Estágio Supervisionado em Nutrição Clínica

Doenças Inflamatórias
Intestinais - DII

Clara Luisa, Danniel de Azevedo, Evelyn Grosman, Ian

Ashilei, Iris Santana e Fernanda Ferrini
Doenças Inflamatória Intestinal
O termo doença inflamatória intestinal refere-se a condições crônicas
que causam inflamação do revestimento e da parede do intestino, sendo
representado principalmente pela doença de Crohn e pela retocolite
ulcerativa. Estas são doenças muito semelhantes entre si, por gerarem
grande inflamação, e por isso são, muitas vezes, de difícil diferenciação.
As alterações na mucosa e na parede intestinal podem causar sintomas
como dor abdominal, cólica, diarreia e sangramento, além de outras
manifestações mais graves, como aderência de alças, fissuras e outras
manifestações extraintestinais.
Doença de Crohn
A DC é uma inflamação crônica que
acomete todo o tubo digestivo desde a
boca até o reto, principalmente íleo
terminal, válvula ileocecal e o ceco. A
inflamação pode se estender para as
camadas profundas do intestino e também
pode “pular” regiões do intestino, de modo
que pode haver partes doentes separadas
por partes normais.
 Doença de Crohn

Apresenta-se sob três formas

principais: inflamatória,
fistulosa e fibroestenosante.

A doença é caracterizada pela inflamação das paredes do tubo digestivo

causando pequenas úlceras, que podem evoluir para úlceras profundas
transversais e longitudinais com edema mucoso criando, no intestino, lesões
tipicamente granulomatosas, semelhante à de pedra de calçamento.
RCU - Retocolite Ulcerativa

A RCU é restrita à mucosa e submucosa, com

inflamações que envolvem a mucosa do cólon
e reto, levando ao desenvolvimento de úlceras.
A doença tem início no reto podendo se
estender a todo o cólon de maneira contínua.
 RCU - Retocolite Ulcerativa

O comprometimento é contínuo e pode causar desde erosões na mucosa, nas

formas leves da doença, até úlceras e comprometimento da camada muscular
nas formas mais graves, com presença de pólipos e pseudopólipos
inflamatórios em todas as formas da doença.
Manifestações extra intestinais
As manifestações clínicas extraintestinais podem ser
classificadas em dois grandes grupos:

Manifestações que representam condições reativas e que podem

se associar à atividade inflamatória intestinal, como artrite
periférica, eritema nodoso e estomatite aftosa, ou aquelas que
evoluem idependente da atividade da DII, como pioderma
gangrenoso, uveíte, espondiloartopatias, e colangite esclerosante
primária.
Manifestações extra intestinais

Silva, 2015
Manifestações extra intestinais

Silva, 2015
Exames diagnósticos

Colonoscopia: é um exame endoscópico que permite a visualização

do interior de todo o cólon.

Preparo para a colonoscopia: o cólon precisa estar completamente

isento de fezes e resíduos alimentares. Partículas de fezes ou de
alimentos interferem na visualização adequada e na segurança do
exame.
Guideline
Diretriz ESPEN sobre nutrição clínica na doença
inflamatória intestinal
Prevenção da DII

Uma dieta rica em frutas e vegetais, rica em ácidos graxos n-3 e

pobre em ácidos graxos n-6 está associada a um risco reduzido de
desenvolver DII e, portanto, é recomendada.

Fibras, frutas e vegetais: A ingestão de fibras no quintil mais alto

(mediana 24 g/d) foi associada a uma redução significativa no risco de
DC. O consumo de vegetais e frutas foram associados negativamente
ao risco de RCU.

Gordura dietética: Uma maior ingestão de PUFA n-3 de cadeia longa

foram associados a uma tendência a um menor risco de RCU.
Prevenção da DII

Alimentos ultraprocessados e emulsificantes dietéticos, como a

carboximetilcelulose, podem estar associados a um risco aumentado
de DII e, portanto, geralmente, tais exclusões podem ser recomendadas.

A carboximetilcelulose demonstrou efeito pró-inflamatório em

estudos pré-clínicos com indivíduos saudáveis. Embora os dados
pareçam preliminares, a recomendação de se evitar pode ser
justificada.
Prevenção da DII

A amamentação deve ser recomendada porque é o alimento ideal para

os bebês e reduz o risco de DII

A amamentação materna está associada ao desenvolvimento de uma

microbiota protetora levando à diminuição dos riscos de
desenvolvimento das DII.
Desnutrição
DesnutriçãonaxDII
DII
Pacientes com DII estão em risco e, portanto, devem ser examinados
para desnutrição no momento de diagnóstico e, posteriormente,
regularmente.

