crônica

Fibrose cística
Síndrome de Shwachman-Diamond
DM do tipo 1 ou diabetes autoimune
câncer de pâncreas

Apresenta-se como o resultado da lesão pancreática progressiva.

INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA

Sintomas: Anemia por deficiência de nutrientes

Perda de apetite; vitais:
Perda de peso;
Diarreia;
Presença de gordura nas fezes;
Fezes com mau cheiro;
Dores na região abdominal;
Gases;
Distensão abdominal;
Pele pálida, hematomas ou erupção
cutânea.
INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA

Tratamento:
Medicamentos e as enzimas pancreáticas  digestão adequada.

A dose baseia-se no peso do paciente e ajustada de acordo com a gravidade da

doença, o controle da esteatorreia e a manutenção de um bom estado nutricional.

Deve-se ingerir as enzimas antes de cada refeição.

Avaliar a necessidade de reposição de vitaminas e dieta pobre em gorduras,

hiperproteica e hipercalórica, com o intuito de manter ou recuperar o peso.
INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA

O objetivo da TN é o manter um estado nutricional adequado e reverter a desnutrição.

É comum a presença de hiperfagia em pacientes com desnutrição, e podem contribuir

para perda de MM.

Hiperfagia  alimentos ricos em gordura  diarreia  perda de minerais e

vitaminas.

Considerar dieta com CHO com baixo IG  controle glicêmico  para evitar ou
retardar a progressão da hiperglicemia.
INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA – ESTRATÉGIAS NUTRICIONAIS

Manter uma dieta balanceada, com distribuição adequada de macronutrientes.

Menores volumes de refeições, e > fracionamento ao longo do dia para atenuar o

desconforto digestivo.

Ter atenção em relação a quantidade e o tipo de gordura que é fornecida.

Gorduras de origem vegetal e TCM são as mais toleradas.

Vamos aplicar o que aprendemos?!