A desnutrição deve ser tratada adequadamente porque piora o

prognóstico, as taxas de complicações, a mortalidade e a qualidade de
vida

O risco de desnutrição pode ser avaliado com ferramentas de

triagem validadas
Recomendações Nutricionais
Desnutrição x DII
Oferta calórica: 30 a 35 kcal/kg/dia.

Se houver suspeita clínica de necessidades energéticas diferentes

em estados patológicos específicos as necessidades energéticas
devem ser determinadas utilizando calorimetria indireta e um FA

Oferta proteica doença ativa: 1,2 a 1,5 g/kg/dia

Oferta proteica doença em remissão: 1,0 g/kg/dia
Recomendações Nutricionais
Desnutrição x DII
São mais vulneráveis a deficiência de micronutrientes devido à perda
intestinal por diarreia, má absorção, insuficiência intestinal e
ingestão alimentar inadequada e, por isso, devem ser verificados
quanto a deficiência de micronutrientes, pelo menos uma vez ao ano.

Devem ser examinados regularmente quanto a deficiência de

micronutrientes, inclusive na fase de remissão, e os déficits
específicos devem ser corrigidos de forma adequada.
Suplementação Micronutrientes
na DII

Ferro deve ser recomendado em todos os pacientes quando houver

anemia ferropriva, objetivando corrigir a anemia e normalizar o
estoque de ferro;

O ferro oral deve ser considerado o tratamento de primeira linha, em

pacientes com deficiência ou anemia leve, cuja a doença seja
clinicamente inativa e que não sejam intolerantes ao ferro oral

O ferro intravenoso deve ser considerado naqueles cuja a doença está

ativa, possuem intolerância ao ferro oral, cuja hemoglobina esteja abaixo
de 100 g/dL ou necessitem de agentes estimuladores de eritropoiese.
Suplementação Micronutrientes

Hipovitaminose D: com a doença ativa sob tratamento com

corticosteroide ou com suspeita de hipovitaminose D, devem ser
monitorados quando ao nivel sérico de vitamina D.

Se necessário, suplementação de cálcio/vitamina D deve ser prescrita.

A osteoporose é uma das complicações extraintestinais mais comuns

em pacientes com DII, sendo assim, recomenda-se avaliação da
deficiência de vitamina D.
Terapia Nutricional - D. Ativa

Não existe uma "dieta para DII" que possa ser geralmente
recomendada para promover a remissão em pacientes com DII com
doença ativa.

Entranto, não exclui a necessidade dos pacientes com DII receberem

uma abordagem individual com base na situação. Além disso, dietas
especificas podem ser recomendadas para subgrupos de DII.

A dieta de exclusão da Doença de Crohn com ou sem NE,

pode ser recomendada na DC leve a moderada.
Terapia Nutricional - Nutrição Enteral

Se a alimentação oral não for possível ou suficiente, a NE pode ser

considerada como terapia de suporte.

A NE padrão (dieta oligomérica com teor morado de gordura) deve ser

empregada para terapia nutricional primária e de suporte na DII ativa.

Formulações com substratos específicos (por exemplo, glutamina, ácido

graxo n-3) não devem ser recomendados no uso da NE em pacientes
com DII.
Terapia Nutricional - Suplementação

Suplementos nutricionais orais é a primeira recomendação como

terapia de suporte além da alimentação normal.

O uso do suplemento nutricional oral, como ingestão suplementar de até

600 kcal pode ser alcançada sem comprometer a ingestão alimentar
normal em adultos.
Terapia Nutricional - Probióticos

Doença de Crohn: não devem ser recomendados para o tratamento

da DC, nem para o tratamento da doença ativa, nem para a prevenção
de recidivas na fase de remissão ou recorrência pós-operatória da
doença

RCU: probióticos selecionados ou preparações contendo probióticos

podem ser usados como alterativa à terapia padrão com ácido 5-
aminossalicílico se o mesmo não for tolerado para o tratamento da
doença ativa leve ou moderada.
Terapia Nutricional - Prebióticos

Doença de Crohn: não deve ser recomendada para o tratamento da

DC, nem para doença ativa, nem para manutenção da remissão.

RCU: não pode ser recomendada rotineiramente para o tratamento da

colite ulcerativa, nem para doença ativa, nem para manutenção da
remissão.
Recomendação Nutricional - D. Remissão

Vitamina B12
Com ressecção de mais de 20 cm do íleo distal, em combinação ou não
com a válcula ileocecal ou quando for documentada a deficiência de
vitamina B12, a suplementação deve ser feita. ( Doença de Cronh)

Com mais de 20 cm de íleo ressecados devem receber 1000 mcg de

vitamina B12 profilaticamente e todos os meses para toda vida, podendo
ser via oral ou injeção intramuscular.

A suplementação com ácidos graxos n-3 não deve ser aconselhada para
apoiar a manutenção da remissão em pacientes com DII.
Recomendação Nutricional - D. Remissão

Em uso de sulfassalazina e metotrexato: devem ser suplementados

profilaticamente com ácido fólico/vitamina B9.

Esses medicamentos diminuem a absorção e inibem a enzima envolvida

no metabolismo do ácido fólico.

A administração de 5mg uma vez por semana, 24 a 72h após o uso do

metotrexato, ou 1 mg por dia durante 5 dias por semana é recomendado.
Cirurgias intestinais
Colostomia: é um procedimento cirúrgico - abertura no abdome para
a drenagem fecal (fezes) provenientes do intestino grosso (cólon).
Feito geralmente após a ressecção intestinal. Pode ser temporária ou
permanente.
COLOSTOMIA
BOLSA

Fezes – pastosas ou normais

ABERTURA DA
OSTOMIA
Cirurgias intestinais
Ileostomia: abertura de segmento ileal na parede abdominal visando
ao desvio do conteúdo fecal para o meio externo.

Fezes líquidas – as fezes não passam pelo intestino grosso, onde ocorre
absorção da água.
Cirurgias intestinais
Reconstrução de trânsito intestetinal: Esse tipo de cirurgia é a
realizada para a retirada da “bolsinha” – reverter uma colostomia ou
ileostomia.

Na maioria dos casos, o estoma não é mantido definitivo e pode-se

realizar a reconstrução do trânsito intestinal, e retornar com a
eliminação das fezes via anal.
Cirurgias intestinais
Avaliar o estado nutricional antes da cirurgia planeja.

Evitar jejum pré-operatório prolongado.

Caso não atinja as recomendações, suplementar no período pós-

operatório.

Água e eletrólitos devem ser administrados com cautela para evitar

instabilidade hemodinâmica
Cirurgias intestinais
Pré-operatório: o ideal é que esse cuidado seja iniciado assim que o
paciente recebe a indicação de uma cirurgia.

Quando o paciente encontra-se desnutrido ou em risco nutricional

recomenda-se que seja instituída terapia nutricional (suplementação)
por 7 a 14 dias.

Dieta sem resíduo resíduos e jejum operatório de 12h.

Cirurgias intestinais
Pós-operatório: o ideal é que esse cuidado seja iniciado assim que o
paciente recebe a indicação de uma cirurgia.

1 ° dia de alimentação = líquida de prova.

2° dia= líquida restrita.
3° dia = líquida completa.
4° dia = semilíquida (hipercalórica e hiperprotéica)
5° dia= pastosa – liberação gradativa até a dieta de consistência
branda.
 CASO CLÍNICO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO
Pela Nutrição Clínica
Paciente EFK, sexo feminino, 44 anos, interna no dia 08/08 para
cirurgia de reconstrução do transito intestinal após colectomia total
com realização de ileostomia em 2017.
PO de protectomia com construção de bolsa ileal e ileostomia em
alça (10/08).

História de patologias pregressas (HPP)

- Tonsilectomia aos 7 anos
- Amputação de hálux direito e dedo mínimo da mão direita (RCU ->
vasculite -> necrose)
Nega DM e HAS.
Nega alergias e/ou intolerâncias alimentares. Porém, relata prurido após ingestão de
alta quantidade de amendoim (sic).
Relata ansiedade com a internação para a cirurgia.
Nega prejuízo na capacidade de mastigação.
Nega disfagia e/ou odinofagia.
Nega sintomas GI.
Nega perda ponderal e hiporexia recente.
Relata prática de musculação de intensidade moderada durante a semana (2
horas/dia) e leve nos finais de semana.
Nega mudanças nos hábitos e estilo de vida habituais.
Relata que quando aumenta a ingestão de água o débito da ileostomia aumenta,
nega outras alterações.
Exame físico nutricional
Paciente cooperativa à visita, acianótica, anictérica, com a face normocorada. Não
apresenta queda de cabelo. Musculatura temporal depletada e bola gordurosa de
bichat preservada. Mucosa conjuntiva normocorada, hidratada. Dentição
completa, sem prótese, nega dificuldades de mastigação. Mucosa oral hidratada,
normocorada, sem presença de lesões, língua e lábios preservados, presença de
salivação. Musculaturas braquial preservada, supra e infraclaviculares depletadas.
Ausência de edemas bilaterais em MMSS. Unhas sem lesões, quebradiças e
perfusão periférica adequada, musculatura adutora do polegar e interóssea
depletadas. Musculatura do quadríceps bilateral preservada, sem presença de
edema bilateral MMII. Pés sem lesões, pé direito com aspecto ressecado.
Pela Nutrição Clínica
Função intestinal: ileostomia funcionante, relata troca de 7 - 8 vezes ao dia.
Paciente relata consistência pastosa das fezes pré cirurgia e mais líquidas
pós cirurgia similar ao tipo 6 na Escala de Bristol.

Diurese: Presente, espontânea, sem alterações, coloração número 4, segundo

a escala de Armstrong.
Triagem nutricional

Triagem Nutricional: Com risco

nutricional (4 pontos no NRS,2022)

Nível de Assistência Nutricional:

Terciário
Exames
Exames
Exameslaboratoriais
Laboratoriais
Laboratoriais
Cálcio (8,8 mg/dL) VCM (89,80 fL)
Fósforo (2,2 mg/dL) HCM (28,50 g)
Magnésio (2,0 mg/dL) CHCM (31,80 g/dL)
PCR (129,0 mg/L) RDW-CV (14,60 %)
Sódio (138 mEq/L) WBC (12.940 /mm3)
Potássio (3,8 mEq/L) Basófilos (10 /mm3)
Cloro (104 mEq/L) Eosinófilos (1.030 /mm3)
U (34 mg/dL) Segmentados (8.870/mm3)
CR (0,9 mg/dL) Linfócitos (1.920 /mm3)
RBC (4,10 Milhões/mm3) Monócitos (1.020 /mm3)
HGB (11,70 g/dL) PQ (388 mil/mm3).
HCT (36,80 %)
Exames
Exameslaboratoriais
Exames laboratoriais
Laboratoriais
Cálcio (8,8 mg/dL) VCM (89,80 fL)
Fósforo (2,2 mg/dL) HCM (28,50 g)
Magnésio (2,0 mg/dL) CHCM (31,80 g/dL)
PCR (129,0 mg/L) RDW-CV (14,60 %)
Sódio (138 mEq/L) WBC (12.940 /mm3)
Potássio (3,8 mEq/L) Basófilos (10 /mm3)
Cloro (104 mEq/L) Eosinófilos (1.030 /mm3)
U (34 mg/dL) Segmentados (8.870/mm3)
CR (0,9 mg/dL) Linfócitos (1.920 /mm3)
RBC (4,10 Milhões/mm3) Monócitos (1.020 /mm3)
HGB (11,70 g/dL) PQ (388 mil/mm3).
HCT (36,80 %)
Em uso de:

Enoxaparina (40mg)
Tramadol (50mg/ml amp. 2 ml)
Omeprazol (20mg comprimido)
Dipirona (500mg comprimido)
Metoclopramida (5mg/ml amp. 2 ml)
Bromoprida (4mg/ml frasco 20 ml)
 Interação fármaco-nutriente
Enoxaparina
Não foram encontrados dados na literatura.
(antitrombolítico)

Não administrar junto com as refeições. O uso

concomitante de tramadol e toranja pode resultar
Tramadol
em aumento das concentrações plasmáticas do
(analgesico do tipo opioide)
fármaco e aumento do risco de depressão
respiratória

Cranberry, reduz o efeito do omeprazol. A ingestão

Omeprazol
com alimento diminui sua absorção.
(redutor da acidez gástrica)
 Interação fármaco-nutriente

Dipirona
Não foram encontrados dados na literatura.
(analgésico e antipirético)

Metoclopramida Aumenta a motilidade intestinal, reduzindo a

(antiemético e procinético) absorção de alimentos.

Bromoprida
Potencializa os efeitos sedativos do álcool.
(antiemético e procinético)
Avaliação antropométrica

Estatura: 1,75 m
Peso usual: 60 - 61 kg [há 2 semanas]
Peso atual aferido: 61,9 kg [08/08]
IMC: 20,21 kg/m² (08/08) - Eutrofia
PP corrigida (D): 33,3 cm (depleção moderada) [08/08]
PB (D): 27,5 cm [08/081]
DCT (D): 16 mm (>5 = p15)
AMB: 40,22 cm² (>p25 e <p50) [08/08]
Impressão Diagnóstica Nutricional

Paciente apresentando depleção dos compartimentos proteico somático e

adiposo segundo exame físico e avaliação antropométrica realizado.
Diagnosticada com doença inflamatória intestinal. Realizada a cirurgia de
reconstrução do trânsito intestinal (10/08).
No momento relatando aceitação plena da dieta hospitalar ofertada e dos
SNOs para PO.
Metas nutricionais (Cirurgia)

Calorias: 30 - 35 kcal/kg de peso/dia.

Proteína: 1,2 - 1,5 g/kg de peso/dia.
Conduta nutricional

Dieta por via oral, de consistência branda. Sendo ofertado 40,28

Kcal/kg peso atual/dia (hipercalórica) e 1,7g/kg peso atual/dia de
PT (hiperproteica). Com SNO 2x/dia para pós operatório (Impact)
e preparação com maior oferta de fibras solúveis. Fracionada
em 6 refeições ao dia.
P6 - Suco de
maracujá ou
Osmolaridade sérica: 288,7 (mOsm/L).
caju + fibra
solúvel
 Conduta nutricional

- Mantenho SNOs 2x ao dia;

- Na alta, será realizado encaminhamento para ambulatório de
Nutrição e orientações quanto a dieta e cuidados com a ileostomia;
- Monitorar débito da ileostomia;
- Oriento quanto a ingestão hídrica.
Orientação de alta
Orientação de alta
Encaminhamento ambulatorial
Artigos científicos
Artigos científicos
Artigos científicos
Referências Bibliográficas
ALVES, P. Formulário Terapêutico Distrital BROMOPRIDA GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO
DE SAÚDE SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA.
Disponível em: https://www.saude.df.gov.br/documents/37101/530567/bromoprida.pdf/0daec72a-0018-0960-
148d-9665b54abed5?t=1648992100843. Acesso em: 26 agosto 2023.
BISCHOFF, Stephan C e colab. ESPEN guideline on Clinical Nutrition in inflammatory bowel disease. Clinical Nutrition,
v. 42, n. 3, p. 352–379, 1 Mar 2023.
MARANHÃO, Débora Davalos de Albuquerque; VIEIRA, Andrea; CAMPOS, Tércio de. Características e diagnóstico
diferencial das doenças inflamatórias intestinais. J. bras. med, 2015.
SILVA, Isabel Cristina Lopes da. Qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes acometidos por doença
inflamatória intestinal tratados com terapia biológica. 2015.
MANUAIS ISGH PRESCRIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO SEGURA DE MEDICAMENTOS. Disponível em:
https://isgh.org.br/intranet/images/Servicos/Manuais/2017/ISGH_PLANO_MEDICAMENTOSO_250417_.pdf.Acesso
em: 26 agosto 2023.
Referências Bibliográficas
MUNIZ T.R, Ferko G.P. INTERAÇÕES FÁRMACO ALIMENTO. Disponível em: https://antigo.ufrr.br/procisa/downloads/category/83-producao-
tecnica?download=1068:guia-de-interacoes-farmaco-alimento-nutiente. Acesso em: 26 agosto 2023.
‌RADZISZEWSKA, Marcelina et al. Nutrition and supplementation in ulcerative colitis. Nutrients, v. 14, n. 12, p. 2469,
2022.
SAHU, Pabitra et al. Diet and nutrition in the management of inflammatory bowel disease. Indian Journal of
Gastroenterology, v. 40, n. 3, p. 253-264, 2021.
SANTOS, Lívia Alves Amaral et al. Terapia nutricional nas doenças inflamatórias intestinais: artigo de revisão. Nutrire
Rev. Soc. Bras. Aliment. Nutr, p. 383-396, 2015.
PAULA, T.P e col. MANUAL DE ABORDAGEM NUTRICIONAL DO SERVIÇO DE NUTRIÇÃO DO HUCFF: GUIA DE
AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO. Rio de Janeiro, 2021.